難辨梭狀芽胞桿菌腸炎

1、難辨梭狀芽胞桿菌腸炎定義：西醫(yī) :難辨梭狀芽胞桿菌腸炎系由難辨梭狀芽胞桿菌（難辨桿菌）引起，多與抗生素的應(yīng)用有關(guān)， 因而又稱抗生素相關(guān)性腹瀉。重癥者結(jié)腸有偽膜形成，稱為 偽膜性結(jié)腸炎。偽膜性小腸結(jié)腸炎是小腸及結(jié)腸由難辨梭狀 芽胞桿菌外毒素所致的急性粘膜壞死性炎癥，并有偽膜形成。 主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、毒血癥、休克等。西醫(yī)病因 : 難辨桿菌是專性厭氧菌， 革蘭陽(yáng)性， 可形成 芽胞，無(wú)動(dòng)力。細(xì)菌可產(chǎn)生 4 種代謝物 :A 毒素（腸毒素） 、B 毒素（細(xì)胞毒素） 、蠕動(dòng)改變因子和不穩(wěn)定因子，與發(fā)病密 切相關(guān)者為 A、 B 兩毒素。本病常發(fā)生于大手術(shù)或廣譜抗生 素治療后，亦見(jiàn)于慢性消耗性疾病如慢性肺部

2、疾病、慢性肝 炎、肝硬化、再生障礙性貧血、 白血病、惡性腫瘤、 糖尿病、 尿毒癥、蛇咬傷、心臟病，特別是心力衰竭與心肌梗死，以 及腸梗阻、敗血癥等基礎(chǔ)上。目前已確認(rèn)本病由革蘭陽(yáng)性厭 氧菌難辨梭狀芽胞桿菌在腸道大量繁殖而引起，其外毒素可 使腸粘膜壞死，并形成偽膜。實(shí)驗(yàn)表明難辨梭狀芽胞桿菌毒 索可使倉(cāng)鼠發(fā)生偽膜性腸炎；這種毒素在組織培養(yǎng)中有明顯 的細(xì)胞毒作用，并與污泥梭狀芽胞桿菌毒素呈交叉反應(yīng)，可 被后者的抗毒素中和。 廣譜抗生素特別是林可霉素 （潔霉素）、 克林霉素（氯潔霉素 、慶大霉素等的應(yīng)用，因可抑制腸道 正常菌群生長(zhǎng)，故為難辨梭狀芽胞桿菌的滋生繁殖創(chuàng)造了有 利條件。萬(wàn)古霉素和不吸收的磺胺類

3、藥物則可有效地抑制梭 狀芽胞菌的生長(zhǎng)。根據(jù)研究推測(cè)，難辨梭狀芽胞桿菌的外毒 素在腸粘膜產(chǎn)生局部性的 Schwartzman 反應(yīng)，造成小血管 內(nèi)凝血、血栓形成和血管壁壞死而導(dǎo)致腸粘膜、粘膜下層等 組織的變性和缺血性壞死，形成偽膜。此外，外毒素可刺激 粘膜上皮細(xì)胞的 cAMP 系統(tǒng)，使水、鈉分泌大量增加，加重 腹瀉。易發(fā)人群：好發(fā)于 50 60 歲，女略多于男。 并發(fā)癥：腸穿孔、腸梗阻和中毒性巨結(jié)腸。癥狀：體征 :本病通常在應(yīng)用抗菌藥物后 5-10d 出現(xiàn)，也可在用藥后第 1 日或遲至停藥后 6 周始發(fā)病。常見(jiàn)癥 狀有腹瀉、 腹痛、腹脹、 惡心與嘔吐等。 所有患者均有腹瀉， 大多為水樣、糊狀便，

4、血便和偽膜僅見(jiàn)于5一 10 ?？捎兄卸劝l(fā)熱和高熱 ;劇烈腹痛者可伴肌衛(wèi)和反跳痛； 周圍血白細(xì) 胞也見(jiàn)升高。由于粘膜炎癥和外毒素刺激，腸道吸收受損， 液體滲入腸腔所致。休克可早期出現(xiàn)，但在后期更多見(jiàn)。可 有少尿，甚至腎功能不全表現(xiàn)。常有不同程度的發(fā)熱、心動(dòng) 過(guò)速、全身軟弱等毒血癥；部分患者有激動(dòng)、譫妄、定向力 障礙、意識(shí)模糊與嗜睡等?？捎忻黠@失水、代謝性酸中毒、 低氯血癥和低鉀血癥等水、 電解質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn) , 重癥者常伴 水和電解質(zhì)紊亂， 偶可并發(fā)腸穿孔、 中毒性休克和巨結(jié)腸等。 臨床上常將本癥的早期或輕癥者稱抗生素相關(guān)性腹瀉，病程 后期或重癥者如伴排偽膜便稱偽膜性結(jié)腸炎。病理：病理 :本病病

5、變可發(fā)生于腸道任何部位，涉及范圍不等，可呈散在的小斑片至大片壞死，甚至累及大 部分腸道。本病主要累及結(jié)腸，也可同時(shí)累及小腸，但病變 局限于小腸者少見(jiàn)。壞死病變常擴(kuò)展至粘膜下層，偶可累及 全層，甚至穿孔。顯微鏡檢查見(jiàn)腸粘膜病變可局限于絨毛頂 部或力廣泛壞死， 表面有纖維蛋白。 中性粒細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞、 粘蛋白、壞死細(xì)胞碎片及細(xì)菌等凝塊所組成的偽膜。腺體因 粘液排泌受阻而擴(kuò)張，甚至斷裂。西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷 :本病的臨床表現(xiàn)缺乏特征性， 故診斷較為困難，不少病例在尸檢時(shí)才獲確診。為提高早期診斷 率，對(duì)接受廣譜抗生素治療或大手術(shù)的患者，如出現(xiàn)腹痛、 腹瀉、發(fā)熱或病情惡化而無(wú)明顯原因可解釋時(shí)，應(yīng)警惕本病

6、 的可能性，并及時(shí)進(jìn)行直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查與腸粘膜活組 織檢查。首光檢查未獲確診而病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，重復(fù)內(nèi)鏡檢 查?？蓭椭_診。 組織學(xué)檢驗(yàn) :本病常累及下段結(jié)腸， 故直腸、 乙狀結(jié)腸鏡檢查是重要的診斷手段之一，鏡下所見(jiàn)腸粘膜的 主要證象是水腫、充血、糜爛、潰瘍，或呈顆粒狀，可有隆 起的斑片或融合成片的灰綠或灰褐色的偽膜覆蓋。病變粘膜 活組織檢查常顯示急性或慢性炎癥，如發(fā)現(xiàn)初期絨毛頂部病變或緊貼粘膜面的偽膜則有助于診斷和區(qū)別其他的結(jié)腸炎癥。實(shí)驗(yàn)室診斷：周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。糞便顯微鏡檢查主要見(jiàn)白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。糞便培養(yǎng)有 難辨梭狀芽胞桿菌與金黃色葡萄球菌或其他細(xì)菌生長(zhǎng)。糞便 濾

7、液毒素試驗(yàn) 1:100 以上有診斷意義；污泥梭狀芽胞桿菌抗 毒素中和試驗(yàn)常呈陽(yáng)性。 治療用藥 用藥搭檔 中醫(yī)治療 保健品 輔助治療 疾病治療乳酶生；維生素C；復(fù)合維生素B；谷氨酸；萬(wàn)古霉素；磺胺胍；酞 磺胺噻唑 ;甲硝唑;紅霉素;氯霉素;萬(wàn)古霉素 ;考來(lái)烯胺 西醫(yī)治 療:治療包括： 控制休克： 補(bǔ)充從胃腸道丟失的液體和電解 質(zhì)，亦可通過(guò)口服葡萄糖鹽水來(lái)補(bǔ)充氯化鈉的丟失。同時(shí)糾 正酸中毒。輸注血漿、白蛋白或全血以補(bǔ)充血容量，必要時(shí) 應(yīng)用能改善腎臟灌注的升壓藥，如多巴胺等。腎上腺皮質(zhì)激 素可減輕毒血癥。扶植正常腸道菌群：立即停止原用抗生 素，嚴(yán)重病例可口服乳酶生、維生素C、復(fù)合維生素B、谷 氨酸等

8、，或用健康成人糞便濾液 150 200ml 保留灌腸，以 引入正常菌群。病因治療：在糞便培養(yǎng)確定致病菌及其藥 敏試驗(yàn)前，應(yīng)選用對(duì)難辨梭狀芽胞桿菌敏感的抗菌藥物，如 萬(wàn)古霉素和不吸收的磺胺類藥物如磺胺胍 （SG ）或酞磺胺噻 唑（PST ） 口服。甲硝唑（滅滴靈）亦有較好療效。此外， 還可酌情應(yīng)用紅霉素、氯霉素等，具體用法為：萬(wàn)古霉素，0.125 0.5g,每日4次口服，療程為5 一 7d;桿菌肽25000U , 每日 3 次口服，療程同上；甲硝唑（滅滴靈） 1 2 一 1 6b, 分3 一 4次服用，重癥者可靜滴，1 一 2g/d,療程5 一 7d。20 % 24 %患者在停用萬(wàn)古霉素后 1 一 25d內(nèi)復(fù)發(fā)，約11 % 患者病情反覆可達(dá) 2 次以上，加大藥物劑量并不能降低復(fù)發(fā) 率，復(fù)治應(yīng)用萬(wàn)古霉素仍有效。 其他： 考來(lái)烯胺 （消膽胺） 可與毒素結(jié)合以減少毒素的吸收，并促進(jìn)未段回腸對(duì)膽鹽的 吸收，以改善腹瀉。 止瀉劑可誘發(fā)急性結(jié)腸擴(kuò)張， 應(yīng)慎用之。 對(duì)手術(shù)后有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，可給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。外科 手術(shù)僅適用于出現(xiàn)并發(fā)癥如腸穿孔、腸梗阻和中