2015職業(yè)健康檢查表

1、編 號：姓 名：身份證號：聯(lián)系電話：單 位：填表日期：類另I：上崗前:在崗期間:離崗時:職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制貼照片處職業(yè)健康人員信息登記表、職業(yè)史（由受檢查本人填寫）起止日期工作單位車間工種危害因素防護措施、既往史:三、急慢性職業(yè)病史：病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：四、月經(jīng)史:初潮：歲經(jīng)期：（）天停經(jīng)年齡：歲周期：（）天五、生育史:現(xiàn)有子女_ 人，流產(chǎn)_ 次，早產(chǎn)_ 次，死產(chǎn)_ 次，異常胎_ 次六、煙酒史：不吸煙 偶吸煙 經(jīng)常吸煙 （）包/天，共年；不飲酒偶飲酒經(jīng)常飲酒（ ）ml/天，共年；（在適合你的項目內(nèi)劃“V”）七、其它:八、癥狀項目有無持續(xù)時間項目有無持續(xù)時間1

2、頭痛35氣短2頭（暈）昏36胸悶3眩暈37胸痛4失眠38咳嗽5嗜睡39咳痰6多夢40咯血7記憶力減退41哮喘8易激動42心悸9疲之無力43心前區(qū)不適10低熱44食欲減退11盜汗45消瘦12多汗46惡心13全身酸痛47嘔吐14性欲減退48腹水15禮物模糊49腹痛16視力下降50肝區(qū)痛17眼痛51腹瀉18羞眠52便秘19流淚53尿頻20嗅覺減退54尿急21鼻干55尿血22鼻堵56皮下出血23流鼻血57皮膚瘙癢24流涕58皮疹25耳鳴59浮腫26耳聾60脫發(fā)27口渴61關(guān)節(jié)痛28流涎62四肢麻木29牙痛63動作不靈活30牙齒松動64月經(jīng)異常31刷牙出血6532口腔異味6633口腔潰瘍6734咽痛68

3、醫(yī)生簽名：年 月日說明：1 有上述癥狀用“ +”表示，無上述癥狀用“-”表示。2、持續(xù)時間用年或月表述。九、體征項目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽字）備注一般 情況一般狀況脈率次/分血壓/mmHg五官視力裸視LR矯正LR晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內(nèi)科V心臟肺肝脾外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神經(jīng) 系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟運動感覺異常三顫病理反射其他十、化驗及其它檢查項目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽字）備注血V白細胞X109/L紅細胞X1012/L血小板X109/L血紅蛋白g/L中性淋巴單核血：鉛/鋅卟啉原全血：膽堿酯酶尿V尿蛋白紅細胞白細胞管型尿：鉛汞砷鎘氟錳尿：s氟基乙酰丙酸肝功 能VSG

4、PTHBsAg肺功 能VFVC%FEVFEV/FVC%心電 圖VB超V肝膽脾胸部X線V其他主檢醫(yī)師簽名:終檢專家簽名:卜一、化驗單結(jié)果及醫(yī)師評語:化驗單及其它檢查報告粘貼處:體檢結(jié)論:中華人民共和國職業(yè)病防治法摘錄第四條 勞動者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護的權(quán)利。用人單位應當為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件，并采 取措施保障勞動者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護。第十四條 用人單位應當依照法律、法規(guī)要求，嚴格遵守國家職業(yè)衛(wèi)生標準，落實職業(yè)病 預防措施，從源頭上控制和消除職業(yè)病危害。第三十四條 用人單位與勞動者訂立勞動合同（含聘用合同，下同）時，應當將工作過程 中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、

5、職業(yè)病防護措施和待遇等如實告知勞動者，并在勞動合 同中寫明，不得隱瞞或者欺騙。第三十七條用人單位應當為勞動者建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案，并按照規(guī)定的期限妥善保 存。第四十八條 用人單位應當如實提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危害 接觸史、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料；安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應當監(jiān)督檢查和 督促用人單位提供上述資料；勞動者和有關(guān)機構(gòu)也應當提供與職業(yè)病診斷、 鑒定有關(guān)的資料第五十六條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時，應當告知勞動者本人并及時通知用人 單位。用人單位應當及時安排對疑似職業(yè)病病人進行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學觀 察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學觀察期間的費用，由用人單位承擔。第五十九條 職業(yè)病病人除依法享有工傷保險外，依照有關(guān)民