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文檔簡介
1、湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院單病種與臨床路徑管理實施方案(2015版) 為持續(xù)改進我院臨床路徑管理工作,進一步規(guī)范臨床診療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,根據(jù)各級行政部門及三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)等相關(guān)要求,結(jié)合我院實際情況,特修訂湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院單病種與臨床路徑管理實施方案,請各科認(rèn)真組織實施。 一、組織體系 為了保證單病種與臨床路徑工作的順利運行,由質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)部、護理部、藥學(xué)部、院感辦、信息工程部等多部門負(fù)責(zé)單病種與臨床路徑管理的總體研究、設(shè)計、質(zhì)控及協(xié)調(diào)工作,各臨床/醫(yī)技科室負(fù)責(zé)各入徑病種的實施,單病種均納入臨床路徑管理。醫(yī)院成立以下組織: (一)單病種與臨床
2、路徑管理委員會暨指導(dǎo)評價小組主 任(組長):黃強副主任(副組長):汪蓮開成 員:石 磊 陳磊 宋麗君 吳長坤 彭 芳 覃正碧 向輝華 周發(fā)為 劉錦紅 田國紅 翟東升 楊 華 吳素英 陳文革 唐 萍質(zhì)控部負(fù)責(zé)單病種與臨床路徑質(zhì)量管理的日常工作。 (二)單病種與臨床路徑實施小組各科室主任為組長,副主任和護士長為副組長,科室推薦個案管理員,具體實施小組名單如下。2015年臨床路徑科室實施小組管理人員名單科 室組 長副組長個案管理員開展病種數(shù)內(nèi)分泌血液內(nèi)科姚 平姚茂篪 崔 琳 向 婧3神經(jīng)內(nèi)科鄭 龍張朝貴 譚黎黎孟祥武 瞿昌華6心血管內(nèi)科胡建華李華波 饒春燕李華波 張 祥4腫瘤科方呈祥陳世勇 劉思妤徐
3、 旻4呼吸內(nèi)科楊 華李明偉 漆紅艷李明偉 張曉華5消化內(nèi)科鄧尚華鄭曉輝 陳國英王晶晶4腎內(nèi)科劉倫志張明霞 李大鳳彭曉靜3產(chǎn) 科李 麗石 琳 易善珍楊永碧5婦 科袁超燕李素萍 李 榮武玉蓮4普外一科黃 強翟東升 張 慧張 棽1普外二科陳洪流鄭荊洲 魏 瓊閔桂林4小兒內(nèi)科游文忠向二英 黃 芳向二英 程 猛3神經(jīng)外科歐明亮廖 亮 袁良芳陳軍輝3康復(fù)科劉哨兵張生玉 袁良芳陳益敏1骨 一 科徐新華唐尚權(quán) 甘繼來胡家美 5骨 二 科陳文革夏正東 黃文喜夏正東 徐 俊4泌尿外科張銀高劉孝華 鐘 靈吳建華2耳鼻喉科譚君武李良波 石卜月彭 洪4口 腔 科李 麗張 波 石卜月王秋實3眼 科張新芳李清韜 朱曉紅劉
4、毅3心胸外科張 松魏小棟 張 婧王洪武1新生兒科吳素英彭 芬 吳華麗劉兆敏3風(fēng)濕免疫科蘇林沖向詩非 張翠蘭張巍瓊5皮膚科李 慧張翠蘭張英虎1 二、工作職責(zé) (一)單病種與臨床路徑管理委員會職責(zé) 1.制定臨床路徑開發(fā)與實施方案;確定實施臨床路徑的病種,審核臨床路徑文本。2.制定單病種與臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)。3.對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo),解決臨床路徑運行過程中遇到的問題。 4.組織相關(guān)教育培訓(xùn)工作。 5.對臨床路徑的實施效果進行評價和分析,提出持續(xù)改進措施。 (二)單病種與臨床路徑實施小組職責(zé) 1.在科委會領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)科室臨床路徑病種選擇和實施,制定和修訂臨床路徑的文本。 2.負(fù)責(zé)記錄和
5、整理單病種與臨床路徑相關(guān)資料。 3.單病種科室專人(副主任醫(yī)師以上)負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報單病種質(zhì)量控制相關(guān)數(shù)據(jù)。4.對科室開展單病種與臨床路徑工作實施效果評價與分析,提出持續(xù)改進措施。 (三)個案管理員履行職責(zé) 1.負(fù)責(zé)與委員會暨指導(dǎo)評價小組的日常工作聯(lián)絡(luò)。 2.負(fù)責(zé)臨床路徑路徑表單的起草。 3.督導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師對臨床路徑病種的各種相關(guān)記錄,收集本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議,每月分析各臨床路徑病種質(zhì)量控制指標(biāo)。 (四)各部門具體工作職責(zé) 質(zhì)控部:負(fù)責(zé)全院單病種與臨床路徑日常管理工作;審核單病種與臨床路徑的診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程及表單;監(jiān)控全院臨床路徑實施過程,進行效果評價與分析(含費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟
6、學(xué)分析)評估;組織召開單病種與臨床路徑委員會會議,組織培訓(xùn)與考核;負(fù)責(zé)監(jiān)管臨床路徑病種病案首頁信息,保證疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性,定期上報衛(wèi)生行政部門單病種與臨床路徑管理信息。 醫(yī)務(wù)部:督導(dǎo)醫(yī)技科室落實大型設(shè)備及特殊檢查的預(yù)約診療服務(wù),督導(dǎo)急診服務(wù)流程落實,保障綠色通道暢通。 護理部:制定臨床路徑病種護理規(guī)范及工作流程,認(rèn)真落實健康教育工作,監(jiān)管臨床路徑相關(guān)護理文書書寫和患者滿意度調(diào)查。 院感辦:負(fù)責(zé)監(jiān)管臨床路徑病種相關(guān)的醫(yī)院感染監(jiān)測情況。 藥學(xué)部:遵照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、中國國家處方集及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,審核臨床路徑病種文本用藥規(guī)范,負(fù)責(zé)監(jiān)督合理用藥。急診科:嚴(yán)格按照急診服務(wù)流程,
7、對單病種患者優(yōu)先入院搶救,完成相關(guān)記錄,保持與醫(yī)技、住院科室的轉(zhuǎn)接流程。 醫(yī)技科室:優(yōu)先完成入徑患者各項輔助檢查,及時為臨床科室做出診斷和治療依據(jù)。臨床科室:按照病種臨床路徑診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程,開展單病種與臨床路徑工作,及時、準(zhǔn)確填寫和記錄臨床路徑病歷相關(guān)信息,分析臨床路徑病種變異原因,出院時進行患者滿意度調(diào)查,加強隨訪及健康教育工作。 信息工程部:負(fù)責(zé)各病區(qū)臨床路徑系統(tǒng)技術(shù)鏈接,不斷改進臨床路徑系統(tǒng),利用電子病歷信息系統(tǒng)協(xié)助質(zhì)控部獲取單病種與臨床路徑管理的監(jiān)測與實施效果評價指標(biāo)。 三、臨床路徑病種病種選擇 (一)選擇實施臨床路徑病種的原則 1.常見病、多發(fā)病; 2.治療方案相對明確,技術(shù)成熟
8、,診療費用穩(wěn)定,疾病診療過程中變異相對較少;3.優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種;所報病種必須經(jīng)科委會室討論報醫(yī)院臨床路徑管理委員會申請審批。(二)確定臨床路徑病種目錄我院24個臨床科室共申報臨床路徑81個病種,臨床路徑系統(tǒng)實施病種目錄如下。科 室病 種科 室病 種內(nèi)分泌血液內(nèi)科1.2型糖尿病產(chǎn)科1.足月順產(chǎn)2.彌漫性毒性甲狀腺腫伴甲狀腺亢進2.計劃性剖宮產(chǎn)3.非霍奇金淋巴瘤3.輸卵管妊娠(腹腔鏡手術(shù))神經(jīng)內(nèi)科1.急性腦梗死4.醫(yī)療性引產(chǎn)2.偏頭痛5.早期人工流產(chǎn)(早孕人流)3.癲癇婦 科1.子宮肌瘤4.頸椎病2.子宮腺肌病5.面神經(jīng)炎3.宮頸癌6.短暫性腦缺血4.良性卵
9、巢腫瘤心血管 內(nèi)科1.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄普外一科1.膽囊結(jié)石2.慢性心力衰竭普外二科1.成人腹股溝疝3.急性心肌梗死2.小兒腹股溝疝4.原發(fā)性高血壓3.急性闌尾炎腫瘤科1.肺癌化療 4.乳腺良性腫瘤2.宮頸癌化療小兒內(nèi)科1.支氣管肺炎3.食管癌化療 2.熱性驚厥4.鼻咽癌化療3.毛細(xì)支氣管炎呼吸內(nèi)科1.支氣管哮喘神經(jīng)外科1.慢性硬膜下血腫 2.社區(qū)獲得性肺炎2.腦震蕩3.慢性阻塞性肺疾病3.頭皮挫傷4.自發(fā)性氣胸康復(fù)科1.腰椎間盤突出癥5.支氣管擴張癥脊柱外科1.頸椎病消化內(nèi)科1.慢性胃炎2.腰椎間盤突出癥2.上消化道出血3.腰椎滑脫癥3.肝硬化腹水4.肱骨骨折4.內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)5.脛腓骨骨
10、折腎內(nèi)科1.慢性腎臟病5期關(guān)節(jié)外科1.重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2.慢性腎臟病3期2.股骨頭壞死3.尿路感染3.股骨頸骨折皮膚科1.帶狀皰疹4.取出骨折內(nèi)固定裝置風(fēng)濕免 疫科1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎耳鼻喉科1.聲帶息肉2.痛風(fēng)2.慢性鼻竇炎3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡3.分泌性中耳炎4.骨關(guān)節(jié)病4.慢性扁桃體炎5.強直性脊柱口腔科1.先天性唇裂心胸外科1.自發(fā)性氣胸(手術(shù)治療)2.先天性腭裂新生兒科1.新生兒高膽紅素血癥3.舌系帶過短2.新生兒肺炎眼科1.年齡相關(guān)性白內(nèi)障3.早產(chǎn)兒2.翼狀胬肉(初發(fā)性)泌尿外科1.輸尿管結(jié)石3.慢性淚囊炎2.精索靜脈曲張合計81種四、臨床路徑的實施(一)工作要求 1.出院病人進入臨床
11、路徑管理比例20%,各科室臨床路徑病種入組率50%,完成率70%。 2.各種文書和記錄與填寫真實、準(zhǔn)確、簡明,對變異情況有分析、討論和處理措施,科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)日常督查。 (二)臨床路徑實施流程 1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作,對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估; 2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的患者簽署臨床路徑知情同意書,按照臨床路徑確定的診療流程實施診療,進入臨床路徑系統(tǒng)管理,經(jīng)治醫(yī)師和護理組每天進行評估; 3.護理組在患者入院時,詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃以及需要配合的內(nèi)容,出院時完成患者滿意度調(diào)查表交個案管理員。4.經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員對進入路徑病種的變異情況進行分析、處理,并做好記錄;(三)
12、臨床路徑變異的處理 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中,出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟: 1.記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況真實、準(zhǔn)確、簡明記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中。 2.分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見,共同分析變異原因并制訂處理措施。 3.報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施,并與科室相關(guān)人員交換意見,并提出解決或修正變異的方法。4.討論。對于較普通的變異,可以組織科內(nèi)討論,找出變異的原因,提出處理意見;也可以通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異,
13、應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。 (四)退出臨床路徑患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件 進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時,應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑: 1.在實施臨床路徑的過程中,患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,需要改變原治療方案的; 2.在實施臨床路徑的過程中,患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的; 3.發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的; 4.患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)危急情況,應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療,并作出徑處理; 5.其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。 五、單病種與臨床路徑評價與改進 (一)質(zhì)控部專人負(fù)責(zé)臨床路徑監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集、匯總、分析與評價,制定持續(xù)改進措施,每季度向全院反饋。 (二)臨床路徑管理的監(jiān)測與實施效果評價指標(biāo) 1.手術(shù)患者臨床路徑監(jiān)測與實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容:出院病人進入臨床路徑管理比例、入組率、完成率、例均費用、平均住院日、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、
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