普外科主要單病種臨床路知識(shí)分享

1、普外科主要單病種臨床路徑 急性單純性闌尾炎臨床路徑 （2009版）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一透用對(duì)象。第一診斷為急性單純性闌尾炎ICD10 :K35.1/K35.9 ） 行闌尾切除術(shù)（ICD9cM: 47.09 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2 .體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、 腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；3 .實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4 .輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行

2、腹部超聲檢查，有無(wú)闌尾周?chē)谆蚰撃[形成；5 .鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診； 疑似婦科疾病時(shí)，請(qǐng)婦科會(huì)診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南一外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .診斷明確者，建議手術(shù)治療；2 .對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等）, 要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予 加強(qiáng)抗炎保守治療；對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。3.（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1,第一診斷符合ICD10 K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；3 .有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；4 .如患有其他疾

3、病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也 不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天，所必須的檢查項(xiàng)目。1 .血常規(guī)、尿常規(guī)；2 .凝血功能、肝腎功能；3 .感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4 .心電圖；5 .其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹 部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 .按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004） 285號(hào)）選擇用藥；2 .預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)；3 .如手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，加用1次；4 .無(wú)特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)

4、防性抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1 .麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2 .手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3 .病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4 .實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；6術(shù)后回病房平臥1.2.術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；3,術(shù)后23天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；4.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸IL患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2 ,體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；3 .切口愈合良好（可在門(mén)診拆線）。（一）有無(wú)

5、變異及原因分析。1 .對(duì)于闌尾周?chē)撃[形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行 膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時(shí)行n期 闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。2 .手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門(mén)脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo) 致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延 長(zhǎng)與費(fèi)用增加。3.二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性單純性闌尾炎(ICD10 : K35.1/ K35.9 )行急診闌尾切除術(shù)(ICD9CM-3 : 47.09 )患者姓名：性 ： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)

6、住院日：47天時(shí)住院天(急診手術(shù)住院天(術(shù)后天住院天(術(shù)后天上級(jí)醫(yī)師查觀察切口情詢問(wèn)病史，體格檢切口換匯總輔助檢查結(jié)書(shū)寫(xiě)病完成術(shù)后天病程記完成術(shù) 后天病程記上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查觀察腸功能恢復(fù)情制定治療方完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)簽署手術(shù)知情 同意交代病情通知手術(shù)室，急診手長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑I級(jí)護(hù)II級(jí)護(hù)II級(jí)護(hù)術(shù)后半流術(shù)后 半流臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前禁食臨時(shí)醫(yī)囑急查血、尿常規(guī)(如門(mén)診未查根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)急查凝血 功肝腎功感染性疾病篩心電光片、腹胸透或者胸光立觀察患者病情變觀察患者一般狀況入院評(píng)估： 一般情況、營(yíng)切口情主患者下床活動(dòng)有利于腸囑患者下床活動(dòng)以利于腸狀況、心理變化護(hù)能恢術(shù) 前準(zhǔn)能恢復(fù)觀察患者

7、是否排工飲食指術(shù)前宣病匚有，原因口有，原因有，原因口 口 口變 1.1.1.記 222.小夜小夜白大夜大夜白白小夜大夜護(hù)簽名醫(yī)師簽名住院6-天天（術(shù)后天（術(shù)后天住院時(shí)住院（術(shù)后5-天觀察切口情況，有無(wú)感上級(jí)醫(yī)師查檢查切口愈合情況與換檢查及分析化驗(yàn)結(jié)確定患者出院時(shí)復(fù)查 血常規(guī)及相關(guān)生化指向患者交代出院注意事項(xiàng)天病程記完成術(shù)后復(fù)查日期和拆線日觀察患者切 口有無(wú)血腫，滲開(kāi)具出院診斷進(jìn)食情況及一般生命體完成出院記通知出院長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑通知出II級(jí)護(hù)m級(jí)護(hù)普半流臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指觀察患者一般狀況及切口情觀察患者一般狀況及切口情協(xié)助患者辦理出院手主要鼓勵(lì)患者下床 活動(dòng)，促進(jìn)鼓勵(lì)患者下床活

8、動(dòng)，促進(jìn)出院指理工功能恢功能恢:有，原因有，原因病n 有，原因1.1.變1.2記2.2.白白小夜大夜大夜小夜白大夜小夜護(hù)簽醫(yī) 簽名結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑版）2009 （一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10 : E04, 902 ） 行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM-3 : 06.2-06.5 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .病史：頸部腫物；2 .體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動(dòng)；3 .實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能；4 .輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；5 .鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺

9、核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲 狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響 外觀；患者的全身狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌證；2.3 .征得患者同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1,第一診斷符合ICD10 : E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼;2,年齡 70歲；4 .需要進(jìn)行手術(shù)治療；5 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。6 .對(duì)具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌變可能等病

10、情復(fù)雜的病例，不 進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-4天，所必須的檢查項(xiàng)目。1 .血常規(guī)、尿常規(guī)；2 .甲狀腺功能 T3 , T4 , TSH , TG , PTH , TPOAb 等;3 .肝功能、腎功能；4 .感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5 .胸部X光片與頸部X光片;6 .心電圖;7 .甲狀腺超聲檢查；8 .聲帶功能檢查、氣管軟化試驗(yàn)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 .按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號(hào)）執(zhí) 行。小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥物。24 .無(wú)特殊情況，術(shù)后2 .（八）手術(shù)日為住院第2-5天（依術(shù)前準(zhǔn)備完成情況而定X1 .麻醉方式：頸從阻滯

11、麻醉或全麻；2 .手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)；3 .手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流；4 .病理：術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 6天。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般倩況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸X1 .一般情況良好；2 .無(wú)引流管或引流管拔除；3 .可門(mén)診拆線，切口愈合良好。（一）有無(wú)變異及原因分析。1.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況。2.二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10: E04. 9 ）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（IC

12、D9CM-3 : 06.2-06.5 ）患者姓名：性 ： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：.住院日期：年 月日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日W10天時(shí)住院1-住院2-天（手術(shù)日詢問(wèn)病史、體格檢查、初步診實(shí)施手 完成住院志和首次病程記下達(dá)術(shù)后醫(yī)開(kāi)具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方向家屬交待術(shù)中情況及注意事完成“術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī) 師查房記上級(jí)醫(yī)師查向患者及家屬交待病情簽手術(shù)知情同意書(shū)完成上級(jí)醫(yī)師查房記術(shù)前準(zhǔn)麻 醉科醫(yī)師術(shù)后隨麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視評(píng)估并記錄簽交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記醉知情同 意書(shū)交簽術(shù)中病理冰凍檢查輸血知情同意書(shū)下達(dá)術(shù)前醫(yī)長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)

13、期醫(yī)囑II級(jí)護(hù)術(shù)后護(hù)理常普I級(jí)護(hù)術(shù)小時(shí)半流臨時(shí)醫(yī)囑血常血型、尿常鏡觀察呼吸、切口滲血、有無(wú)聲血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能臨時(shí)醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)感染性疾病篩查、甲狀腺功聲芾檢查、耳鼻喉科會(huì)備氣管切開(kāi)頸光手術(shù)醫(yī)囑在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀（部分、次全、全）切除如用普魯卡因麻醉,應(yīng)予皮抗菌藥物皮必要的術(shù)前用必要時(shí)術(shù)前備 入院介紹、入院評(píng)觀察病情變健康宣教、心理護(hù)術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理主指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢疼痛護(hù)護(hù) 術(shù)前準(zhǔn)定時(shí)巡視病工定時(shí)巡視病 有，原因口病匚有，原因1 ,變 1.2 . 2.記錄白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日） 上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并醫(yī)師查房主要診發(fā)癥的評(píng)估，確定是否可以拔除切口引流管完成病程記錄療工磔點(diǎn)醫(yī)B完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑： II級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥口長(zhǎng)期醫(yī)囑： II級(jí)護(hù)理主要護(hù)理工作病情變異記錄觀察患者病情變化健康宣教 無(wú)有,原因：1. 2.大夜班白班小夜班觀察患者病情變化口健康宣教無(wú)口有，原因：1. 2.白班小夜班大夜班護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間主住院第5-8天術(shù)后第3日）醫(yī)師查房口完成病程記錄住院第6-10天（術(shù)后第口上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院日期