對(duì)瞼袋整形術(shù)的幾點(diǎn)新見解

1、    對(duì)瞼袋整形術(shù)的幾點(diǎn)新見解        由于下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜等組織退行性變而松弛，導(dǎo)致眶內(nèi)脂肪體膨出而借重力作用在下瞼緣至眶緣形成膨隆或伴有懸垂的袋狀物而得名瞼袋1，使面容倍添老態(tài)。成功的整形術(shù)，有助于恢復(fù)年輕容貌，但由于瞼袋本身的病理變化的復(fù)雜性，而需要十分細(xì)致的多層次的綜合修復(fù)，既往文獻(xiàn)較多的強(qiáng)調(diào)切除松弛多余的皮膚及眶脂體，這樣易給初學(xué)者產(chǎn)生誤導(dǎo)，認(rèn)為瞼袋的整形只需切除多余的皮膚及眶脂體即可完成，所以出現(xiàn)了術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，并發(fā)癥較多及較難獲得恰到好處的美

2、容效果。我們?cè)谂R床施術(shù)及處理并發(fā)癥的過程中，反復(fù)研究了瞼袋形成的機(jī)理及病理變化，提出了幾個(gè)旨在恢復(fù)下瞼前壁的正常張力與韌性，以限制眶脂體脫出的若干新見解，介紹給同道共同探討。1切口位置1.1切口距瞼緣的距離傳統(tǒng)的睫毛下切口，各家均主張?jiān)诮廾?2mm，筆者經(jīng)長(zhǎng)期觀察，這種切口破壞了下瞼的自然形態(tài)。正常情況下，下瞼緣至下瞼皺襞(為一隱線)間呈一微凸的唇狀結(jié)構(gòu)，形成下瞼特有的微型立體外觀。傳統(tǒng)切口由于切除了下瞼緣至下瞼皺襞以內(nèi)的大部分皮膚，這一部分皮膚為眼眶周圍皮膚中最薄、質(zhì)地最柔軟、皮下組織極少且最易塑形的皮膚，而在下瞼瞼部眼輪匝肌的烘托下，塑成一微凸的立體外觀，這些特性與功用，身體其它任何部位

3、的皮膚不能取代。而下瞼皺襞以下的皮膚則較瞼部皮膚厚韌、皮下脂肪較多，且不易塑形。傳統(tǒng)切口切除了瞼部皮膚而以眶部皮膚取代，無法維持下瞼瞼部的立體外觀，另外，下瞼皺襞是構(gòu)成眼形美的要素之一，傳統(tǒng)切口緊貼瞼緣在下瞼皺襞以上切開，使下瞼皺襞不復(fù)存在，故術(shù)后下瞼瞼緣以下呈一平板狀結(jié)構(gòu)，給人以一種呆板的眼神及外貌。另外，瞼部皮膚色澤較眶部皮膚略深，形成眼暈，可加強(qiáng)眼神，色澤的反差也有助于塑造下瞼立體外觀，去掉這一部分皮膚，眼神呆板，由于失去立體結(jié)構(gòu)的延伸作用，眼裂似乎也變小。我們主張沿下瞼自然皺襞的隱線切開，若下瞼瞼部皮膚過于松弛，切口線則可適當(dāng)上移。傷口愈合后與下瞼皺襞自然隱線重合，加之瞼部皮膚不易形成

4、瘢痕的特性，愈合后瘢痕不明顯，這樣的切口由于較完整地保留了下瞼瞼部皮膚，所以較好地保留了下瞼微型立體外觀，塑造了青春美。另外下瞼板前的皮膚薄，彈性好，對(duì)防止術(shù)后瞼外翻也起到緩沖作用。1.2切口內(nèi)端的位置以往文獻(xiàn)均主張切口內(nèi)端以不超過淚小點(diǎn)為宜，目的是免于造成淚小點(diǎn)外翻，術(shù)后產(chǎn)生溢淚，但這樣往往在內(nèi)眥部產(chǎn)生一貓耳畸形，瞼袋者皮膚往往松弛缺乏彈性，故術(shù)后貓耳很難自行收縮舒平。我們經(jīng)過多例臨床實(shí)踐與觀察，主張切口內(nèi)端適當(dāng)超過淚小點(diǎn)，但切除宜保守，可避免術(shù)后內(nèi)眥部出現(xiàn)貓耳狀畸形。2修復(fù)宗旨宗旨是恢復(fù)與加強(qiáng)下瞼與眶前壁的張力與韌性。瞼袋的形成大多數(shù)并非眶脂體的增多，年輕時(shí)借其前方的眶隔膜、眼輪匝肌、皮膚

5、等組織的彈性與韌性，將其限制在眶隔內(nèi)，在力學(xué)上保持著一種平衡狀態(tài)。上述組織退行性變松弛后，眶脂體才因重力作用隨之膨出，故瞼袋整形之關(guān)鍵是加強(qiáng)下瞼及眶前壁，而不是靠切除多余的皮膚來完成。這種加強(qiáng)應(yīng)是全層的加強(qiáng)(包括眶隔膜、眼輪匝肌、皮膚等)，加強(qiáng)的重點(diǎn)是分別恢復(fù)各層組織的正常張力與韌性，以眶脂體的處理為輔。2.1眶脂體的處理應(yīng)在加強(qiáng)眶前壁的前提下，迫使其復(fù)位，不主張大塊切除，因?yàn)橄肟壳谐糁w而消除瞼袋不僅不可能，反而會(huì)造成諸如下瞼凹陷畸形等弊端，因?yàn)橐寻l(fā)生退行性變的眶前組織如失去深層組織(如眶脂體)的烘托，極易產(chǎn)生皺縮與凹陷，筆者觀察，許多切除了眶脂體的受術(shù)者，瞼袋復(fù)發(fā)率仍很高足以說明。除非下

6、瞼及眶前組織退行性變嚴(yán)重，即使切除一定量的組織，各層組織均收緊后，估計(jì)仍不能承受眶脂體所施加的側(cè)壓力，或因眶脂體過多(所謂原發(fā)性瞼袋者)，才考慮適量切除，以減輕眶前壁的負(fù)擔(dān)。2.2眶隔膜的修復(fù)既往較少強(qiáng)調(diào)其作用，甚至認(rèn)為切開的眶隔膜可不予縫合，筆者等認(rèn)為修復(fù)中不可忽視眶隔膜的作用，其為限制眶脂體于正常位置的第一道屏障，在組織學(xué)上為兩層互相垂直交錯(cuò)的纖維結(jié)締組織21在眶隔膜中份作一排與瞼緣弧度一致并與之平行的折疊縫合，使眶隔膜收緊Fig 1 An infolding suture parallel to the lower lid margin is taken in the middle po

7、rtion of the orbital septum,to tighten the orbital septum2在眶隔膜中份作弧形切開，適量切除部分脂肪球后，將切口上下唇的眶隔膜重疊縫合Fig 2 Curved incision in the middle portion of the orbital septum.Once appropriate amount of fat is removed,the orbital septum is overlapping sutured 2.2.3眼輪匝肌的處理在眼輪匝肌的瞼部與眶部交界處依肌纖維的方向，切開眼輪匝肌，分離切口下唇眼輪匝肌至眶緣，

8、向上收緊，調(diào)節(jié)張力適度后，多余肌肉予以切除，然后與切口上唇的肌肉間斷縫合，下瞼板上的眼輪匝肌予以完整的保留，對(duì)維持術(shù)后下瞼緣的微型立體外觀有相當(dāng)重要的作用。除了上述縱向收緊眼輪匝肌外，多數(shù)病例，還需同時(shí)行橫向收緊，眼輪匝肌松弛不嚴(yán)重者，可將下瞼中外1/3交界處的眼輪匝肌部作一楔形折疊縫合，以使其增加眶部眼輪匝肌的橫向張力。有效地防止了深層組織的膨出，如眼輪匝肌松弛嚴(yán)重，則在上述部位作一楔形切除后縫合收緊(3)，如此即重建了防止眶脂體膨出的第二道屏障。3如眼輪匝肌松弛嚴(yán)重，則將下瞼中、外1/3交界處的眼輪匝肌作一楔形切除后縫合收緊Fig 3 If there is a severe laxity

9、 of the orbital muscle,a wedge excision is made in the 1/3 portion of lower lid,and tighten by suture 2.2.4皮膚的切除在修復(fù)好上述兩道屏障后，眶脂體一般不再膨出，皮膚屏障的負(fù)擔(dān)大為減輕。故皮膚的切除以稍偏保守為宜，尤以瞼緣中、內(nèi)1/3的皮膚應(yīng)少切除，術(shù)中閉眼情況下，舒平切口下緣皮膚達(dá)切口上唇緣后，以不存在過大張力情況下，予以適量切除，切除后，切口上下唇皮膚在未縫合的情況下，基本能靠攏，不產(chǎn)生過大的分離為度。這樣對(duì)防止術(shù)后瞼外翻及保持下瞼緣豐滿的立體形態(tài)有一定的作用。防止眶脂體的膨出，是上述

10、三層組織共同產(chǎn)生抗力的綜合效果，故修復(fù)中應(yīng)分別加強(qiáng)三道屏障，而不應(yīng)有所偏廢，在處理上述三層組織時(shí)，恢復(fù)張力的方向應(yīng)包括橫向與縱向，單純縱向收緊易致外翻，而且在收緊處理每層組織調(diào)整張力時(shí)，均應(yīng)檢查是否引起瞼外翻和瞼退縮，術(shù)中可令受術(shù)者在盡量張口睜眼時(shí)，以不發(fā)生外翻為度，只有每一層次的張力均能限制眶脂體膨出，又不致引起瞼外翻，這樣三層組織的共同效應(yīng)，則可既有效地限制眶脂體的膨出，又預(yù)防了術(shù)后瞼外翻和下瞼退縮的并發(fā)癥。3強(qiáng)調(diào)正規(guī)縫合技術(shù)本組切口位置位于下瞼皺襞隱線上，較傳統(tǒng)切口下移，故優(yōu)秀的整形美容縫合技術(shù)，也是保證術(shù)后瘢痕不明顯的關(guān)鍵。我們將切口分兩層縫合：皮下層縫合應(yīng)掛住真皮深層，這樣遠(yuǎn)較單純縫

11、合皮下脂肪抗張強(qiáng)度大得多，可減輕術(shù)后切口張力對(duì)瘢痕產(chǎn)生的影響。皮膚的縫合主張用6-0帶針無損傷尼龍線。要求皮膚全層對(duì)合平整。打結(jié)切忌過緊，松緊以切口剛一對(duì)合平整為度，如打結(jié)過緊，加之術(shù)后組織腫脹，線結(jié)間組織張力增大，縫線產(chǎn)生切割作用，術(shù)后常產(chǎn)生細(xì)小的疙瘩狀瘢痕。由于眼瞼皮膚組織學(xué)特點(diǎn)，切口線與自然的下瞼皺襞隱線重合；術(shù)中對(duì)皮膚的無張及抗張?zhí)幚?，加之達(dá)標(biāo)的美容外科縫合技術(shù)，完全可能使術(shù)后切口瘢痕控制在最低限度。本組半年以上隨訪的病例，瘢痕均不易覺察。4合并有下瞼嚴(yán)重松弛的瞼袋的修復(fù)下瞼支持結(jié)構(gòu)松弛是大多數(shù)中年以上者瞼袋形成的病理學(xué)基礎(chǔ)。這種情況下，除瞼袋外尚同時(shí)存在瞼板和內(nèi)外眥韌帶等結(jié)構(gòu)的松弛，

12、如單純行瞼袋整形術(shù)，術(shù)后只會(huì)加重瞼外翻或產(chǎn)生下瞼退縮等并發(fā)癥，最好同時(shí)行內(nèi)外眥韌帶或瞼板收緊術(shù)3，或在下瞼板中、外1/3交界處楔形切除一小塊瞼板組織4，術(shù)后可有效地防止瞼外翻和下瞼退縮等并發(fā)癥的發(fā)生。瞼袋的整形術(shù)是非常細(xì)致、復(fù)雜的多項(xiàng)修復(fù)工作，任何簡(jiǎn)單的處理，均難以收到滿意的效果，且極易產(chǎn)生并發(fā)癥，鑒于該手術(shù)是美容外科中較難做到恰到好處的手術(shù)之一，故整理以上認(rèn)識(shí)和新見解，旨在與同道交流中，逐步認(rèn)識(shí)、把握、完善瞼袋整形術(shù)成功的關(guān)鍵要素，提高手術(shù)成功率。作者單位：430060湖北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科參考文獻(xiàn)1宋儒耀，方彰林主編.美容整形外科學(xué).增訂版.北京：北京出版社，1992：225-230.2汪良能，高學(xué)書主編.整形外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：507-508.3James HC,Cary GM.The prevention and