Pegaptanib治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床研究(1)

1、Pegaptanib治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床研究(1)        【摘要】 年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration, AMD）是發(fā)達(dá)國(guó)家老年人的主要致盲眼病，脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization, CNV）的形成是濕性AMD患者喪失視力的主要原因。CNV的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，已證實(shí)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)是誘發(fā)CNV的關(guān)鍵因素之一。Pegaptani

2、b作為眼科領(lǐng)域應(yīng)用的第一種VEGF抑制劑，通過(guò)抑制CNV形成和血管滲漏，對(duì)濕性AMD已初步顯示出較傳統(tǒng)療法更優(yōu)越的治療效果。隨著對(duì)CNV發(fā)生機(jī)制的深入研究，針對(duì)病因進(jìn)行治療，將有可能更加有效的防治濕性AMD等CNV相關(guān)疾病。 【關(guān)鍵詞】 年齡相關(guān)性黃斑變性 VEGF抑制劑 Pegaptanib Macugen EYE001 NX1838    0引言    年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration, AMD）是發(fā)達(dá)國(guó)家老年人最主要致盲眼病之一，臨床分為干性和濕性兩型，其中

3、濕性AMD是指多種因素誘導(dǎo)了黃斑部視網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization, CNV）的生成，繼而引起出血、滲出等病理改變。雖然濕性AMD僅占AMD發(fā)生率的10%，但90%嚴(yán)重視力喪失的AMD患者與此型有關(guān)，且病程進(jìn)展迅速1,2。因此，如何有效抑制CNV，進(jìn)而防治濕性AMD已成為研究熱點(diǎn)。目前臨床上普遍應(yīng)用的激光光凝術(shù)、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ê凸鈩?dòng)力療法等治療手段均以破壞已形成的CNV為目的，效果有限。只有針對(duì)CNV病因的有效治療才有望最終征服AMD及其他CNV相關(guān)疾病。    血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endo

4、thelial growth factor, VEGF)是最重要的促血管生成因子之一，在CNV的發(fā)生中也發(fā)揮著重要的作用3，因此針對(duì)VEGF而抑制CNV也早已成為AMD等CNV相關(guān)疾病的防治策略。Pegaptanib是一種人工合成的抗VEGF的RNA適配子，也是首個(gè)治療濕性AMD的血管抑制劑，于2004-12通過(guò)美國(guó)食品與藥物管理局(food and drug administration, FDA)認(rèn)證，批準(zhǔn)的使用劑量為0.3mg，采用玻璃體內(nèi)注射的給藥方式，間隔6wk可進(jìn)行重復(fù)治療4，臨床應(yīng)用以來(lái)已取得初步成效。本文綜述Pegaptanib的研發(fā)過(guò)程和臨床試驗(yàn)的主要結(jié)果。 

5、60;  1 Pegaptanib的結(jié)構(gòu)與藥理特性    在研發(fā)過(guò)程中Pegaptanib曾先后被稱(chēng)為NX1838和EYE001，其商品名為Macugen，是一種含28個(gè)核苷酸的RNA寡核苷酸適配子，它的三維空間結(jié)構(gòu)使其易于與特異性靶分子相結(jié)合5。經(jīng)過(guò)修飾，Pegaptanib的核糖框架可對(duì)抗內(nèi)源性核酸內(nèi)切酶和外切酶的降解。兩個(gè)20ku的聚乙二醇基團(tuán)與賴氨酸殘基上的2個(gè)氨基共價(jià)結(jié)合，能夠穩(wěn)定其空間構(gòu)象，增強(qiáng)代謝動(dòng)力學(xué)特征，延長(zhǎng)藥物在玻璃體內(nèi)的半衰期6。Pegaptanib分子量為50ku，滲透壓280360mOsm/kg，pH值67。

6、分子式為：C294H342F13N 107Na28O188P28C2H4On。其結(jié)構(gòu)式如圖1。    圖1 Pegaptanib的分子結(jié)構(gòu)式    Pegaptanib是一種選擇性的VEGF拮抗劑，對(duì)VEGF165具有特異性和高親和力。在對(duì)體外培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，NX1838可以阻止VEGF165與受體（VEGF-R1, VEGF-R2, Npn-1）結(jié)合，阻斷VEGF165介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、鈣動(dòng)員，從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增生、血管滲漏和新生血管的形成7。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，EYE001可特異性抑制鼠VEGF164，阻礙

7、病理性新生血管的形成8。    藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，玻璃體內(nèi)注射Pegaptanib后，藥物可緩慢進(jìn)入全身血液循環(huán)。向兔雙眼玻璃體內(nèi)注射0.5mg放射標(biāo)記的NX1838后24h，玻璃體內(nèi)初始含量約350ng/L，28d時(shí)降至1.7ng/L；血漿終末半衰期為84h。猴單次靜脈內(nèi)注射1mg/Kg的NX1838，最大血漿藥物濃度為25.5mg/L，清除率6.2mL/h，藥物半衰期為9.3h；皮下注射后藥物半衰期為12h9。另一項(xiàng)研究同樣顯示玻璃體內(nèi)注射0.5mg的NX1838，28d后在玻璃體內(nèi)仍可檢測(cè)到藥物活性10。玻璃體內(nèi)注射0.5，1和2mg的Pegap

8、tanib，血漿半衰期分別為98.7，94.1和89.9h。臨床前實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，Pegaptanib由核酸內(nèi)切酶和核酸外切酶代謝，原藥及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)尿液排泄4,11,12。    2臨床試驗(yàn)    2.1 I期臨床試驗(yàn) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，Pegaptanib對(duì)實(shí)驗(yàn)性視網(wǎng)膜新生血管和角膜新生血管等均有抑制作用，為Pegaptanib進(jìn)入臨床試驗(yàn)治療CNV相關(guān)疾病奠定了基礎(chǔ)13,14。I期臨床試驗(yàn)對(duì)藥物在人體內(nèi)的安全性和藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行了評(píng)估與測(cè)定。一項(xiàng)IA期臨床試驗(yàn)共納入15例因濕性AMD所致中心凹下CNV的患

9、者，給予玻璃體內(nèi)注射3mg的EYE001(FDA推薦劑量的10倍)。患者對(duì)EYE001的耐受性良好，觀察過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的副作用，80%的患者注射后3mo視力穩(wěn)定或改善，26.7%視力提高3行以上13。另一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)納入37例CNV患者，給予玻璃體內(nèi)注射3mg的Pegaptanib，間隔6wk，共治療5次，觀察30wk，評(píng)估Pegaptanib的安全性與藥代動(dòng)力學(xué)特征。觀察過(guò)程中未檢測(cè)到抗Pegaptanib的IgG抗體，未發(fā)現(xiàn)血壓升高、蛋白尿等與藥物相關(guān)的全身副作用，多數(shù)患者(84%)發(fā)生的眼部輕中度副作用主要與玻璃體內(nèi)注射的操作有關(guān)?；颊叩钠骄獫{藥物峰濃度約75g/L，血藥濃度

10、-時(shí)間曲線下面積(AUC)平均為25mg/(h·L)，血漿半衰期為10×4d15。    2.2 II期臨床試驗(yàn) I期臨床試驗(yàn)表明，人體對(duì)單次玻璃體內(nèi)注射Pegaptanib的耐受性良好。多中心、開(kāi)放的II期臨床試驗(yàn)則對(duì)多次玻璃體內(nèi)注射Pegaptanib的短期安全性進(jìn)行了評(píng)估16。21例因濕性AMD所致中心凹下CNV的患者參與了該項(xiàng)試驗(yàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)為受試眼視力低于0.2，對(duì)側(cè)眼視力高于0.05，中心凹下活動(dòng)性CNV小于12PD。將受試者分為兩組，第1組是對(duì)CNV分型無(wú)限制的患者(n =10)，給予玻璃體內(nèi)注射3mg的Pegaptani

11、b；第2組是典型性為主型CNV患者（n =11），在Visudyne光動(dòng)力療法（PDT）治療5d后，進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射Pegaptanib的聯(lián)合治療。研究者可根據(jù)病情再次進(jìn)行PDT治療。受試者每28d玻璃體內(nèi)注射1次Pegaptanib，共治療3次。觀察中若有3例以上的患者發(fā)生與藥物相關(guān)的副作用，則統(tǒng)一將藥物減量至2mg；若仍有類(lèi)似情況，則減至1mg。    患者對(duì)多次玻璃體內(nèi)注射Pegaptanib的短期安全性良好，觀察過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的嚴(yán)重副作用，無(wú)1例受試者因藥物毒性而采用藥物減量方案。眼底照相和熒光素血管造影均未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管具

12、有毒副作用。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，第1組有87.5%的患者視力穩(wěn)定或改善，25.0%視力提高大于3行字母；第2組患者中90%視力穩(wěn)定或改善，60%視力提高大于3行，有40%的患者接受了第2次PDT治療。由于此項(xiàng)試驗(yàn)缺乏對(duì)照，樣本量過(guò)小，觀察時(shí)間短，因此還不能做出藥物有效的結(jié)論，但對(duì)比其他治療方法，如單獨(dú)使用PDT治療等的臨床試驗(yàn)結(jié)果（50.5%的患者視力穩(wěn)定或改善，治療后3mo視力提高3行以上者占2.2%，93%的患者需要再次PDT治療17），Pegaptanib的療效可能更加顯著。此外，Pegaptanib聯(lián)合PDT治療也許還可以增加藥效，延長(zhǎng)重復(fù)治療的間隔時(shí)間以及減少治療次數(shù)，但尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

13、     2.3 III期臨床試驗(yàn) I期和II期臨床試驗(yàn)初步證實(shí)人體對(duì)Pegaptanib的安全性良好，對(duì)疾病的初步療效較滿意。III期臨床試驗(yàn)主要評(píng)估Pegaptanib治療濕性AMD的長(zhǎng)期療效和安全性，為Pegaptanib通過(guò)FDA的批準(zhǔn)提供了充分依據(jù)。    2.3.1 Pegaptanib對(duì)濕性AMD的治療 VISION(VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization)為兩項(xiàng)并行實(shí)施的、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、多中心、劑量選擇的、有對(duì)照的II/III臨床試

14、驗(yàn)，評(píng)估Pegaptanib對(duì)CNV的療效和短期安全性18-20。主要納入標(biāo)準(zhǔn)為1 208例因濕性AMD所致的各型CNV（眼底損害范圍12PD）患者，年齡>50歲，受試眼最佳矯正視力0.060.5，對(duì)側(cè)眼視力0.025。所有患者隨機(jī)分配接受假注射（n =304），或Pegaptanib治療（n =804）。試驗(yàn)共分2個(gè)階段：第1階段共54wk，將患者隨機(jī)分為Pegaptanib治療組和對(duì)照組，治療組再隨機(jī)分為0.3，1.0和3.0mg等3個(gè)劑量組，接受每6wk 1次、共8次的玻璃體內(nèi)注射治療；對(duì)照組則予假注射。以第54wk時(shí)視力下降15個(gè)字母的患者所占比例作為評(píng)估療效的初步指標(biāo)，視力保持

15、穩(wěn)定或有所改善作為評(píng)估療效的第2步指標(biāo)。進(jìn)入第2階段后將治療組隨機(jī)再分配，繼續(xù)原治療方案或停止治療；對(duì)照組隨機(jī)再分配為繼續(xù)行假注射或終止試驗(yàn)，或者分別接受3種劑量的Pegaptanib治療。出于倫理方面的考慮，試驗(yàn)過(guò)程中可根據(jù)病情對(duì)典型性為主型CNV患者進(jìn)行PDT治療18。    第1階段結(jié)束時(shí)，共有1 186例患者完成了整個(gè)試驗(yàn)，Pegaptanib治療組的療效無(wú)劑量依賴性。第54wk時(shí)，對(duì)照組55%（164/296）的患者視力下降小于15個(gè)字母，而Pegaptanib治療組的比例分別為0.3mg組為70%（206/294，P <0.001）、1

16、mg組71%（213/300，P <0.001）和3mg組65%（193/296，P =0.03）；視力保持穩(wěn)定或改善的患者在對(duì)照組為23%，Pegaptanib組分別為0.3mg組為33%（P =0.003）、1mg組37%(P <0.001)和3mg組31%（P = 0.02）；對(duì)照組嚴(yán)重視力下降（多于30個(gè)字母以上）的比例為22%，Pegaptanib組分別為0.3mg組為10%（P < 0.001）、1mg組8%(P <0.001)和3mg組14%；Pegaptanib治療組視力低于0.1或失明的比例比對(duì)照組明顯減少（P<0.001）。試驗(yàn)中對(duì)照組比Peg

17、aptanib治療組需接受PDT治療的比例稍高。Pegaptanib的療效與CNV的大小和類(lèi)型以及治療前的視力無(wú)相關(guān)性。熒光素血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，Pegaptanib可減慢CNV生長(zhǎng)的速度，減輕血管滲漏的程度17,20。試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的副作用。與對(duì)照組相比，治療組常見(jiàn)的眼部副作用為飛蚊癥（33%，對(duì)照組為28%，P<0.001）、玻璃體混濁（18%，對(duì)照組為10%，P <0.001）、前房炎癥（14%，對(duì)照組為6%，P =0.001）等。這些副作用多是輕中度、一過(guò)性的，與玻璃體內(nèi)注射的操作相關(guān)，其中眼內(nèi)炎（1.3%）、視網(wǎng)膜脫離（0.7%）和晶狀體損傷（0.6%）等并發(fā)癥與0

18、.1%視力嚴(yán)重下降的患者有關(guān)17,21，22。第2階段結(jié)束時(shí)，Pegaptanib治療持續(xù)有效，而對(duì)照組視力下降的患者比例增多。一直接受0.3mg Pegaptanib治療的患者2a視力平均下降了9.4個(gè)字母，而對(duì)照組為17個(gè)（P <0.05）；Pegaptanib治療組59%的患者視力下降小于15個(gè)字母，對(duì)照組為45% (P <0.05)；治療組中，僅進(jìn)行了1a治療的患者，視力下降3行的比例較接受2a治療的比例高67%（第1a 35例，第2a 21例， P 0.05）23。此外，Pegaptanib 0.3mg組在首次治療6wk后，以及后續(xù)各個(gè)觀察點(diǎn)的中位視力情況均比對(duì)照組好（P

19、 <0.02）?？偟目磥?lái)，患者接受2a的Pegaptanib治療比僅接受1a治療的效果要好。第2a患者對(duì)不同劑量的Pegaptanib耐受性良好，未見(jiàn)與藥物相關(guān)的副作用，常見(jiàn)的副作用和安全性與第1a相似24。    2.3.2 Pegaptanib對(duì)早期濕性AMD的治療 早期濕性AMD的眼底病變相對(duì)較輕，推測(cè)在此時(shí)進(jìn)行治療將有可能通過(guò)抑制新生血管的滲漏來(lái)減輕其對(duì)光感受器細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮的損害，從而可能較好的改善視功能。為此，針對(duì)VISION試驗(yàn)進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，分析了0.3mg Pegaptanib組治療早期濕性AMD 54wk后的視力改變

20、情況。依據(jù)以下兩種方法界定早期濕性AMD。第1種方法為：病灶范圍<2個(gè)視盤(pán)區(qū)；基礎(chǔ)視力54個(gè)字母；未接受過(guò)PDT或激光光凝術(shù)治療；病灶無(wú)瘢痕或萎縮；第2種方法為：隱匿性且無(wú)典型性CNV；無(wú)滲漏；對(duì)側(cè)眼比治療眼的基礎(chǔ)視力好。將Pegaptanib 0.3mg組的患者分別按以上兩種判定方法分為兩個(gè)亞組（n 1=34，n 2 =30），另外還為2個(gè)治療亞組分別選取了對(duì)照組（n 1=28，n 2=35）。    通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)亞組視力下降小于15個(gè)字母的比例分別為76%（26/34）和80%（24/30），而對(duì)照組分別為50%（14/28，P =0.0

21、3）和57%（20/35，P =0.05）。對(duì)照組平均視力比治療組多下降了11.1個(gè)和12.7個(gè)字母讀數(shù)（P <0.01、P <0.006）。視力提高3行以上的患者比例，在第1組為12%（4/34），其對(duì)照組為4%（1/28）；第2組為20%（6/30），對(duì)照組則無(wú)1例（P =0.006）。    以上結(jié)果已顯示出Pegaptanib對(duì)早期濕性AMD患者的視功能改善具有積極的意義。但由于對(duì)疾病早期的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且此項(xiàng)回顧性研究的樣本量較小，因此仍需進(jìn)行更加科學(xué)、全面和系統(tǒng)性的研究，以驗(yàn)證此結(jié)論25。4小結(jié)  

22、0; 盡管目前臨床上治療以AMD為代表的CNV相關(guān)性疾病的療法有許多，但由于VEGF在新生血管形成中具有的關(guān)鍵作用，針對(duì)VEGF的抑制療法將可能會(huì)成為一種更加科學(xué)有效的治療途徑26-28。作為第一種應(yīng)用于眼科臨床的VEGF抑制劑，臨床試驗(yàn)的結(jié)果已初步顯示出Pegaptanib治療眼底新生血管性疾病的優(yōu)越性。隨著對(duì)CNV發(fā)生機(jī)制的深入研究，針對(duì)CNV病因進(jìn)行的治療將有助于保持和改善患者的視力，提高生活質(zhì)量，為預(yù)防和治愈AMD及其他CNV相關(guān)疾病帶來(lái)新的希望。【參考文獻(xiàn)】1 Ambat J, Ambati BK, Yoo SH, Lanchulev S, Adamis AP. Age-r

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