大病歷住院病歷

1、住院病 歷姓名：籍貫：性別：民族：年齡：入院日期：婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者：?jiǎn)挝换蜃≈罚嚎煽砍潭龋褐?訴 ： 指促使患者就診 的主要癥狀 （或體征）及其持 續(xù)時(shí)間 ?，F(xiàn) 病史：既 往史：否認(rèn) 高血 壓 、冠心病史，否認(rèn) 肝炎、 結(jié) 核病史及其密切接 觸 史， 無(wú)手 術(shù) 史、 外 傷 史及血制品輸 注史， 無(wú) 過(guò) 敏史，預(yù) 防接 種 按 計(jì)劃進(jìn) 行。系統(tǒng)回顧：呼吸系 統(tǒng) ：無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咳血、胸痛、呼吸困難 ，無(wú) 發(fā)熱 、 盜 汗史。循 環(huán) 系 統(tǒng) ：無(wú)心慌、氣 短、紫 紺 ，無(wú)心前區(qū) 疼痛，無(wú)下肢水腫 及高血 壓 史。消化系 統(tǒng) ：無(wú)食欲不振、反酸、噯氣 、 吞 咽困 難 、 嘔 吐

2、、腹痛、腹 脹 、腹 瀉 及黑便史。泌尿生殖系統(tǒng) ：無(wú)尿急、尿頻 、尿痛（老年男性:排尿困難 ，尿流不 盡 等前列腺增生癥狀 ） 、血尿、夜尿增多以及顏 面浮腫 史。止口 囚囚艮血液系 統(tǒng) ：無(wú) 蒼 白、乏力、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻衄、 出血史。內(nèi) 分泌及代謝 ：無(wú) 發(fā) 育畸形，性功能改變 ，第二性征變 化及性格的改變 ， 有無(wú) 閉經(jīng) 、 泌乳、 肥胖等改變 ； 有無(wú) 營(yíng)養(yǎng) 障礙、多 飲 、多食、視 野障礙等史；有無(wú)皮膚 色素沉著、毛發(fā) 分布異 常等。肌肉及 關(guān)節(jié) ：無(wú) 紅 、 腫 、 熱 、痛和活動(dòng) 障礙史。神 經(jīng) 系 統(tǒng) ：無(wú) 頭 痛、 頭暈 、眩 暈 、失眠、抽搐 、精神障礙、肢體 痙攣

3、及 癱瘓 史。個(gè) 人史：無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲病疫水接觸 史，無(wú)地方病或 傳 染病流行區(qū) 居住史， 無(wú)毒物、 粉 塵 及放射性物質(zhì) 接 觸 史，生活 較規(guī) 律，缺乏體力活動(dòng) 等不健康生活習(xí)慣 。無(wú)冶游史，無(wú)性病史。月 經(jīng) 及婚育史：月經(jīng) 初潮 歲 ， 經(jīng) 期 天，周期天，末次月經(jīng) 日期， 經(jīng) 量中等，無(wú)痛經(jīng) ，月 經(jīng)規(guī) 律。適 齡結(jié) 婚， G2P2 ，育有 1 子 1女，家庭和睦，配偶體檢 ，子女體健。家族史：無(wú)其他家族性遺傳 病、 傳 染病史，無(wú)冠心病早發(fā) 家族史，無(wú)糖尿病、高血壓 家族史。體格 檢查體 溫 脈搏 次 /分呼吸 次 /分血 壓mmHg身高、體重、BMI 、腰 圍 、臀 圍 、

4、腰臀比（內(nèi) 分泌科要求）一般情 況 ： 發(fā) 育正常，營(yíng)養(yǎng) 良好，體形正常，無(wú)急、慢性病容，自主體位，表情自然，神志清 楚，步入病房，查 體合作。皮 膚 、粘膜：色澤 正常， 濕 度正常，彈 性良好，未見 水 腫 、出血點(diǎn)、 皮疹、 蜘蛛痣、 皮下 結(jié)節(jié) 或 腫塊 、 粘膜 潰瘍 及 疤 痕。淋巴 結(jié) ： 耳前、枕后、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩及腹股溝等 淺 表淋巴 結(jié) 未及。頭 部： 頭顱 大小及形態(tài) 正常，無(wú)異 常包 塊 或凹陷，無(wú)壓 痛。頭發(fā) 色黑，分布均勻 。眼：眉毛分布均勻 ，無(wú)稀疏脫 落，眼 瞼 無(wú)水 腫 ，無(wú)倒睫。眼球無(wú) 異 常凸出及凹陷。眼球 運(yùn)動(dòng) 正常， 無(wú)震 顫 。 結(jié) 膜無(wú)充

5、血、無(wú) 蒼 白， 鞏 膜無(wú) 黃 染， 角膜透明無(wú)白斑。雙側(cè) 瞳孔等大等圓 ，直 徑 2mm ，直接、間 接 對(duì) 光反射存在。調(diào)節(jié) 反射， 輻輳 反射存在。耳：耳廓外形正常，外耳道通暢 ，無(wú) 異 常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力粗測(cè) 正常。鼻：鼻外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng) ，鼻中隔居中，鼻腔通暢 ，無(wú)出血，無(wú)異 常分泌物，各 鼻 竇區(qū) 無(wú) 壓 痛?？谇唬嚎诖綗o(wú)紫紺 ，粘膜粉紅 無(wú) 潰瘍 ，無(wú)缺 齒齲齒義齒，牙齦 無(wú)出血無(wú)溢膿 ，舌苔薄白，伸舌居中無(wú)震顫 ，咽無(wú)充血，懸 雍垂居中，扁桃體未見腫 大。頸 部： 雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)包 塊 ， 頸軟 無(wú)抵抗，未見頸動(dòng) 脈 異 常搏動(dòng) 或 頸靜 脈怒 張 。 氣 管居中，甲

6、狀 腺無(wú) 腫 大，未及結(jié)節(jié) ，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形、局部隆起、凹陷、 壓痛。胸壁無(wú) 水腫、皮下氣腫、腫塊，無(wú)胸壁靜脈怒張。肺臟：視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙正常。觸診：胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音，肺下界在鎖骨中線第6肋間、雙側(cè)腋中線 第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間，肺下界移動(dòng)度7厘米。聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì) 稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)及隆起，未 見明顯心尖搏動(dòng)。觸診：心尖搏 動(dòng)位于第五肋 間左鎖中線內(nèi)0.5cm 處，范圍1.5cm ,無(wú)彌散。無(wú)抬舉樣心尖搏動(dòng)。各瓣膜區(qū)

7、未及震顫， 無(wú)心包摩擦感。叩診：心臟左右濁音界如下右肋間左2n2.52.5m3.53IV6V8左 鎖 骨中 線 距正中 線 7.5 厘米。聽 診 ：心率 次 /分，律 齊 ，心音有力，A2=P2 , 未 聞 及 額 外心音及心 臟雜 音，未 聞 及心包摩擦音。周 圍 血管： 雙側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng) 脈搏 動(dòng)對(duì)稱 正常，脈搏次 /分。無(wú)交替脈，無(wú)水沖脈，無(wú)脈搏短絀 ，無(wú)奇脈。毛細(xì) 血管搏 動(dòng) 征 陰 性。未 聞 及大血管槍擊 音。腹部：視診 ： 腹部平坦，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁 靜 脈曲 張 ， 無(wú) 疤 痕，無(wú)胃 腸 型及蠕 動(dòng) 波，無(wú)疝。觸診 ：腹 軟 無(wú) 緊張 ，無(wú) 異 常包 塊 ，無(wú) 壓 痛、反

8、跳痛。劍 下肋下未 觸 及肝。 脾未及。 膽囊未及，Morphys 征 陰 性。 腎 未及。叩 診 ：全腹叩鼓音，無(wú)肝、脾、腎區(qū) 叩 擊 痛，移 動(dòng) 性 濁 音 陰性。聽 診 ： 腸鳴 音正常，5次 /分，無(wú)氣過(guò) 水 聲 。未 聞 腹部血管雜音。肛 門 、外生殖器：（未 查 ）脊柱四肢：脊柱外形正常無(wú)側(cè) 凸， 各向活 動(dòng) 度正常， 無(wú) 壓 痛，無(wú)直接、間 接叩 擊 痛。四肢外形正常，各向活動(dòng) 度正常，肌力正常 對(duì)稱 ，肌 張 力正常，雙側(cè) 無(wú)下肢 靜 脈曲 張 及水 腫 ，浮髕試驗(yàn)陰性，無(wú)杵狀 指 /趾。神 經(jīng) 系 統(tǒng) ：腹壁 淺 反射存在，雙側(cè) 肱二 頭 肌、肱三頭 肌及 橈骨膜反射存在。雙側(cè) 膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski 征及 Kernig 征 陰 性， 雙側(cè) Babinski 征、 Hoffmann 征、 Gorden 征及 Oppenheim 征 陰 性。專 科 檢查輔 助 檢查病 歷 摘要患者姓名，性別 ，年 齡 、 。因 “【主 訴 】 ”于【入院 時(shí)間 】入院。 【 現(xiàn) 病史】 ， 查 體體 溫 ，呼吸 次 /分，脈搏次 /分，血 壓 mmHg ， 皮 膚 黏膜正常，全身 淺 表及局部淋巴結(jié) 未及 腫大，肺呼吸音清 ，未