下載本文檔
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、【最新整理,下載后即可編輯】1()月23日首次病程記錄患者:*,男,47歲,以“反復(fù)自笑、少語,行為異常反復(fù)16 年”為主訴入院。1、本病歷特點(diǎn):男性,47歲?,F(xiàn)病史:患 者于1993年無明顯誘因出現(xiàn)懶散,不上班,自語自笑,行為怪 異,無故罵人,發(fā)脾氣,無故稱有人議論他。之后多次住我院, 診斷“精神分裂癥”,一直予氯氮平抗精神病治療。目前患者服 用氯氮平l()()mgqn,阿立哌嚏.5mg中10mg晚治療,近段時間患 者拒藥,又開始出現(xiàn)以上癥狀,并稱父母不是親生的。家屬要求 住院治療。患者近段時間以來,無明顯高熱、抽搐、昏迷,無興 奮及情緒低落表現(xiàn),無精神活性物質(zhì)依賴,飲食可,睡眠好,大 小便
2、正常。(3)既往史:幼時曾患“腎炎”,已愈,具體不詳。個 人史及家族史無特殊。入院查體:體溫:36.2脈搏:84次/ 分 呼吸:2()次/分 血壓:124/60mmHg0神志清楚,發(fā)育正常, 營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟,頸靜脈無怒張, 甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界無 擴(kuò)大,心率84次/分,律齊,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病 理性雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛。肝脾未觸及。肝、腎區(qū)無 叩擊痛,腸鳴音3-5次/分。雙下肢無浮腫,四肢肌力、肌張力 正常,生理征存在,病理征未引出。(5)精神科檢查:意識清晰, 定向力完整,意志力減退,較孤僻,懶散,對生活無要求。
3、接觸 一般,問必答,未引出錯覺、幻覺及感知綜合障礙,情感平淡, 對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn),未引出思維形式異常,存在非血統(tǒng)妄 想,堅(jiān)信自己是歐洲人,稱是自己小時候被拐到南安的,智力正 常,無自知力。(6)輔助檢查:暫缺。2、入院診斷:精神分裂癥。 診斷依據(jù):1.患者在意識清晰下出現(xiàn)意志力減退,情感平淡,非血 統(tǒng)妄想。2.病程16年。3.社會功能及自知力受損。鑒別診斷:1. 無器質(zhì)性疾病癥狀及體征,排除器質(zhì)性疾病所致精神障礙。2.無 精神活性物質(zhì)依賴,排除精神活性物質(zhì)所致精神障礙。3.無明顯 情感優(yōu)勢表現(xiàn),排除情感障礙。3、診療計劃:1、精神科監(jiān)護(hù)。2、 行為、心理治療。3、氯氮平lOOmgqn聯(lián)合
4、阿立哌嚏.15mg/日, 苯海索2mgqd藥物治療。4、請上級醫(yī)師進(jìn)一步指示。1()月24日*主治醫(yī)師查房今早*主治醫(yī)師查房,患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜,睡眠飲食可, 無頭暈、頭痛,無心悸、胸悶,無口干、便秘等不適。查體:生 命體征平穩(wěn)。神志清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼 吸音清,未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大,心律齊,心音正常, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音3-5次/分。雙下肢無浮 腫,四肢肌力、肌張力正常,生理征存在,病理征未引出。精神 科檢查:意識清晰,定向力完整,
5、意志力減退,較孤僻,懶散, 對生活無要求。接觸一般,問必答,未引出錯覺、幻覺及感知綜 合障礙,情感平淡,對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn),未引出思維形式 異常,存在非血統(tǒng)妄想,堅(jiān)信自己是歐洲人,稱是自己小時候被 拐到南安的,智力正常,無自知力。匯報病史無補(bǔ)充,*主治 醫(yī)師了解病史,檢查病人,分析:診斷依據(jù):1.患者在意識清晰下 出現(xiàn)意志力減退,情感平淡,非血統(tǒng)妄想。2.病程16年。3.社會 功能及自知力受損。鑒別診斷:1.無器質(zhì)性疾病癥狀及體征,排除 器質(zhì)性疾病所致精神障礙。2.無精神活性物質(zhì)依賴,排除精神活 性物質(zhì)所致精神障礙。3.無明顯情感優(yōu)勢表現(xiàn),排除情感障礙。 目前診斷為:精神分裂癥。治療上指示
6、:目前藥物治療有效,仍 維持目前藥物治療,加強(qiáng)行為及心理方面的治療。1()月25日*副主任醫(yī)師查房今早*副主任醫(yī)師查房,患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜,睡眠飲食可, 無心悸、胸悶,無口干、便秘等不適,無頭暈、頭痛。查體:生 命體征平穩(wěn)。神志清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼 吸音清,未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大,心律齊,心音正常, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音3-5次/分。雙下肢無浮 腫,四肢肌力、肌張力正常,生理征存在,病理征未引出。精神 科檢查:意識清晰,定向力完整,意志力
7、減退,較孤僻,懶散, 對生活無要求。接觸一般,問必答,未引出錯覺、幻覺及感知綜 合障礙,情感平淡,對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn),未引出思維形式 異常,存在非血統(tǒng)妄想,堅(jiān)信自己是歐洲人,稱是自己小時候被 拐到南安的,智力正常,無自知力。24/1()血RT無明顯異 常,血生化無明顯異常。BPRS量表27分。MMPI: PD61分MA66 分。匯報病史無補(bǔ)充,*主任醫(yī)師了解病史,檢查病人,分析: 診斷依據(jù):1.患者在意識清晰下出現(xiàn)意志力減退,情感平淡,非血 統(tǒng)妄想。2.病程16年。3.社會功能及自知力受損。鑒別診斷:L 無器質(zhì)性疾病癥狀及體征,排除器質(zhì)性疾病所致精神障礙。2.無 精神活性物質(zhì)依賴,排除精神
8、活性物質(zhì)所致精神障礙。3.無明顯 情感優(yōu)勢表現(xiàn),排除情感障礙。目前診斷為:精神分裂癥。治療 上指示:同意以上治療計劃,患者有孤僻、退縮等精神分裂癥晚 期癥狀,因加強(qiáng)其行為方面的治療。1()月28日*主治醫(yī)師查房今早*主治醫(yī)師查房,患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜,睡眠飲食可, 無頭暈、頭痛,無心悸、胸悶,無口干、便秘等不適。查體:生 命體征平穩(wěn)。神志清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼 吸音清,未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大,心律齊,心音正常, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音3-5次/
9、分。雙下肢無浮 腫,四肢肌力、肌張力正常,生理征存在,病理征未引出。精神 科檢查:意識清晰,定向力完整,意志力減退,較孤僻,懶散, 對生活無要求。接觸一般,問必答,未引出錯覺、幻覺及感知綜 合障礙,情感平淡,對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn),未引出思維形式 異常,存在非血統(tǒng)妄想,仍堅(jiān)信自己是歐洲人,智力正常,無自 知力。*主治醫(yī)師查房并看過病人,示患者病情無明顯變化, 治療繼前計劃。11月2日*副主任醫(yī)師查房今早*副主任醫(yī)師查房,患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜,睡眠飲食可, 無頭暈、頭痛,無心悸、胸悶,無口干、便秘等不適。查體:生 命體征平穩(wěn)。神志清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟,頸靜脈
10、無怒張,甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼 吸音清,未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大,心律齊,心音正常, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音3-5次/分。雙下肢無浮 腫,四肢肌力、肌張力正常,生理征存在,病理征未引出。精神 科檢查:意識清晰,定向力完整,意志力減退,較孤僻,懶散, 對生活無要求。接觸一般,問必答,未引出錯覺、幻覺及感知綜 合障礙,情感平淡,對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn),未引出思維形式 異常,存在非血統(tǒng)妄想,仍堅(jiān)信自己是歐洲人,智力正常,無自 知力。29/10尿RT無明顯異常,心電圖正常。腦誘發(fā)電位 SEP,BAEP,N1()()異常。腦電圖
11、:異常腦電圖。胸片無明顯異常。 31/1()糞RT無明顯異常。腹部B超:肝右葉血管瘤可能,建議 定期復(fù)查。*副主任醫(yī)師查房并看過病人,查看B超結(jié)果,示 患者肝功能無明顯異常,自身無訴不適,與患者之前B超血管瘤 比較無增大,暫觀察。目前患者病情無明顯變化,治療繼前計劃。 11月5日*"主治醫(yī)師查房今早*主治醫(yī)師查房,患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜,睡眠飲食可, 無頭暈、頭痛,無心悸、胸悶,無口干、便秘等不適。查體:生 命體征平穩(wěn)。神志清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼 吸音清,未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大,心律齊,心音正常, 各瓣膜
12、聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音3-5次/分。雙下肢無浮 腫,四肢肌力、肌張力正常,生理征存在,病理征未引出。精神 科檢查:意識清晰,定向力完整,意志力減退,較孤僻,懶散, 對生活無要求。接觸一般,問必答,未引出錯覺、幻覺及感知綜 合障礙,情感平淡,對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗(yàn),未引出思維形式 異常,存在非血統(tǒng)妄想,仍堅(jiān)信自己是歐洲人,智力正常,無自 知力。*主治醫(yī)師查房并看過病人,示患者病情無明顯變化, 治療繼前計劃。11月8日*副主任醫(yī)師查房今早*副主任醫(yī)師查房,患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜,睡眠飲食可, 無頭暈、頭痛,無心悸、胸悶,無口干、便秘等不適。查體:生 命體征平穩(wěn)。神志清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大。頸軟,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼 吸音清,未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大,心律齊,心音正常, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛。肝 脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音3-5次/分。雙下肢無浮 腫,四肢肌力、
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 《酒店新員工培訓(xùn)》課件
- 《教育本質(zhì)》課件
- 《詞類句子成分》課件
- 急性風(fēng)濕熱的健康宣教
- 兒童牙病的健康宣教
- 垂體性閉經(jīng)的健康宣教
- 孕期水樣分泌物的健康宣教
- 《例解決問題》課件
- 武漢大學(xué)金融工程學(xué)課件-金融工程
- 腎上腺髓質(zhì)增生的臨床護(hù)理
- 2022山東能源集團(tuán)中級人才庫選拔上岸筆試歷年難、易錯點(diǎn)考題附帶參考答案與詳解
- 音樂學(xué)專業(yè)藝術(shù)實(shí)踐調(diào)研報告范文
- 臀位助產(chǎn)術(shù)課件
- 村集體經(jīng)濟(jì)組織收支預(yù)算編制
- 2022-2023年共青團(tuán)應(yīng)知應(yīng)會知識題庫附答案(新版)
- 車輛維修安全保障措施
- 《道德經(jīng)》與管理智慧知到章節(jié)答案智慧樹2023年華僑大學(xué)
- 這么寫網(wǎng)約車事故索賠誤工費(fèi)的起訴狀更容易勝訴
- GB/T 38119-2019邵氏硬度計的檢驗(yàn)
- GB/T 31856-2015廢氯氣處理處置規(guī)范
- 珠寶領(lǐng)域:周大生企業(yè)組織結(jié)構(gòu)及部門職責(zé)
評論
0/150
提交評論