脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理體會

1、脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理體會    【摘要】  目的探討脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的非手術(shù)治療。方法回顧分析本科脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏12例患者的臨床資料。其中，男8例，女4例，平均44歲(3261歲)，并發(fā)于胸腰段脊柱前路手術(shù)7例，腰骶段后路手術(shù)5例。全部病例硬膜損傷均在術(shù)中被立即發(fā)現(xiàn)并給予了直接縫合或肌肉筋膜片覆蓋修補。術(shù)后處理：病人取頭低腳高位臥床休息以降低硬膜損傷局部腦脊液壓力，口服醋氮酰胺以減少每日腦脊液分泌量，同時給予靜脈滴注抗生素以預防感染發(fā)生。對腦脊液漏出量無減少趨勢超過1周的2例病例，采用腰穿置管持續(xù)引流腦脊液直接降低腦脊液壓力。結(jié)

2、果全部病例的手術(shù)傷口均獲正常愈合，無一并發(fā)手術(shù)傷口感染或椎管內(nèi)感染。出院后隨訪13年，無并發(fā)腦脊液囊腫或存在腰痛、頭痛癥狀的病例。結(jié)論硬膜損傷一發(fā)生即得到適當?shù)男扪a處理，則脊柱手術(shù)后并發(fā)腦液漏可首選能降低局部腦脊液壓力和促進硬膜損傷愈合的非手術(shù)治療。 【關(guān)鍵詞】  硬膜裂傷； 腦脊液漏； 脊柱手術(shù)  脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏在臨床上并不少見，如果處理不當，可能導致手術(shù)傷口經(jīng)久不愈、椎管內(nèi)感染、腦脊液囊腫或者引起長期腰腿痛、頭痛等癥狀1、5。對于如何處理脊柱術(shù)后腦脊液漏，歷來存在不同意見，有入主張通過再次手術(shù)修補硬膜裂口，有人則主張采用非手術(shù)治療。本科12例脊柱手術(shù)并發(fā)的術(shù)后腦脊

3、液漏，全部經(jīng)保守治療獲得治愈，報告如下。    1  臨床資料    本組病例男8例，女4例，年齡3261歲，平均44歲，均為19982005年本科脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏病例。其中，胸腰椎腫瘤前路手術(shù)3例，胸腰椎骨折前路手術(shù)4例，腰椎間盤突出后路髓核摘除術(shù)2例，腰椎管狹窄后路椎管擴大減壓術(shù)2例，骶管蛛網(wǎng)膜囊腫后路切除術(shù)1例。硬膜損傷都在術(shù)中被立即發(fā)現(xiàn)。損傷原因：除3例系外傷椎體骨折片刺破外，其余病例均系手術(shù)操作所致。術(shù)后腦脊液漏的診斷依據(jù)：術(shù)中觀察到清亮液體涌出或明顯可見的硬膜囊的損傷，術(shù)后血漿引流管的引流物逐漸轉(zhuǎn)為清亮液體

4、而引流量卻無減少趨勢，病人術(shù)后可能存在的頭痛、頭暈和惡心等主觀癥狀。本組病例血漿管單日最大引流量300700ml，平均420ml。    2  治療方法    2.1  術(shù)中處理    根據(jù)清亮液體涌出的位置和量的多少判斷硬膜囊裂口的位置和大小，然后立即加以修復。用6-0帶針線直接間斷縫合裂口數(shù)針，直至見不到腦脊液漏出為止。對實在無法直接縫合的裂口，則取帶有少量肌肉的深筋膜片覆蓋，用6-0帶針線將筋膜片與硬膜囊縫合數(shù)針以固定筋膜片。術(shù)畢時，所有病例都放置血漿引流管。注意引流管只能經(jīng)切口

5、旁皮膚另戳口引出固定，決不能經(jīng)切口引出。術(shù)后將血漿引流管連接床旁無菌塑料袋以引流可能從硬膜裂口漏出的腦脊液。最后，手術(shù)切口各層的縫合也必須做到嚴密，防止腦脊液經(jīng)切口漏出。    2.2  術(shù)后處理    病人去枕仰臥，抬高床尾使其保持頭低腳高狀態(tài)；消除所有可能引起腹壓增高的因素如咳嗽和尿潴留；給予靜滴20甘露醇脫水，口服可減少腦脊液分泌的醋氮酰胺，盡量降低腦脊液壓力從而減少漏出量；適當給予復方氨基酸、白蛋白以加強營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，創(chuàng)造有利于硬膜裂口愈合的條件；同時，常規(guī)預防性應用廣譜抗生素預防感染發(fā)生。手術(shù)切口在

6、無腦脊液漏出的情況下按常規(guī)術(shù)后2周拆線。血漿引流管每日引流量少于30 ml時即可拔除，然后嚴密縫合引流口，待引流口完全愈合后拆線。對2例每日引流量多于400 ml持續(xù)1周的病例，應用文獻2報道的腰穿置管持續(xù)引流腦脊液，血漿引流管在日引流量少于30 ml時予以拔除，而腰穿置管則保留到手術(shù)切口拆線后且引流口也基本愈合時為止。對腰穿置管拔除后留下的針眼，僅給予厚敷料覆蓋數(shù)日即可。    3  結(jié)  果    手術(shù)切口均愈合良好，術(shù)后1521 d拆線。血漿引流管于術(shù)后719 d拔除，引流口全部愈合。頭痛、頭暈和惡心等癥狀完

7、全消退。出院后隨訪13年，患者無查見腦脊液囊腫或存在腰痛、頭痛等自覺癥狀。     4  討  論    治療腦脊液漏的關(guān)鍵在于術(shù)中對硬膜損傷的及時處理。如果術(shù)中已經(jīng)見到腦脊液涌出而不做任何處理的話，術(shù)后必然發(fā)生腦脊液漏。就是術(shù)中對硬膜損傷進行了一定的修補處理，也不能絕對避免術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。本組病例即如此，術(shù)中全部做了修補而術(shù)后仍然全部出現(xiàn)腦脊液漏。盡管如此，術(shù)中給予的適當處理，是術(shù)后發(fā)生腦脊液漏后保守治療取得成功的基本條件，所以，一定要重視術(shù)中的修補。除很小的裂口可在手術(shù)結(jié)束時用明膠海綿加游離肌肉組織塊壓迫外

8、，幾乎所有的硬膜裂口都應爭取給予直接或間接的修補。最好能應用帶針無創(chuàng)線加以嚴密縫合，如果縫合不夠嚴密或?qū)嵲跓o法縫合，則取帶有肌肉的深筋膜片縫合固定于硬膜上以覆蓋硬膜裂口。本組多數(shù)病例采用這種辦法取得成功。另外，術(shù)畢關(guān)閉切口時，一定要嚴密縫合切口各層，并且常規(guī)放置血漿引流管，將漏出的腦脊液及時引流出，以免積聚在皮下或從手術(shù)切口滲出而影響其愈合。治療脊柱術(shù)后腦脊液漏，是否都需要再次手術(shù)修補硬膜囊裂口，文獻觀點不一15。分析本組病例全部通過保守治療獲得成功的原因，最重要的是硬膜損傷得到了立即的修補處理，奠定了成功的基礎，而術(shù)后采用以降低硬膜損傷局部腦脊液壓力，減少腦脊液的漏出和促進硬膜損傷的愈合為核

9、心的治療也確實有效。本組多數(shù)病例只是簡單地通過頭低腳高的仰臥位臥床休息和服用能抑制腦脊液分泌的藥物就獲得了成功。另2例腦脊液漏出量過大，則用腰穿置管持續(xù)引流腦脊液，直接降低腦脊液壓力，進而有效地控制經(jīng)過硬膜裂口的漏出量，也成功避免了再次手術(shù)。    采用非手術(shù)治療成功希望很大，特別是腰穿置管持續(xù)引流腦脊液是一種簡單而有效的手段，可用于血漿引流管每日引流量多于400 ml持續(xù)1周以上且仍無明顯減少趨勢的病例。此外，通過腰穿將少量的病人自體靜脈血注入硬膜外腔，也是一種可嘗試的非手術(shù)治療。最近就有采用這種辦法成功治愈了脊柱手術(shù)后腦脊液漏的報道6。至于手術(shù)修補，筆者以為，

10、術(shù)后因硬膜存在炎癥而質(zhì)脆，再次手術(shù)不易成功，也難被病人接受，應盡量避免。    腦脊液漏的預防，除外傷所致或者硬膜己受到病變所累及必須加以切除從而導致的腦脊液漏以外，其余病例都系操作不當引起，完全可以努力避免。手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應根據(jù)病人具體情況認真分析術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，預備相應的解決方案。既往曾有脊柱手術(shù)史的病例，局部常常粘連嚴重，解剖層次不清，手術(shù)中容易誤傷硬膜囊，術(shù)前就應給予足夠重視。術(shù)中則應做到耐心細致，仔細止血，避免在血泊中操作。對于椎間盤髓核摘除等脊柱后路手術(shù)，特別注意采用適當方法去處理黃韌帶與硬膜囊的粘連，應以銳刀切割而不能以椎板咬骨鉗強行撕扯，以免撕裂

11、硬膜。用尖刀切割黃韌帶和椎間盤纖維環(huán)時，還須注意刀鋒指向，并應以神經(jīng)剝離子或神經(jīng)拉鉤保護硬膜囊，否則，也容易發(fā)生硬膜損傷?！緟⒖嘉墨I】  1 郭曉山，鄭進佑，張長松脊柱骨折手術(shù)后腦脊液漏合并感染的治療(附10例報告)J中國矯形外科雜志，2002，9：874-8762 張海兵，王文軍，易紅衛(wèi)持續(xù)腰穿引流治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏J中國脊柱脊髓雜志，2004，1：656-6583 王力平，茍凌云脊柱手術(shù)后腦脊液漏的中西醫(yī)結(jié)合治療J.臨床骨科雜志，2003，4：349-3514 Misra SN，Morgan HW，Sedler RLumbar myofascial flap for pseudomeningocele repairJNeurosurg Focus，2003，3：1-55 Black PCerebrospinal