《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預防指南》

1、中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預防指南中華醫(yī)學會骨科學分會靜脈血栓栓塞癥在骨科大手術(shù)中發(fā)生率較高，是圍手術(shù)期最主要的死因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因。對骨科大手術(shù)患者采用各種方法預防VTE不僅可明顯降低其發(fā)生，如方法得當也是安全的。為提高中國骨科VTE預防水平、標準預防方法，特制訂中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預防指南。本指南中提到的骨科大手術(shù)”特指人工牌關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和牌部周圍骨折手術(shù)1。本指南僅為學術(shù)性指導意見，實施時仍須根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定。一、概述一靜脈血栓栓塞癥venousthromboemlolism,VTE血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回

2、流障礙性疾病2包括兩種臨床類型，即DVT和PTE二深靜脈血栓形成deepveinthrombosis,DVT：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端胭靜脈或以上部位DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。三肺動脈血栓栓塞癥pulmonarythromboembolism,PTE：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病2-4,是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。四骨科大手術(shù)后VTE流行病學：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生VTE1表1。表1骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率%手術(shù)方法DVT總發(fā)生率下肢近端DVT發(fā)生率PTE總發(fā)生率致命性PTE發(fā)生率THR42

3、八-5718-360.9八-28.00.1-2.0TKR41-855八，221.5-10.00.1-1.7HFS46-6023-303.0-11.02.5-7.5注：THR,全牌關(guān)節(jié)置換；TKR,全膝關(guān)節(jié)置換；HFS,牌部骨折手術(shù)我國等亞洲國家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率經(jīng)靜脈造影證實也很高，在一項亞洲7個國家19個骨科中心的407例全牌、全膝關(guān)節(jié)置換及牌關(guān)節(jié)骨折手術(shù)AIDA研究6說明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT120例，占43.2%。邱貴興等7報告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率增高，未預防組為30.8%16/52，預防組為11.8%8/68P0.05。余楠生等網(wǎng)報道，2001至

4、2005年間牌關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%83/402，膝關(guān)節(jié)置的術(shù)后為58.2%109/187。呂厚山等9報告，1997至1998年問牌關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%(24/51)。陸蕓等10報告，股骨干骨折的患者DVT發(fā)生率為30.6%,牌部骨折的發(fā)生率為15.7%。二、VTE危險因素任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素11，12,其他常見繼發(fā)性危險因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性月中瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。其他少見的原發(fā)性危險因素

5、有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發(fā)生VTE的風險就越大，當骨科大手術(shù)患者伴有其他危險因素時發(fā)生VTE危險性更大。骨科手術(shù)患者發(fā)生VTE的危險分度情況見表213。表2骨科手術(shù)患者VTE的危險分度學習文檔僅供參考危險度判斷指標1氐度危險手術(shù)時間30min,40歲，無其他危險因素工|度危險手術(shù)時間30min,4060歲，無危險因素；手術(shù)時間30min,有危險因素手術(shù)時間30min,40歲，無危險因素）度危險手術(shù)時間30min,60歲，有危險因素手術(shù)時間30min,4060歲，有危險因素“高度危險骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷；手術(shù)時間30min,40歲，有多項危險因素指既往VTE病史、月中瘤、肥

6、胖等三、預防骨科大手術(shù)DVT形成的措施對發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進行靜脈血栓預防。一基本預防措施：1手術(shù)操作輕巧、精細，防止損傷靜脈內(nèi)膜；2標準使用止血帶；3術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；4對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；5術(shù)中和術(shù)后適度補液，防止脫水而增加血液黏度；6建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；7建議患者多飲水/飲料，并戒酒。二物理預防措施：足底靜脈泵VFP、間歇充氣加壓裝置IPC及梯度壓力彈力襪GCS，均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，防止血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預防聯(lián)

7、合應(yīng)用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側(cè)肢實施預防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預防措施：1充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水月中；2下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；3間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。三藥物預防措施：有出血風險患者應(yīng)權(quán)衡降低VTE的發(fā)生率與增加出血危險的關(guān)系。1. .3.11。普通肝素普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：1監(jiān)測活化部分凝血酶原時間

8、APTT，以調(diào)整劑量；2監(jiān)測血小板計數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥HIT；3長期應(yīng)用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松。2. .低分子肝素LMWH低分子肝素的特點包括：1較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%,結(jié)果預測性更好；2嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；3無須常規(guī)監(jiān)測。3. Xa因子抑制劑包括a.間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。b.直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。與低分子量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血發(fā)生率。與華法林相比，它具有無需調(diào)整

9、劑量、無需血液常規(guī)監(jiān)測的方便性。4. 維生素K拮抗劑用于DVT的長期預防。其主要缺點包括：1需要常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值internationalnormalizedratio,INR值，控制INR在2.03.0;INR3.0會增加出血并發(fā)癥危險;2易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。5. 藥物預防注意事項：(1) 由于作用機制、分子量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動等存在差異，因此低分子肝素和/或磺達肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項和副作用等。(2)對于腎功能損害的患者，應(yīng)注意其使用劑量。磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害的患者。(3)椎管內(nèi)血腫雖然少

10、見，但后果甚為嚴重。因此，在行椎管內(nèi)操作如手術(shù)、穿刺等后的短時間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或防止使用抗凝藥物。(4)對于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛腰叢等，應(yīng)注意用藥、停藥以及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷clopidogrel；應(yīng)用預防量LMWH后18小時拔管；應(yīng)用肝素8-12小時后拔管；拔管后2小時后給予下次預防；如果應(yīng)用華發(fā)林，建議防止硬膜外麻醉，或48小時后拔管；由于磺達肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時不使用磺達肝癸鈉。6藥物預防禁忌證(1)絕對禁忌證：近期活動后出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征；肝素誘發(fā)血小板減少癥heparin-inducedthrombocytopeniaHIT；孕婦禁

11、用華法林；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20,000/uL。(2)相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害/月中物；血小板減少thrombocytopenia20,000-100,000/uL；類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。四、骨科大手術(shù)DVT具體預防方案一人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)THR和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容，藥物預防的具體使用方法。1 .手術(shù)前12h給予一次或術(shù)后1224h硬膜外腔導管拔除后24h皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2 .磺達肝癸鈉：2.5mg,術(shù)后624h開

12、始應(yīng)用。3 術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑華法林，用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標準化比值INR維持在2.02.5,勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風險的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯(lián)合預防。二髖部骨折手術(shù)：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容，藥物預防的具體使用方法。112h內(nèi)手術(shù)1術(shù)后1224h硬膜外腔導管拔除后24h皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h給予常規(guī)劑量的一半，次日

13、增加至常規(guī)劑量。2磺達肝癸鈉2.5mg,術(shù)后624h開始應(yīng)用。3術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑華法林，用藥劑量需要進行監(jiān)測，國際標準化比值INR應(yīng)維持在2.02.5,勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。2手術(shù)延遲建議自入院之日開始到手術(shù)12h前應(yīng)用低分子肝素預防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量防止硬膜外麻醉。3對于高出血風險的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯(lián)合預防。三VTE開始預防的時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后1224h,預防應(yīng)盡早進行，但越接近手術(shù)進行藥物預防發(fā)生出血并發(fā)癥

14、的風險也越高，因此VTE的藥物預防時間應(yīng)當權(quán)衡風險與獲益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后VTE的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預防時限更長。15-17。1骨科大手術(shù)DVT開始預防的時間1LMWH預防可于術(shù)前或術(shù)后開始；2磺達肝癸鈉預防可于術(shù)后6-24小時開始；3物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。2預防DVT時限1對于全髖/膝置換、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預防最少10天；2對于全髖/膝置換患者、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預防時間延長至10-35天；四骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預防1應(yīng)用華法林患者的圍手術(shù)期處理對于人

15、工心臟瓣膜、心房纖顫(AF)等應(yīng)用華法林治療的患者：VTE高風險患者1在手術(shù)前5天左右停藥，以便使INR調(diào)整至正常。術(shù)后12-24小時，可以繼續(xù)服用華法林預防。2對于術(shù)前停用華法林或術(shù)前1-2天INR仍高1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1to2mg),以便調(diào)整INR。3接受過渡抗凝患者的圍手術(shù)期處理可請相關(guān)科室科會診。3接受抗血小板治療患者的圍手術(shù)期處理1接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術(shù)前7-10天停用；2建議術(shù)后24小時或血流動力充分穩(wěn)定后繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。4接受抗血栓治療的患者的急診手術(shù)圍手術(shù)期處理1對于接受華法林抗凝的患者，在急診手術(shù)前建議給予

16、小劑量(2.5to5.0mg)維生素K靜注或口服。2對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。五、VTE預防經(jīng)濟學正確地預防VTE不但可以減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，同時大量醫(yī)藥經(jīng)濟學研究證實預防VTE可以大大降低患者的醫(yī)療費用18。六、建立正確的醫(yī)患合作模式在臨床實踐中，首先要注重患者的知情權(quán)，讓患者了解并明確骨科大手術(shù)后可能發(fā)生DVT及造成的危害，以主動配合進行肢體活動，最大程度降低發(fā)生DVT的風險。七、本指南的幾點說明1采取各種預防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)或制造商提供的產(chǎn)品說明書。2對VTE高?；颊邞?yīng)采用基本預防、物理預防和藥物預防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出

17、血危險的患者應(yīng)慎用藥物預防措施，以物理預防措施為主，輔以基本預防措施。3不建議單獨采用阿司匹林預防VTE。4抗凝藥物應(yīng)用后，如出現(xiàn)嚴重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的實驗室檢查，或請血液科等相關(guān)科室會診，及時做出處理。5按上述建議使用后，仍不能完全排除VTE的發(fā)生。一旦發(fā)生，請相關(guān)科室會診，需要立學習文檔 僅供參考即進行相應(yīng)的診斷與治療八、附錄部分：1 .關(guān)于VTE的診斷將DVT和PTE檢輔助檢查方法按照臨床應(yīng)用的難易程度、有創(chuàng)無創(chuàng)等因素分為常用輔助檢查方法和其他輔助檢查方法，優(yōu)先介紹最簡易、有效的輔助檢查方法。2 .VTE臨床決策規(guī)則修改VTE臨床決策規(guī)則,使臨床骨科醫(yī)生可以對VTE進行危險

18、分層并判斷DVT可能性。表1深靜脈血栓形成的可能性判斷臨床表現(xiàn)計分進展期月中瘤治療期、發(fā)病或緩解6個月之內(nèi)+1，或因新近下肢關(guān)節(jié)成型術(shù)后制動+1近期制動超過3日或12周內(nèi)進行過大手術(shù)并施行過全身或局部林醉+1沿深靜脈分布局部壓痛+1全腿月中脹+1月中脹小腿周徑超過健側(cè)肢體1cm從脛骨粗隆下10cm處測量+1J患側(cè)小腿凹陷性水月中+1靜脈側(cè)支循環(huán)無曲張+1診斷為其他治療的可能性大于DVT-2DVT可能性判斷Wells評分臨床表現(xiàn)及病史評分進展期癌癥6個月內(nèi)接受過治療或近期接受過姑息治療Activecancer(patientsreceivingtreatmentforcancerwithinth

19、eprevious6monthsorcurrentlyreceivingpalliativetreatment)1不完全/完全下肢癱瘓或近期下肢石膏制動Paralysis,paresisorrecentplasterimmobilizationofthelowerextremities1近期臥床超過3大，或12周內(nèi)在全麻/區(qū)域麻醉下接受過大于木Recentlybed-riddenfor3daysormore,ormajorsurgerywithintheprevious12weeksrequiringgeneralorregionalanaesthesia1件深靜脈走行路徑有局部壓痛Local

20、izedtendernessalongthedistributionofthedeepvenoussystem1下肢月中脹Entirelegswollen1小腿月中脹超過無癥狀側(cè)3cm脛骨結(jié)立下10cmCalfswellingatleast3cmlargerthanontheasymptomaticside(measured10cmbelotibialtuberosity)w1患側(cè)小腿凹陷水月中Pittingoedemaconfinedtothesymptomaticleg1靜脈側(cè)支循環(huán)無曲張Collateralsuperficialveins(non-varicose)111既往DVT1Pr

21、eviouslydocumentedDVTAlternativediagnosisatleastaslikelyasDVT-2DVT危險分層11,2_:低度危險：00分；中等危險：12分；高度危險：價DVT臨床可能性回：不可能：2;可能23 .簡化DVT臨床診斷流程原有DVT臨床診斷流程過于復雜，難于記憶，更新DVT診斷流程。力不疑DVT、LJ臨床決策規(guī)則（WMb）/X100/min1.5近期手動Recentsurgeryorimmobilization1.5既往PE或DVTPreviousPEorDVT1.5咯血Hemoptysis1.0惡性月中瘤Activemalignancy1.0PE危

22、險分層4_:低度危險：02分；中等危險：26分；高度危險：份PE臨床可能性5_:不可能：4可能45.簡化PE臨床診斷流程原有PE臨床診斷流程過于復雜，難于記憶，更新PE診斷流程參考文獻：1 GeertsWH,PineoGF,HeitJA,etal.Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest,2004,126(3Suppl):338S-400s.2 MosbysDictionaryofMedicine,Nursing&HealthPro

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