風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑

1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10 ： I05） 行二尖瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 35.23001/35.24001） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學(xué)（ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1 .病史：風(fēng)濕熱病史。2 .有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫，典型心臟雜音。3 .輔助檢查：心電圖、胸部X 線檢查，超聲心動圖，冠狀動脈造影（年齡大于60 歲） 。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨

2、床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學(xué)（ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1 .有癥狀的二尖瓣中度及以上狹窄患者。2 .心功能 II 級（ NYHA ）及以上，中重度二尖瓣關(guān)閉不全患者。3 .合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者。4 .目前無明顯風(fēng)濕活動的二尖瓣病變患者。5 .無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。6 .患者選擇置換二尖瓣人工機械瓣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日w 18天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10 ： I05風(fēng)濕性二尖瓣病變疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑

3、流程實施時，可以進入路徑。3 .單純二尖瓣病變選擇換人工機械瓣的患者。4 .除外其他原因?qū)е碌亩獍瓴∽儭? .有明確手術(shù)指征，需要進行手術(shù)治療。6 六）術(shù)前準(zhǔn)備7 天。1.必須完成的檢查項目：（ 1）血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、風(fēng)濕活動篩查、血型術(shù)前配血；（ 2）胸片、心電圖、超聲心動圖。（ .根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（ 1）血氣分析和肺功能（高齡或既往有肺部病史者）、冠狀動脈造影（年齡A 60歲）；（ 2）有其他專業(yè)疾病者及時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥。抗菌藥物使用：按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情

4、決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院7 天以內(nèi)。1 .麻醉方式：全麻體外循環(huán)。2 .手術(shù)植入物：人工機械瓣。3 .術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥、切皮前使用抗生素。4 .輸血：視術(shù)中病情需要決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 11天。1.必須復(fù)查的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測；（ 2）心電圖、胸部X 線片、超聲心動圖。（ .術(shù)后用藥：（ 1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間；（ 2）抗凝：根據(jù)所測INR 值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝；（ 3）根據(jù)病情需要進行強心、利尿治療。

5、（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2 .傷口愈合好：引流管拔除、傷口無感染。3 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4 .抗凝基本穩(wěn)定。5 .X 線、超聲心動圖證實人工機械瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1 .圍手術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功 能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶 血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染等造成住院日延長和費 用增加。2 .合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要 治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3 .人工機械瓣的選擇：由于患者的要求選擇了不同的機 械瓣（國產(chǎn)和進口）會導(dǎo)致住院費

6、用存在差異。4 .其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào) 整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費 用增加。63000-70000 元（人工瓣膜除外）二、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10: I05 ）行二尖瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3 : 35.23001/35.24001 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 W18天時間住院第1-2天住院第2-3天 （完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第2-4天 （術(shù)前日）口詢問病史及體格檢查r口上級醫(yī)師查房口 上級醫(yī)師查

7、房，術(shù)前評估和決定 :上級醫(yī)師查房繼續(xù)元成術(shù)前化驗檢查手木方柔口初步的診斷和治療方案口完成必要的相關(guān)科室會診口 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄主TO口 住院醫(yī)師完成住院志、口調(diào)整心臟及重要臟器功能等首次病程、上級醫(yī)師查向患若和/或家屬交彳寸圍手術(shù)期裝 診 療房等病歷注意事項并簽署手術(shù)知情同意口 開檢查、化驗單書、自費用品協(xié)議書、輸血同意丁書、委托書（患者本人不能簽字時）作口 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書口 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：同前長期醫(yī)囑：同前口心外科護理常規(guī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：口二級護理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥口根據(jù)會診科室要求開檢查 術(shù)前

8、醫(yī)囑：和化驗單口 準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)卜行二口對癥處理尖瓣機械瓣置換術(shù)重 右后感染可使用抗生系口術(shù)前調(diào)整心功能（視情況 術(shù)前禁食水占營養(yǎng)心肌、強心、利尿、口術(shù)前用抗菌藥物皮試補鉀等） 術(shù)區(qū)備皮醫(yī)臨時醫(yī)囑：口 術(shù)前灌腸血尿便常規(guī)檢查、凝血功 配血囑能、血型，術(shù)前感染疾病口 術(shù)中特殊用藥篩查、肝腎功能、電解質(zhì)口 其他特殊醫(yī)囑口 X線心臟像、心電圖、超聲心動圖口 其他特殊醫(yī)囑（視患者情況而定）主要 護理 丁偉口 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè) 備口觀察患者病情變化 口防止皮膚壓瘡護理口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口 提醒患者術(shù)前禁食水口入院護理評估口心理和生活護理口術(shù)前心理護理F口防止皮膚壓瘡護理病情口無 口有，原

9、因：口無口有，原因：口無 口有，原因：變異1 .1.1.記錄2.2.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第2-5天 （H日）住院第3-6天 （術(shù)后第1日）住院第4-7天 （術(shù)后第2日）主 要 診 療 工 作 R口 向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注息事項口 術(shù)者完成手術(shù)記錄口 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房口 麻醉醫(yī)師查房口 觀察生命體征及后無木后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄口根據(jù)病情變化及時完成病 程記錄口 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、后尢并發(fā)癥 等并作出相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房口 住院醫(yī)師完成病程記錄口根據(jù)引流量拔除引流 管，傷口換藥口觀察生命體征情況、有 無并

10、發(fā)癥等并作出相應(yīng) 處理抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好，無明顯 紅腫時可以停止抗菌藥 物治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口按心外科術(shù)后護理常規(guī)口重癥監(jiān)護口持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度 監(jiān)測口呼吸機輔助呼吸+吸痰護理口各種管道護理口禁食口血管活性藥物口營養(yǎng)心肌藥物 補液口化痰、制酸、胃粘膜保護劑、止痛、 強心、利尿、補鉀（視患者情況而 定）臨時醫(yī)囑：口遷床 血氣分析 魚精蛋白、止血藥物口利尿、補鉀治療口明日查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)口預(yù)防用抗生素口床邊胸片口 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 特級或一級護理，余同前口 拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療，強心、利尿約臨時醫(yī)囑：口 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） 換藥

11、口 止痛等對癥處理口 抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）口 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）口換藥，拔引流管口 止痛等對癥處理口 抗凝監(jiān)測主要 護理 工作口觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生口術(shù)后心理與生活護理口防止皮膚壓瘡處理口 觀察患者病情并做好引流 量等相關(guān)記錄口 術(shù)后心理與生活護理口防止皮膚壓瘡處理口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護理口防止皮膚壓瘡處理病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第5-8天 （術(shù)后第3日）住院第6-17天（術(shù)后第4日至出院前）住院第9-1

12、8天（術(shù)后第7-13日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房口 上級醫(yī)師查房，評估患者口 住院醫(yī)師完成病程記錄口 住院醫(yī)師完成病程記錄是否達到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確主口 傷口換藥（必要時）口 傷口換藥或拆線（必要時）是否出院要口 常規(guī)抗凝治療口調(diào)整各重要臟器功能口 完成出院志、病案首頁、診口指導(dǎo)抗凝治療出院診斷證明書等所有療 工 作口 預(yù)防感染病歷口 向患者交代出院后的后 續(xù)治療及相關(guān)注意事項， 如抗凝治療、心功能調(diào)整 等長期醫(yī)囑：同前長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：口根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物口 出院帶藥口 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、等長期醫(yī)囑口 抗凝治療電解質(zhì)（必要時）口停吸氧口 定期復(fù)查重點醫(yī)囑口 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）口 換藥（必要時）口 止痛等對癥處理口 抗凝監(jiān)測口停血管活性藥物口停補液臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）口 輸血及