12市醫(yī)院醫(yī)療核心制度現(xiàn)場(chǎng)考核濃縮版

1、 漳州市醫(yī)院醫(yī)療核心制度（濃縮版）“一交一救”  交接班制度 危重病人搶救制度 “二診” 首診負(fù)責(zé)制   會(huì)診制度“三討論” 術(shù)前討論制度   疑難病例討論制度 死亡病例討論制度“三分級(jí)” 三級(jí)醫(yī)師查房制 手術(shù)分級(jí)制度 分級(jí)護(hù)理制度“四查審” 醫(yī)囑制度  查對(duì)制度 臨床用血審核制度 病歷書寫基本規(guī)范和管理制度-漳州市醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度一、首次接診病人的醫(yī)師即首診醫(yī)師，對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查、初診和處理，并書寫完整門診病歷。二、患者診斷非本科疾病，需向患者介紹其病種及應(yīng)去就診科室。三、對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診療，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。四

2、、急診首診負(fù)責(zé)制(一) 重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行生命支持，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施并做好記錄后方可離開。(二) 邊緣或跨科疾病，應(yīng)由首診醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師共同判斷，協(xié)商或指定收住科室。首診醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師均應(yīng)做好病例記錄和搶救記錄。(三) 如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班（班外時(shí)間），以便立即調(diào)集有關(guān)人員組織搶救。-漳州市醫(yī)院會(huì)診制度一、會(huì)診對(duì)象：疑難危重病例，涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病，開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)的患者等。二、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工作能力的高年資醫(yī)師(如總住

3、院醫(yī)師)擔(dān)任。三、會(huì)診種類與實(shí)施辦法（一）科間會(huì)診： （二）緊急會(huì)診：受邀科室醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。（三）全院會(huì)診：質(zhì)控科組織，申請(qǐng)科主任主持。（四）門診會(huì)診： （五）術(shù)中會(huì)診：（六）請(qǐng)外院專家會(huì)診： 四、填寫會(huì)診記錄-漳州市醫(yī)院查對(duì)制度（分別按科室）一、臨床科室(一)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。(二)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”?！叭椤保簲[藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查?！捌邔?duì)”：對(duì)床號(hào)，對(duì)姓名，對(duì)服用藥的藥名，對(duì)劑量，對(duì)濃度，對(duì)時(shí)間，對(duì)用法。(三)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使

4、用。(四)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。(五)輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室(一)接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。(二)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(三)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房(一)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(二)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥

5、品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科(一)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做一次。(二)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科(一)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?二)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(三)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(四)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(五)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科(一)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(二)

6、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(三)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(四)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位與科別。七、放射科(一)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。(二)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。(三)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室(一)各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(二)低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。(三)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(四)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針九、供應(yīng)室(一)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(

7、二)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。(三)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、核醫(yī)學(xué)科等)(一)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。(二)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。(三)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。-漳州市醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房制度一、經(jīng)管醫(yī)師要作好充分準(zhǔn)備，向上級(jí)醫(yī)師系統(tǒng)報(bào)告病情，查房后認(rèn)真落實(shí)上級(jí)指示。二、三級(jí)醫(yī)師查房（一）主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房：每周1-2次，著重審查危重病員的診療計(jì)劃，指導(dǎo)疑難病例處理，決定重大手術(shù)或特殊檢查治療。（二）主治醫(yī)師查房：每日1次，重點(diǎn)討

8、論處理危重疑難病例和新入院病員。（三）住院醫(yī)師查房：每日上、下午各查1次， -漳州市醫(yī)院醫(yī)（技）師值班、交接班制度一、值班醫(yī)（技）師必須具備有相應(yīng)資質(zhì)，輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。 二、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)班外時(shí)間(午間、夜間、節(jié)假日)全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥病人的觀察、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院病人的檢診與處理及首次病程記錄書寫等。醫(yī)技科室值班醫(yī)師(技師)應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作。三、值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真完成值班記錄，做好每班交接工作。值班醫(yī)師匯報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等病人的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重病人還應(yīng)做到床邊交班，接班醫(yī)師要巡視病房了

9、解病員情況。四、值班醫(yī)師遇有疑難問題，要及時(shí)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。五、值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在值班室內(nèi)住宿，不得脫崗。-漳州市醫(yī)院術(shù)前討論制度一、住院患者手術(shù)前必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、二級(jí)手術(shù)在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行，由主治以上醫(yī)師主持。三、三級(jí)手術(shù)在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行，由副主任以上醫(yī)師主持。四、四級(jí)手術(shù)由科主任主持，同時(shí)醫(yī)務(wù)科備案審批。-漳州市醫(yī)院手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)及批準(zhǔn)權(quán)限暫行規(guī)定一、依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：(一) 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。(二) 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(三) 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度

10、較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。(四) 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。二、依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。(一)住院醫(yī)師：分為低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師 (二)主治醫(yī)師：分為低年資主治醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師(三)副主任醫(yī)師：分為低年資副主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師 (四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。 (三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)

11、手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 (四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。 (五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下,逐步開展四級(jí)手術(shù)。 (六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 (七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。(一) 常規(guī)手術(shù)（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。（三）急診手術(shù)原則上應(yīng)由具

12、備實(shí)施手術(shù)權(quán)限的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。-漳州市醫(yī)院危重病人搶救制度一、主治醫(yī)師資格及以上人員主持搶救，必要時(shí)及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師，重大搶救由院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。二、搶救工作中要及時(shí)進(jìn)行請(qǐng)示，必要時(shí)組織會(huì)診，尤其要做好危重疑難病例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災(zāi)難事故的救治和報(bào)

13、告工作。三、搶救過程中如需請(qǐng)他科會(huì)診或協(xié)助搶救，相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合，全力支持，不得延誤或推諉。四、參加搶救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和三查七對(duì)制度，注意采取保護(hù)性醫(yī)療措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。五、搶救過程中應(yīng)堅(jiān)持告知同意原則，如需進(jìn)行具有危險(xiǎn)性或有可能造成意外傷害的檢查或治療時(shí)，應(yīng)向患者或其家屬解釋說明，在征得同意并簽字認(rèn)可后方可實(shí)施。如無家屬在場(chǎng)應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班備案。六、搶救記錄應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確、完整，保存完好，避免遺失。有搶救醫(yī)囑一定要有搶救記錄；搶救過程中來不及記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)予補(bǔ)記。七、各臨床科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量

14、、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，及時(shí)整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。八、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)。搶救工作結(jié)束，科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。-漳州市醫(yī)院疑難危重病例討論制度一、疑難危重病例討論范圍：（一）入院一周未確診的病人，應(yīng)組織科內(nèi)討論制定診療方案；（二）入院兩周未確診的病人，報(bào)質(zhì)控科組織全院會(huì)診。（三）常規(guī)治療未能見效者，以及其他復(fù)雜難辨、緊急危重或病情突變的病例均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。二、科內(nèi)討論應(yīng)由科主任或經(jīng)管醫(yī)療組副主任以上醫(yī)師主持。三、全院討論要求參見漳州市醫(yī)院會(huì)診制度。四、討論進(jìn)行

15、前，分管住院醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及關(guān)鍵問題；與會(huì)醫(yī)師可各抒己見，積極提供有價(jià)值的意見和建議或有關(guān)資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。五、討論情況記錄在病歷中和疑難危重病例討論登記本內(nèi)。-漳州市醫(yī)院死亡病例討論制度一、凡死亡病例，在死亡后一周內(nèi)召開病例討論，尸檢病例待病理報(bào)告后一周內(nèi)進(jìn)行。二、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)療中有爭(zhēng)議的死亡病例討論還要請(qǐng)有關(guān)科室和醫(yī)務(wù)科派人參加。三、討論中應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因，本組上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師

16、、主任醫(yī)師)可補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。四、討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師詳實(shí)記錄在死亡病例討論記錄單和死亡病例討論登記本內(nèi)。-漳州市醫(yī)院臨床用血審核制度一、全院用血(含成分輸血)均由輸血科負(fù)責(zé)供應(yīng)及調(diào)配。二、臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，必須提前做好輸血前檢查后方可申請(qǐng)輸血(急、危、重、搶救病人輸血前可不必等化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告)。三、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥：(一)急性失血少于200ml者，原則上不輸血。(二)慢性貧血者能用生血素糾正的，原則上不輸血。(三)Hb>90g/L、Hct>0.27的貧血患者原則上不輸血。四、輸血申請(qǐng)(一)輸血治療前，需征得病人或家屬同意并在輸血治療同意書上簽字。無家屬且無

17、自主意識(shí)或行為能力的病人必須輸血時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案并記入病歷。用血量大于2000毫升須由科室主任簽名。(二)輸血科審核并做好簽收記錄。五、輸血進(jìn)行(一)取回的血液應(yīng)盡快使用。不得在血袋內(nèi)加入其他藥物。(二)輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（三)輸血完畢，護(hù)士應(yīng)將交叉配血報(bào)告單夾入病歷，殘留的空血袋應(yīng)保留24小時(shí)后方可棄去，以備查驗(yàn)。-漳州市醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范和管理制度病歷書寫要求按照福建省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。一、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。二、死亡患者的門診病歷與住院病歷一并歸檔。三、病區(qū)住院病歷（運(yùn)行病歷）的管理（一）住院病歷及其他相關(guān)醫(yī)療文件定

18、點(diǎn)存放護(hù)士站，用后歸還原處。（二）按照規(guī)定的內(nèi)容書寫病歷，電子病歷書寫完畢后及時(shí)打印出紙質(zhì)病歷并手工簽名歸入病歷夾中。（三）各種記錄按病歷編排次序排列整齊。（四）不得隨意撕毀、拆散和涂改，嚴(yán)防病歷丟失。（五）患者出院或死亡后，住院病歷或死亡病歷須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整理完善后送病案室保管。四、出院病歷的管理（一）病案室對(duì)歸檔病歷的管理負(fù)有全面責(zé)任，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（二）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病歷。（三）如借閱病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后借閱，辦理借閱手續(xù)，閱后立即歸還。不得泄露患者隱私。五、病歷資料復(fù)印、復(fù)制的管理（一）醫(yī)務(wù)科可受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。（二）申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)提供有關(guān)證明材料。六、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證