檢驗科院感管理小組工作管理手冊

1、年定興縣醫(yī)院檢驗科醫(yī)院感染控制小組工作手冊填表說明1、本手冊是檢驗科醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容 必須如實填寫，字跡清楚。2、本手冊應由科室感控小組長指定人員妥善保管。3、醫(yī)院感染管理科將定期對檢驗科感控工作質(zhì)量進行督查，督 查結(jié)果列入考核。4、對于院感科和本科在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，科室應在感控小組 會議上有記錄和評估分析，提出整改措施并落實。5、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。6、本手冊按年度編印，每年一冊。1 1、檢驗科感控小組成員名單 . 32 2、檢驗科感控小組工作職責 . 33 3、1 1 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 44 4、1 1 月檢驗科感控小組會議 . 5

2、5 5、 1 1 月檢驗科感控培訓記錄 . 56 6、2 2 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 67 7、2 2 月檢驗科感控小組會議 . 78 8、 2 2 月檢驗科感控培訓記錄 . 79 9、3 3 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 81010、3 3 月檢驗科感控小組會議 . 91111 、3 3 月檢驗科感控培訓記錄 . 91212、4 4 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 101313 、4 4 月檢驗科感控小組會議 . 111414 、4 4 月檢驗科感控培訓記錄 . 111515、5 5 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 121616、5 5 月檢驗科感控小組會議 . 131717、5 5 月檢驗科感控

3、培訓記錄 . 131818、6 6 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 141919、6 6 月檢驗科感控小組會議 . 152020、6 6 月檢驗科感控培訓記錄 . 152121、7 7 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 162222、7 7 月檢驗科感控小組會議 . 172323、7 7 月檢驗科感控培訓記錄 . 172424、8 8 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 182525、8 8 月檢驗科感控小組會議 . .192626、8 8 月檢驗科感控培訓記錄 . 192727、9 9 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 202828、9 9 月檢驗科感控小組會議 . 212929 、9 9 月檢驗科感控培訓記錄 .

4、 213030、1010 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 223131、1010 月檢驗科感控小組會議 . 233232、1010 月檢驗科感控培訓記錄 . 233333、1111 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 243434、1111 月檢驗科感控小組會議 . 253535 、1111 月檢驗科感控培訓記錄 . 253636、1212 月檢驗科感控質(zhì)量自查表 . 263737、1212 月檢驗科感控小組會議 . .273838、1212 月檢驗科感控培訓記錄 . 273939、職業(yè)暴露登記表 . .28檢驗科醫(yī)院感染控制小組成員組長：馬榮光成員：盧宏業(yè)王霞田園宋曉英王雪史曉岑郭麗娟檢驗科醫(yī)院感染控制

5、小組工作職責1、負責本科室感控的各項工作，根據(jù)本科室感染的特點，制定 管理制度，并組織實施。2、對檢驗科發(fā)現(xiàn)的耐藥菌數(shù)據(jù)和細菌培養(yǎng)危急值及時進行上報，并對感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測。 。3、發(fā)現(xiàn)有感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極 協(xié)助調(diào)查。4、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。5、監(jiān)督檢查本科室人員執(zhí)行無菌技術、消毒隔離制度。檢驗科感控質(zhì)量自查表1 1月1 1、多重耐藥菌監(jiān)測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、否。2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露_ 。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_5 5、 洗手或衛(wèi)生手消毒正確率 _ 洗手依從性：_6 6、消

6、毒劑使用是否監(jiān)測：是、否；使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。8 8、 消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否9 9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。1515、 醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_ ，按要求記錄：是、否。1616、 其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：檢驗科感控質(zhì)量自查表2 2月1 1、多重耐藥菌監(jiān)測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、否。

7、2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露人。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：5 5、 洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：。6 6、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。8 8、 消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否9 9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。1515、 醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_，按要求記錄：是、否。1616、 其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：檢驗科感控小組會議時間：地點：主

8、持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：檢驗科感控質(zhì)量自查表3 3月1 1、多重耐藥菌監(jiān)測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、否。2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露人。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：5 5、 洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：。6 6、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。8 8、 消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否9 9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。1515、 醫(yī)療垃圾分類、

9、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_，按要求記錄：是、否。1616、 其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：4 4月1 1、多重耐藥菌監(jiān)測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、否。2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露人。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：5 5、 洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：。6 6、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。8 8、 消

10、毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否9 9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。1515、 醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_，按要求記錄：是、否。1616、 其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：5 5月1 1、多重耐藥菌監(jiān)測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、否。2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露人。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：5 5、 洗手或衛(wèi)生手消毒正確

11、率洗手依從性：。6 6、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。8 8、 消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否9 9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。1515、 醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_，按要求記錄：是、否。1616、 其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參加者：6 6月培訓內(nèi)容：1 1、多重耐藥菌監(jiān)測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、

12、否。2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露人。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：5 5、 洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：。6 6、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。8 8、 消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否9 9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。1515、 醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_，按要求記錄：是、否。1616、 其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：6 6月檢驗科感控小組會議時

13、間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：7 7月1 1、多重耐藥菌監(jiān)測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、否。2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露人。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：5 5、 洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：。6 6、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。8 8、 消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否9 9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。1515、 醫(yī)療垃圾分類、收集是否

14、違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_，按要求記錄：是、否。1616、 其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：1 1、多重耐藥菌監(jiān)測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、否。2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露人。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：5 5、 洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：。6 6、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。8 8、 消毒滅菌設備是否按

15、照要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否9 9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。1515、 醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_，按要求記錄：是、否。1616、 其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：檢驗科感控質(zhì)量自查表9 9月1 1、多重耐藥菌監(jiān)測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、否。2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露_ 人。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_5 5、 洗手或衛(wèi)生

16、手消毒正確率洗手依從性：。6 6、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。8 8、 消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否9 9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。1515、 醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_，按要求記錄：是、否。1616、 其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：檢驗科感控質(zhì)量自查表1010月1 1、多重耐藥菌監(jiān)

17、測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、否。2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露人。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：5 5、 洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：。6 6、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。8 8、 消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否9 9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要求：是、否。1515、 醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_，按要求記錄：是、否。1616、 其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等

18、）：檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：檢驗科感控質(zhì)量自查表1111月1 1、多重耐藥菌監(jiān)測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、否。2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露人。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：5 5、 洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：。6 6、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規(guī)范要求：是、否。8 8、 消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監(jiān)測（只對有設備的科室）：是、否9 9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規(guī)范要

19、求：是、否。1515、 醫(yī)療垃圾分類、收集是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：_，按要求記錄：是、否。1616、 其它（如環(huán)境衛(wèi)生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監(jiān)測等）：檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：檢驗科感控質(zhì)量自查表1212月1 1、多重耐藥菌監(jiān)測、細菌培養(yǎng)危急值是否漏報：是、否。2 2、傳染病初篩數(shù)據(jù)是否漏報：是、否。3 3、 職業(yè)暴露人。4 4、無菌操作是否違規(guī)：是、否，若否，具體情況：5 5、 洗手或衛(wèi)生手消毒正確率洗手依從性：。6 6、消毒劑使用是否監(jiān)測：是、否，使用是否符合規(guī)范：是、否。7 7、