Ayxwpba_a衛(wèi)生醫(yī)學(xué)高級職稱考試試題——神經(jīng)外科試題庫案例題

1、，呼吸淺，26次/分，BP:18/12kPa(135/90mmHg)，痰液較多。血氣分析：pH:7.25，PaO2.gif:9.3kPa（70mmHg），PaCO2.gif:6.2kPa（47mmHg），BE:-8mmolL，AB:18mmolL，SB:19mmolL，SaO2.gif:85，WBC:15.3×109.gifL，N:0.92。提問：根據(jù)以上結(jié)果結(jié)合該病人情況，主要考慮哪些診斷？A代謝性酸中毒B代謝性堿中毒C呼吸性堿中毒D呼吸性酸中毒E代償性呼吸性堿中毒 F肺部感染G顱內(nèi)感染H呼吸功能衰竭提問：出現(xiàn)以上情況時，對該病人應(yīng)作哪些處理？A立即行氣管切開，改善肺通氣B持續(xù)吸氧

2、C靜滴5%碳酸氫鈉溶液250mlD靜滴5%碳酸氫鈉溶液500mlE痰液培養(yǎng)十藥敏試驗F輸液量控制在10001500ml天G輸液量控制在15002000ml天H每口鹽攝入量控制在610克I加強抗感染治療J霧化吸入，氣管內(nèi)濕化，加強吸痰，翻身拍背提示：術(shù)后7天，病人呈嗜睡狀，GCS:12分，解柏油樣稀便約300ml，BP:149kPa（10568mmHg），Hb:105gL，大便潛血（+）。提問：病人出現(xiàn)上述情況時要考慮哪種疾??？A消化性胃潰瘍出血B消化性十二指腸球部潰瘍出血C應(yīng)激性潰瘍（Cushing，P:82次分，R:19次分，BP:2013kPa（15098mmHg）。GCS:11分，躁動。

3、雙側(cè)瞳孔等大、等園，直徑2.5mm，對光反射遲鈍。雙側(cè)額部和右枕部有多處頭皮傷痕和頭皮血腫，右額部有一長4.0cm之頭皮裂傷。四肢可活動，右側(cè)Babinski征（士）。 1.提問：急診最好先行哪些檢查？A頭顱正側(cè)位片B腦血管造影C腦A型超聲檢查D頭顱CTE血常規(guī)，出、凝血時間測定F血型測定G頭顱MRIH心電圖I腦核素掃描J腦電圖答案：ADEF解題思路：此時考生是在急診室，夜間23時接診該病人。因此在答題前要有一定環(huán)境和時間觀念，同時要理解提問中的幾個關(guān)鍵調(diào)，如“急診”、“最好”“先”、哪些”等。在這種前提下，考生應(yīng)該選擇最必要的和快速的檢查方法，以盡快輔助診斷，最好能明確診斷，為治療提供依據(jù)。

4、此問有10個備選答案，其中第1、4、5、6四項是正確的。因為，頭顱平片是腦外傷病人最常用的也是最基本的檢查方法，對外傷病人而言，頭顱平片可明確了解有無顱骨骨折、骨折類型及部位，這對判斷顱腦損傷的傷情和可能出現(xiàn)的顱內(nèi)病變有很大幫助。頭顱CT檢查，目前CT機已較為普及，CT機的出現(xiàn)對顱腦損傷的診斷和治療起了極其重要的作用，頭顱CT檢查可較快地明確顱腦損傷后顱內(nèi)情況，如有無血腫、血腫部位、血腫量和腦組織結(jié)構(gòu)等，可以說頭顱CT是診斷腦外傷最好的、最快速的檢查方法。血常規(guī)、出凝血時間測定和血型的測定是為手術(shù)而準(zhǔn)備的，對較重的腦外傷病人，來急診后最好是做好術(shù)前準(zhǔn)備。腦血管造影有一定的風(fēng)險，且費時，不適合作

5、為急診的最好檢查方法。腦A超在CT問世以前是較常用的檢查方法，它可通過觀察有無中線結(jié)構(gòu)移位而間接判斷有無顱內(nèi)血腫，目前該檢查已不常用，但在沒有CT條件下仍不失為一種好的方法，因此不做不算錯。頭顱MRI圖像雖較CT清晰，但檢查時間長，對較重的腦外傷病人不利，有誤治療時機，且費用較CT貴，故不能作為重型腦外傷病人的最好和最常用的檢查方法。第9、10兩項檢查是不必進行的。第8項心電圖檢查不是必需進行的，腦外傷病人可出現(xiàn)心電圖改變，但了解心血管情況不是該病人的主要問題，這是一項在當(dāng)時可做可不做的檢查。因此第3、8兩項檢查可作為無效答案。2.提問：在急診室應(yīng)做哪些處理？A肌注鎮(zhèn)靜劑B靜滴甘露醇C靜滴止血

6、敏、止血芳酸D靜注或肌注速尿E剃光頭做術(shù)前準(zhǔn)備F靜滴ATP、輔酶A、細胞色素C等G肌注利血平H靜滴腎上腺皮質(zhì)激素I靜脈應(yīng)用抗生素答案：BCDEHI解題思路：在急診處理顱腦損傷，特別是重型顱腦損傷病人對應(yīng)抓住重點，積極 防治創(chuàng)傷性腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，積極防治腦疝的形成，如有顱內(nèi)血腫，且已出現(xiàn)腦疝前期癥狀者，應(yīng)盡可能早期明確診斷，盡可能縮短在急診室停留時間，爭分奪秒地早期手術(shù)。該病人是腦外傷后1小時來就診，有血壓偏高，意識障礙（躁動），GCS:11分，雙側(cè)瞳孔雖等大，但光反射已減弱，且右側(cè)病理反射可疑陽性，應(yīng)考慮有原發(fā)性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)壓增高，不排除有顱內(nèi)血腫的可能，故應(yīng)該立即給予脫水、應(yīng)用激

7、素、止血等治療。同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。故此問9個備選答案中，第2、3、4、5、8、9項是正確的。第1項是錯誤的。患者出現(xiàn)躁動不安是腦外傷所致，在未明確顱內(nèi)情況時禁忌使用鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。第6項神經(jīng)營養(yǎng)藥物在急診室時可用可不用，故作為無效答案。第7項是錯誤的。病人血壓有所偏高，既往無高血壓病史，此種情況是顱內(nèi)壓增高所致，給予脫水降顱內(nèi)壓治療后血壓自然會下降。提示：頭顱平片示右顳部線形骨折。頭顱CT示左額顳部可見斑片狀高密度影以及薄層新月形高密度影，同側(cè)側(cè)腦室輕度受壓，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。3.提問：根據(jù)以下結(jié)果，結(jié)合病史，初步診斷主要考慮有哪些？A左額顳部腦挫裂傷B左額顳部硬腦膜外血腫C左額顳

8、部硬腦膜下血腫D腦疝中期E右顳部線形骨折F右額部頭皮裂傷G多發(fā)性頭皮挫傷H多發(fā)性頭皮血腫I開放性顱腦損傷J閉合性顱腦損傷顱腦損傷的診斷首先要明確是開放性或是閉合性，然后根據(jù)檢查結(jié)果作出全面的診斷。該病人雖有頭皮裂傷和顱骨骨折，但硬腦膜未破裂，腦組織未與外界相通，故為閉合性顱腦損傷，頭顱CT所見到的左額顳部班片狀高密度影是腦挫裂傷之表現(xiàn)，新月型高密度影為典型的硬腦膜下血腫表現(xiàn)，該病人在當(dāng)時有無腦疝尚難確定。但從臨床癥狀和體征看即使有腦疝存在，也不至于已達到腦疝中期。因此，此問10個備選答案中第1、3、5、6、7、8、10項是正確的，第2、4、9項是錯誤的。 4.提示：入院5小時，患者意識障礙加重

9、。體檢：P:76次分，R:16次分，BP:2213kPa(16598mmHg)，GCS8分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔4.0mm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔3.0mm，對光反射極弱，右側(cè)肢體活動稍差。右側(cè)Babinski征(+)。 提問：病人出現(xiàn)上述情況，主要可能由哪些病變所致？A原左額顳部硬腦膜下血腫增大B出現(xiàn)對側(cè)硬腦膜下血腫C出現(xiàn)對側(cè)硬腦膜外血腫D右側(cè)小腦幕切跡疝E左側(cè)小腦幕切跡疝F創(chuàng)傷性腦水腫加重G枕骨大孔疝H大腦鏞疝 I出現(xiàn)左側(cè)額顳部硬腦膜外血腫答案：ACEF解題思路：該病人入院后病情呈進行性加重，并出現(xiàn)血壓升高，脈搏、呼吸減慢的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和一側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體輕偏癱的腦疝的表現(xiàn)。對腦外傷病人

10、入院后應(yīng)該動態(tài)地觀察病情變化，要明確判斷病情的演化，及時作出相應(yīng)處理。該病人在急診室時（傷后1小時）做過頭顱CT，提示左額顳部有腦挫裂傷和少量硬腦膜下血腫。右側(cè)顳部有顱骨骨折，右側(cè)未見血腫，中線也無移位，但這是患者傷后1小時做的檢查，現(xiàn)已傷后6小時，結(jié)合目前情況要考慮原左側(cè)的硬腦膜下血腫增大，腦水腫加重。由于右側(cè)有顱骨骨折，故要考慮有硬腦膜外血腫之可能，患者出現(xiàn)左側(cè)瞳孔較右側(cè)大，右側(cè)錐體束征陽性，故要考慮左側(cè)鉤回疝，而不是右側(cè)顳葉鉤回疝。枕骨大孔疝則呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)早，繼而出現(xiàn)意識障礙和瞳孔變化。因此，該提問的9個備選答案中第1、3、5、6項是正確的，而第2、4、7、9項是錯誤的，至于第8項

11、大腦鐮疝，可能存在，也可能不存在，早期無特異的臨床表現(xiàn)，故該問作為無效答案。 5.提示：入院5小時（凌晨4時），患者意識障礙加重。體檢：P:76次分，R:16次分，BP:2213kPa（1698mmHg），GCS:8分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔4.0mm，對光反射消失，右側(cè)瞳孔3.0mm，對光反射極弱，右側(cè)肢體活動稍差，右側(cè)Babinski征（+）。提問：該病人出現(xiàn)上述情況時應(yīng)作何處理？A繼續(xù)觀察，行保守治療B立即開顱探查，清除顱內(nèi)血腫C立即快速靜滴甘露醇D復(fù)查頭顱CTE做頭顱MRI檢查F靜注速尿2040mgG鼻導(dǎo)管吸氧答案：BCF解題思路：此問是上一問的延續(xù)，主要是判斷考生對該病人出現(xiàn)病情變化時的臨

12、床處理能力。上問已提到該病人病情加重可能是原硬腦膜下血腫增大、腦水腫加重，同時出現(xiàn)左側(cè)小腦幕切跡疝以及右側(cè)顱骨骨折部位的硬腦膜外血腫等所致，此時應(yīng)該立即開顱探查，清除顱內(nèi)血腫、減壓，同時加強脫水治療。由于此時已凌晨4時，且病人病情危重，已出現(xiàn)腦疝，應(yīng)立即手術(shù)，復(fù)查CT可能會延誤病情，失去搶救機會。因此第2、3、6項是正確的，第1、4、5項是錯的。至于第7項吸氧問題，對該病人來說吸氧與否不是主要的，因此該問中的第7項作為無效答案。 6.提示：術(shù)中發(fā)現(xiàn)清除左側(cè)額顳部硬腦膜下血腫后，左側(cè)瞳孔有所縮小。但腦張力仍較高，腦搏動弱。提問：出現(xiàn)上述情況時對該病人應(yīng)如何進一步處理？A單純行去骨瓣減壓術(shù)B加強脫

13、水治療C過度通氣D對側(cè)額顳部開顱探查，清除血腫 E單純切除左側(cè)額極和顳極部分腦組織，行內(nèi)減壓水F硬腦膜嚴(yán)密縫合，骨瓣復(fù)位答案：BCD解題思路：此問是判斷考生的術(shù)中處理能力。該病人入院后5小時，因病情加重而急診手術(shù)，術(shù)前未能復(fù)查頭顱CT。術(shù)中清除左側(cè)血腫后，左瞳孔有所縮小，但腦張力仍較高，腦搏動弱，此時要考慮以下二種情況：一是創(chuàng)傷性腦水腫嚴(yán)重，二是可能存在多發(fā)性顱內(nèi)血腫。前面兩問也已提到該病人有多發(fā)性顱內(nèi)血腫之可能，因此術(shù)中出現(xiàn)此種情況時，在加強脫水、降顱壓治療的同時，應(yīng)作對側(cè)骨折線處開顱探查，清除血腫，這樣才能解除病因，降低顱內(nèi)壓。血腫清除后硬腦膜不予縫合，特別是出現(xiàn)腦疝后硬腦膜更不應(yīng)縫合，同

14、時還需行去骨瓣減壓術(shù)，以免因術(shù)后腦水腫反應(yīng)性加重而致顱內(nèi)壓增高，再次出現(xiàn)腦疝。對該病人來說，單純行內(nèi)減壓而不積極探查多發(fā)性血腫是錯誤的。過度通氣的目的是降低血中CO2.gif分壓，使腦血管收縮，降低顱內(nèi)壓。因此，此問中第2、3、4項是正確的，第1、5、6項是錯誤的。 7.提示：術(shù)中發(fā)現(xiàn)左額顳部硬腦膜下血腫增大，并出現(xiàn)右側(cè)顳部硬腦膜外血腫。 提問：硬腦膜下血腫的主要出血來源有哪些？A挫傷區(qū)的大腦皮質(zhì)血管B硬腦膜中靜脈C硬腦膜中動脈分支D.橋靜脈E板障靜脈或?qū)а蹻顱內(nèi)靜脈竇G硬腦膜前動脈H篩前動脈、靜脈I大腦中淺靜脈答案：ADFI解題思路：此問是泛指，主要是了解考生的解剖知識和臨床知識，硬腦膜下

15、血腫的主要出血來源是挫傷區(qū)的大腦皮質(zhì)動、靜脈，多與腦挫裂傷同時存在，可稱謂復(fù)合型硬腦膜下血腫，橋靜脈斷裂也是硬腦膜下血腫較為常見的出血來源。其它還有靜脈竇，如矢狀竇被撕裂，若向硬腦膜下腔出血則形成硬腦膜下血腫，若向硬腦膜外出血則形成硬腦膜外血腫，大腦表面中淺靜脈破裂后也會形成硬腦膜下血腫，故此問9個備選答案中，第1、4、6、9項是正確的，其余的均為錯誤。8.提問：硬腦膜外血腫的主要出血來源有哪些？A硬腦膜中動脈主干B橋靜脈C硬腦膜中動脈前支或后支D大腦中淺靜脈E硬腦膜中靜脈F板障靜脈或?qū)а蹽顱內(nèi)靜脈竇H篩前動脈及其分支I挫傷區(qū)的大腦皮質(zhì)動、靜脈答案：ACEFGH 解題思路：此問也是泛指；硬腦

16、膜外血腫的主要出血來源為硬腦膜的動脈和靜脈，以及來自骨折線內(nèi)的板障靜脈或?qū)а?，其次是矢狀竇等顱內(nèi)靜脈竇的撕裂出血，故此問9個備選答案中，第1、3、5、6、7、8項是正確的，第2、4、9項是錯誤的。9.提問：小腦幕切跡疝致一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失的機理有哪些？A直接壓迫動眼神經(jīng)B單純壓迫動眼神經(jīng)的營養(yǎng)血管C動眼神經(jīng)背側(cè)纖維受損D動眼神經(jīng)腹側(cè)纖維受損E動眼神經(jīng)受大腦后動脈的壓迫F動眼神經(jīng)受位于其上方的小腦上動脈壓迫G腦干下移時動眼神經(jīng)受向下的牽拉而受損H因腦干受壓致使動眼神經(jīng)核受損答案：ACEGH解題思路：此問主要測量考生的解剖知識。動眼神經(jīng)自中腦腹面同側(cè)的大腦腳底內(nèi)緣處離腦，在腳間池內(nèi)自后下

17、向前下走行，進入海綿竇，在此段徑路內(nèi)，副交感纖維集中在動眼神經(jīng)的背側(cè)。在腳間池內(nèi)，動眼神經(jīng)的上面是大腦后動脈和后交通動脈，下面為小腦下動脈，因此，動眼神經(jīng)受壓的方式有以下幾種：當(dāng)顳葉鉤回疝入腳間池內(nèi)可直接壓迫動眼神經(jīng)和它的營養(yǎng)血管；當(dāng)一側(cè)鉤回疝時，可先壓迫位于動眼神經(jīng)上方的大腦后動脈，然后使夾在大腦后動脈和小腦上動脈之間的動眼神經(jīng)間接受壓；由于動眼神經(jīng)前端進入海綿竇處較為固定，所以當(dāng)腦干受壓下移時，可遭到向下的牽拉而受損；，呼吸淺，26次/分，BP:18/12kPa(135/90mmHg)，痰液較多。血氣分析：pH:7.25，PaO2.gif:9.3kPa(70mmHg)，PaCO2.gif:

18、6.2kPa(47mmHg)，BE:-8mmol/L，AB:18mmol/L，SB:19mmol/L，SaO2.gif:85，WBC:15.3×109.gifL，N:0.92。 提問：出現(xiàn)以上情況時，對該病人應(yīng)作哪些處理？A立即行氣管切開，改善肺通氣B持續(xù)吸氧C靜滴5%碳酸氫鈉溶液250mlD靜滴5%碳酸氫鈉溶液500mlE痰液培養(yǎng)十藥敏試驗F輸液量控制在10001500ml天G輸液量控制在15002000ml天H每口鹽攝入量控制在610克I加強抗感染治療J霧化吸入，氣管內(nèi)濕化，加強吸痰，翻身拍背答案：ABCEFIJ解題思路：上問已提到該病人出現(xiàn)上述情況是肺部感染、呼吸性和代謝性酸中

19、毒所致，此問的目的是判斷考生的臨床處理能力。當(dāng)病人出現(xiàn)上述情況下，首先應(yīng)立即做氣管切開，改善肺通氣以提高PaO2.gif，降低PaCO2.gif，同時應(yīng)給予吸氧，加強呼吸道護理，減輕肺部感染，加強抗感染治療，痰液培養(yǎng)加藥敏試驗有利于抗生素的選擇，改善通氣后呼吸性酸中毒可以得到糾正。對代謝性酸中毒 可用碳酸氫鈉溶液糾正，一般先給所需量的一半，以后根據(jù)檢驗結(jié)果決定是否繼續(xù)應(yīng)用，以免輸入過多而引起堿中毒，因此輸入5%碳酸氫鈉溶液250ml已足夠。對腦外傷、顱內(nèi)血腫術(shù)后補液量問題，一般每日量應(yīng)控制在10001500ml，并盡量少用鹽液以免加重術(shù)后腦水腫。，因此該提問10個備選答案中，第1、2、3、5、6、9、10項是正確的，第4、7、8項是錯誤的。 13.提示：術(shù)后7天，病人呈嗜睡狀，GCS:12分，解柏油樣稀便約300ml，BP:149kPa（10568mmHg），Hb:105gL，大便潛血（+）。提問：病人出現(xiàn)上述情況時要考慮哪種疾??？A消化性胃潰瘍出血B.消化性十二指腸球部潰瘍出血C應(yīng)激性潰瘍（Cushings潰瘍）出血D食道靜脈曲張破裂出血E痔瘡出血答案：C解題思路：重型顱腦損傷病人可出現(xiàn)應(yīng)激性胃潰瘍，亦稱Cush