臨床路徑實(shí)施方案(2015版)w

1、湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院?jiǎn)尾》N與臨床路徑管理實(shí)施方案（2015版） 為持續(xù)改進(jìn)我院臨床路徑管理工作，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)各級(jí)行政部門及三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）等相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特修訂湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院?jiǎn)尾》N與臨床路徑管理實(shí)施方案，請(qǐng)各科認(rèn)真組織實(shí)施。 一、組織體系 為了保證單病種與臨床路徑工作的順利運(yùn)行，由質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、院感辦、信息工程部等多部門負(fù)責(zé)單病種與臨床路徑管理的總體研究、設(shè)計(jì)、質(zhì)控及協(xié)調(diào)工作，各臨床/醫(yī)技科室負(fù)責(zé)各入徑病種的實(shí)施，單病種均納入臨床路徑管理。醫(yī)院成立以下組織： （一）單病種與臨床

2、路徑管理委員會(huì)暨指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組主 任（組長(zhǎng)）：黃強(qiáng)副主任（副組長(zhǎng)）：汪蓮開成 員：石 磊 陳磊 宋麗君 吳長(zhǎng)坤 彭 芳 覃正碧 向輝華 周發(fā)為 劉錦紅 田國(guó)紅 翟東升 楊 華 吳素英 陳文革 唐 萍質(zhì)控部負(fù)責(zé)單病種與臨床路徑質(zhì)量管理的日常工作。 （二）單病種與臨床路徑實(shí)施小組各科室主任為組長(zhǎng)，副主任和護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，科室推薦個(gè)案管理員，具體實(shí)施小組名單如下。2015年臨床路徑科室實(shí)施小組管理人員名單科 室組 長(zhǎng)副組長(zhǎng)個(gè)案管理員開展病種數(shù)內(nèi)分泌血液內(nèi)科姚 平姚茂篪 崔 琳 向 婧3神經(jīng)內(nèi)科鄭 龍張朝貴 譚黎黎孟祥武 瞿昌華6心血管內(nèi)科胡建華李華波 饒春燕李華波 張 祥4腫瘤科方呈祥陳世勇 劉思妤徐

3、 旻4呼吸內(nèi)科楊 華李明偉 漆紅艷李明偉 張曉華5消化內(nèi)科鄧尚華鄭曉輝 陳國(guó)英王晶晶4腎內(nèi)科劉倫志張明霞 李大鳳彭曉靜3產(chǎn) 科李 麗石 琳 易善珍楊永碧5婦 科袁超燕李素萍 李 榮武玉蓮4普外一科黃 強(qiáng)翟東升 張 慧張 棽1普外二科陳洪流鄭荊洲 魏 瓊閔桂林4小兒內(nèi)科游文忠向二英 黃 芳向二英 程 猛3神經(jīng)外科歐明亮廖 亮 袁良芳陳軍輝3康復(fù)科劉哨兵張生玉 袁良芳陳益敏1骨 一 科徐新華唐尚權(quán) 甘繼來胡家美 5骨 二 科陳文革夏正東 黃文喜夏正東 徐 俊4泌尿外科張銀高劉孝華 鐘 靈吳建華2耳鼻喉科譚君武李良波 石卜月彭 洪4口 腔 科李 麗張 波 石卜月王秋實(shí)3眼 科張新芳李清韜 朱曉紅劉

4、毅3心胸外科張 松魏小棟 張 婧王洪武1新生兒科吳素英彭 芬 吳華麗劉兆敏3風(fēng)濕免疫科蘇林沖向詩(shī)非 張翠蘭張巍瓊5皮膚科李 慧張翠蘭張英虎1 二、工作職責(zé) （一）單病種與臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé) 1.制定臨床路徑開發(fā)與實(shí)施方案；確定實(shí)施臨床路徑的病種，審核臨床路徑文本。2.制定單病種與臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)。3.對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，解決臨床路徑運(yùn)行過程中遇到的問題。 4.組織相關(guān)教育培訓(xùn)工作。 5.對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。 （二）單病種與臨床路徑實(shí)施小組職責(zé) 1.在科委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科室臨床路徑病種選擇和實(shí)施，制定和修訂臨床路徑的文本。 2.負(fù)責(zé)記錄和

5、整理單病種與臨床路徑相關(guān)資料。 3.單病種科室專人（副主任醫(yī)師以上）負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單病種質(zhì)量控制相關(guān)數(shù)據(jù)。4.對(duì)科室開展單病種與臨床路徑工作實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。 （三）個(gè)案管理員履行職責(zé) 1.負(fù)責(zé)與委員會(huì)暨指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常工作聯(lián)絡(luò)。 2.負(fù)責(zé)臨床路徑路徑表單的起草。 3.督導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師對(duì)臨床路徑病種的各種相關(guān)記錄，收集本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，每月分析各臨床路徑病種質(zhì)量控制指標(biāo)。 （四）各部門具體工作職責(zé) 質(zhì)控部：負(fù)責(zé)全院?jiǎn)尾》N與臨床路徑日常管理工作；審核單病種與臨床路徑的診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程及表單；監(jiān)控全院臨床路徑實(shí)施過程，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)與分析（含費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)

6、學(xué)分析）評(píng)估；組織召開單病種與臨床路徑委員會(huì)會(huì)議，組織培訓(xùn)與考核；負(fù)責(zé)監(jiān)管臨床路徑病種病案首頁信息，保證疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性，定期上報(bào)衛(wèi)生行政部門單病種與臨床路徑管理信息。 醫(yī)務(wù)部：督導(dǎo)醫(yī)技科室落實(shí)大型設(shè)備及特殊檢查的預(yù)約診療服務(wù)，督導(dǎo)急診服務(wù)流程落實(shí)，保障綠色通道暢通。 護(hù)理部：制定臨床路徑病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，認(rèn)真落實(shí)健康教育工作，監(jiān)管臨床路徑相關(guān)護(hù)理文書書寫和患者滿意度調(diào)查。 院感辦：負(fù)責(zé)監(jiān)管臨床路徑病種相關(guān)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況。 藥學(xué)部：遵照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、中國(guó)國(guó)家處方集及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，審核臨床路徑病種文本用藥規(guī)范，負(fù)責(zé)監(jiān)督合理用藥。急診科：嚴(yán)格按照急診服務(wù)流程，

7、對(duì)單病種患者優(yōu)先入院搶救，完成相關(guān)記錄，保持與醫(yī)技、住院科室的轉(zhuǎn)接流程。 醫(yī)技科室：優(yōu)先完成入徑患者各項(xiàng)輔助檢查，及時(shí)為臨床科室做出診斷和治療依據(jù)。臨床科室：按照病種臨床路徑診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程，開展單病種與臨床路徑工作，及時(shí)、準(zhǔn)確填寫和記錄臨床路徑病歷相關(guān)信息，分析臨床路徑病種變異原因，出院時(shí)進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。 信息工程部：負(fù)責(zé)各病區(qū)臨床路徑系統(tǒng)技術(shù)鏈接，不斷改進(jìn)臨床路徑系統(tǒng)，利用電子病歷信息系統(tǒng)協(xié)助質(zhì)控部獲取單病種與臨床路徑管理的監(jiān)測(cè)與實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。 三、臨床路徑病種病種選擇 （一）選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則 1.常見病、多發(fā)?。?2.治療方案相對(duì)明確，技術(shù)成熟

8、，診療費(fèi)用穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少；3.優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種；所報(bào)病種必須經(jīng)科委會(huì)室討論報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)申請(qǐng)審批。(二)確定臨床路徑病種目錄我院24個(gè)臨床科室共申報(bào)臨床路徑81個(gè)病種，臨床路徑系統(tǒng)實(shí)施病種目錄如下?？?室病 種科 室病 種內(nèi)分泌血液內(nèi)科1.2型糖尿病產(chǎn)科1.足月順產(chǎn)2.彌漫性毒性甲狀腺腫伴甲狀腺亢進(jìn)2.計(jì)劃性剖宮產(chǎn)3.非霍奇金淋巴瘤3.輸卵管妊娠（腹腔鏡手術(shù)）神經(jīng)內(nèi)科1.急性腦梗死4.醫(yī)療性引產(chǎn)2.偏頭痛5.早期人工流產(chǎn)（早孕人流）3.癲癇婦 科1.子宮肌瘤4.頸椎病2.子宮腺肌病5.面神經(jīng)炎3.宮頸癌6.短暫性腦缺血4.良性卵

9、巢腫瘤心血管 內(nèi)科1.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄普外一科1.膽囊結(jié)石2.慢性心力衰竭普外二科1.成人腹股溝疝3.急性心肌梗死2.小兒腹股溝疝4.原發(fā)性高血壓3.急性闌尾炎腫瘤科1.肺癌化療 4.乳腺良性腫瘤2.宮頸癌化療小兒內(nèi)科1.支氣管肺炎3.食管癌化療 2.熱性驚厥4.鼻咽癌化療3.毛細(xì)支氣管炎呼吸內(nèi)科1.支氣管哮喘神經(jīng)外科1.慢性硬膜下血腫 2.社區(qū)獲得性肺炎2.腦震蕩3.慢性阻塞性肺疾病3.頭皮挫傷4.自發(fā)性氣胸康復(fù)科1.腰椎間盤突出癥5.支氣管擴(kuò)張癥脊柱外科1.頸椎病消化內(nèi)科1.慢性胃炎2.腰椎間盤突出癥2.上消化道出血3.腰椎滑脫癥3.肝硬化腹水4.肱骨骨折4.內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)5.脛腓骨骨

10、折腎內(nèi)科1.慢性腎臟病5期關(guān)節(jié)外科1.重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2.慢性腎臟病3期2.股骨頭壞死3.尿路感染3.股骨頸骨折皮膚科1.帶狀皰疹4.取出骨折內(nèi)固定裝置風(fēng)濕免 疫科1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎耳鼻喉科1.聲帶息肉2.痛風(fēng)2.慢性鼻竇炎3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡3.分泌性中耳炎4.骨關(guān)節(jié)病4.慢性扁桃體炎5.強(qiáng)直性脊柱口腔科1.先天性唇裂心胸外科1.自發(fā)性氣胸（手術(shù)治療）2.先天性腭裂新生兒科1.新生兒高膽紅素血癥3.舌系帶過短2.新生兒肺炎眼科1.年齡相關(guān)性白內(nèi)障3.早產(chǎn)兒2.翼狀胬肉（初發(fā)性）泌尿外科1.輸尿管結(jié)石3.慢性淚囊炎2.精索靜脈曲張合計(jì)81種四、臨床路徑的實(shí)施（一）工作要求 1.出院病人進(jìn)入臨床

11、路徑管理比例20%，各科室臨床路徑病種入組率50%，完成率70%。 2.各種文書和記錄與填寫真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明，對(duì)變異情況有分析、討論和處理措施，科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)日常督查。 （二）臨床路徑實(shí)施流程 1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估； 2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的患者簽署臨床路徑知情同意書，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，進(jìn)入臨床路徑系統(tǒng)管理，經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)理組每天進(jìn)行評(píng)估； 3.護(hù)理組在患者入院時(shí)，詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃以及需要配合的內(nèi)容，出院時(shí)完成患者滿意度調(diào)查表交個(gè)案管理員。4.經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員對(duì)進(jìn)入路徑病種的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（三）

12、臨床路徑變異的處理 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： 1.記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中。 2.分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。 3.報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4.討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，

13、應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。 （四）退出臨床路徑患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： 1.在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?2.在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； 3.發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的； 4.患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)危急情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療，并作出徑處理； 5.其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。 五、單病種與臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn) （一）質(zhì)控部專人負(fù)責(zé)臨床路徑監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的收集、匯總、分析與評(píng)價(jià)，制定持續(xù)改進(jìn)措施，每季度向全院反饋。 （二）臨床路徑管理的監(jiān)測(cè)與實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 1.手術(shù)患者臨床路徑監(jiān)測(cè)與實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：出院病人進(jìn)入臨床路徑管理比例、入組率、完成率、例均費(fèi)用、平均住院日、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、