生長(zhǎng)激素缺乏癥診療常規(guī)

1、生長(zhǎng)激素缺乏癥一、概要 生長(zhǎng)激素缺乏癥(GHD) 是由于下丘腦、垂體功能障礙或異常而導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙，身材矮小，以往稱垂體性侏儒癥。其病因?yàn)樵l(fā)性(GH1 基因缺陷，特發(fā)性下丘腦、垂體功能障礙或垂體發(fā)育異常)、繼發(fā)性(顱內(nèi)腫瘤、頭部創(chuàng)傷或放射損傷、顱內(nèi)感染等)及暫時(shí)性(精神創(chuàng)傷)。GHD可為單一生長(zhǎng)激素缺乏，也可伴有垂體其他激素缺乏。二、診斷要點(diǎn)1臨床表現(xiàn)(1) 出生時(shí)身高、體重正常，1歲后出現(xiàn)身矮，或出生時(shí)身材就矮小，以后身長(zhǎng)的增長(zhǎng)速度緩慢，每年身高的增長(zhǎng)速率 4cm。身高低于同地區(qū)、同性別、同年齡正常兒童平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下或在第3百分位數(shù)以下。(2) 患兒呈勻稱性矮小，面容幼稚似娃娃形

2、園臉，下頜小，頸短，胸腹部皮下脂肪相對(duì)較豐滿，手足較小，四肢和上下身的比例正常，智力正常。(3) 同時(shí)伴有促甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素及促性腺激素的分泌不足。除表現(xiàn)矮小外，可有低血糖癥狀，或出現(xiàn)智能遲鈍，青春期缺乏性征發(fā)育。(4) 由顱內(nèi)腫瘤引起的繼發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥，可出現(xiàn)尿崩癥、頭痛、嘔吐、視野缺損等顱內(nèi)壓增高癥狀。2 輔助檢查(1) 生長(zhǎng)激素(GH)分泌功能試驗(yàn) 由于GH呈脈沖式分泌，故單次測(cè)定血清GH無(wú)助于GHD的診斷，必須做GH釋放刺激試驗(yàn)。方法如下： 胰島素低血糖試驗(yàn)：胰島素劑量， 4歲0.15u/kg。試驗(yàn)前1日晚飯后開(kāi)始禁食，第2天空腹采血后，將胰島素(用生理鹽水稀釋到1ml)

3、快速iv，然后于20、30、60、90、120min分別采血測(cè)GH，并同時(shí)測(cè)血糖，要求20或30min時(shí)的血糖降至空腹血糖的1/2為試驗(yàn)有效。 精氨酸試驗(yàn)：10精氨酸液按0.5g/kg計(jì)算(最大量為30g)，用注射用水稀釋成10溶液于30min內(nèi)靜脈輸入，輸入前及輸入后30、60、90、120min分別采血測(cè)GH。 可樂(lè)定試驗(yàn)：空腹口服可樂(lè)定0.004mg/kg，口服前及口服后30、60、90、120min分別采血測(cè)GH。 左旋多巴試驗(yàn)：空腹口服左旋多巴10mg/kg，口服前及口服后30、60、90、120min分別采血測(cè)GH。GH測(cè)定結(jié)果判斷：GH峰值5mg/L但 10mg/L示GH分泌正常

4、。由于任何一種刺激試驗(yàn)都有15的假陽(yáng)性率(指GH分泌低下)，因此，必須在兩項(xiàng)刺激試驗(yàn)(其中一項(xiàng)必須是靜脈用藥)結(jié)果都不正常時(shí)，方能確診GHD。(2) 血清生長(zhǎng)介素(IGF1)、生長(zhǎng)介素結(jié)合蛋白3(IGFBP3) 水平低下支持GHD的診斷。(3) 左手和腕骨X線片示骨齡延遲2年以上。(4) 頭顱側(cè)位片、CT或MRI檢查了解垂體形態(tài)，是否有腫瘤。(5) 血T3、T4、TSH測(cè)定或TRH刺激試驗(yàn)和促性腺未釋放激素(LHRH)刺激試驗(yàn)以判斷有無(wú)甲狀腺、性腺激素缺乏。3. 鑒別診斷(1) 家族性矮身材 父母身高均矮，小兒身高常在平均值的第三百位數(shù)左右，但其年增長(zhǎng)速率 4cm。骨齡和年齡相稱，智能和性發(fā)育

5、均正常。(2) 體質(zhì)性青春期延遲 男孩多見(jiàn)，在1、2歲以后呈現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩，骨齡落后，青春發(fā)育期推遲，父母中大多有類似病史。這類小兒一旦開(kāi)始發(fā)育，生長(zhǎng)加速，最終身高仍屬正常范圍。(3) 宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR) 出生時(shí)身高、體重均低于正常新生兒，此后其生長(zhǎng)曲線低于第3百分位數(shù)。GH水平正?；蚪档?。(4) 特納(Turner)綜合征 又名先天性卵巢發(fā)育不全癥，其主要特征為生長(zhǎng)障礙、頸短、蹼頸、發(fā)際低、肘外翻等。體細(xì)胞染色體核型為45, XO，亦可呈各種嵌合型。(5) 骨骼發(fā)育障礙 如軟骨發(fā)育不良等，表現(xiàn)四肢較短，呈非勻稱性矮小。骨骼X片可明確診斷。(6) 其他心、肝、腎等慢性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良及遺傳代謝

6、病如粘多糖病、糖原累積病等均可導(dǎo)致矮小。三、治療1. GH替代治療 基因重組人生長(zhǎng)激素(hGH) 已被廣泛用于本癥的治療。治療劑量為0.1u/kg，qd, 晚睡前皮下注射?？偗煶讨辽?年以上，用至骨骺完全融合，不再長(zhǎng)高為止。用GH治療過(guò)程中應(yīng)隨訪甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)T4下降時(shí)應(yīng)加用甲狀腺粉片(或優(yōu)甲樂(lè))治療。2. 蛋白同化類固醇的應(yīng)用 一般用苯丙酸諾龍每周0.250.5mg/kg，im，每12周注射1次，1015次為1個(gè)療程，每療程間隔半年，開(kāi)始治療的年齡以1214歲較合適。不良反應(yīng)為促進(jìn)骨骺融合而縮短生長(zhǎng)時(shí)期，并有輕微男性化表現(xiàn)。因此，僅在無(wú)條件使用GH情況下才考慮應(yīng)用。3. 如同時(shí)伴有甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能減退者，則應(yīng)加用甲狀腺粉片4060mg/d， 小劑量氫化可的松0.51.0mg/kg.d。4. 大多數(shù)患兒可伴有性發(fā)育不良，應(yīng)用生長(zhǎng)激素后待身長(zhǎng)增高，男孩在1618歲后加用絨促性素(絨毛膜促性腺激素)10001500u，每