原位心臟移植治療終末期心臟病33例

1、原位心臟移植治療終末期心臟病33例         07-11-17 11:16:00     編輯：studa20                作者：易定華，俞世強，王紅兵，劉維永，張近寶，劉金成，程亮，崔勤 【摘要】  目的分析總結(jié)同種異體原位心臟移植治療終末期心臟病改善早期存活率的經(jīng)驗。方法2000年1月至20

2、06年4月共開展33例原位心臟移植術(shù)，男性29例，女性4例，年齡1358（38.62±8.93）歲，體重3186(58.2±10.4 )kg。擴張性心肌病23例（其中合并升主動脈瘤1例），冠心病5例，瓣膜病1例，先天性心臟病1例，克山病3例。其中1例曾行冠狀動脈旁路移植術(shù)。伴肝腎功能不全6例，左心室射血分數(shù)18.226.4( 21.6±4.2)%。供心熱缺血時間為27 min，冷缺血時間為85137(112±16)min。33例患者全部進行標準Stanford原位心臟移植術(shù)，2003年以前17例于術(shù)后即開始應(yīng)用免疫抑制劑，2003年后16例采用改良的免疫

3、抑制劑應(yīng)用方法，即于手術(shù)前后應(yīng)用達利珠單抗，于手術(shù)后56 d才開始應(yīng)用FK506，維持血濃度谷值為15 ngL。結(jié)果2003年前早期死亡3例，2例分別于術(shù)后14 d和38 d死于霉菌感染，1例于術(shù)后31 d死于精神抑郁和多臟器衰竭。2003年后16例術(shù)后無手術(shù)并發(fā)癥、排斥反應(yīng)及死亡。1年存活率90.9%。結(jié)論終末期心臟病行原位心臟移植的臨床療效良好，免疫抑制劑應(yīng)用的改良方法可減少手術(shù)后早期免疫抑制劑用量，減少感染機會，提高早期存活率。 【關(guān)鍵詞】  心臟移植；免疫抑制劑；早期存活率Cases of Orthotopic Cardiac Transplantation for End-

4、Stage Heart DiseasesAbstract: OBJECTIVE To summarize the outcome and clinical experience of orthotopic cardiac transplantation for end-stage heart disease treatment. METHODS33 patients were underwent orthotopic cardiac transplantation from January 2000 to March 2006，including 29 males and 4 femal，ag

5、e range from 13 to 58 (38.62±8.93)age, weight range from 31 to 86 (58.2±10.4)kg, who were diagnosed as dilated cardiomyopathy in 23(one also accompanied ascend aorta aneurysm), ischemic heart disease in 5, valvular heart disease in 1,Keshan disease in 3. One patient has undergone CABG oper

6、ation before. 6 patients had liver and kidney dysfunction. EF value were from 18.2 to 26.4( 21.6±4.2)%. Donor heart hot ischemic time were from  2  to 7 minutes and cold ischemic time were from 85 to 137 minutes. The operative procedures of all were standard Stanford orthotopic cardia

7、c transplantations. 17 patients who underwent transplantation before 2003 received immunosuppressive therapy immediately after operation. While 16 patients who underwent transplantation after 2003 received modified immunosuppressive therapy, and they were administered with Daclizumab (anti-CD 25 mon

8、oclonal antibody) before and after transplantation and FK506 was given to patients from 5 to 6 days after operation, with the serum concentration kept around 15ng/L.RESULTSAmong the 17 cases done before 2003, there were 3 operative deaths with an operative with one patient died of aspergillus infect

9、ion, one died of fungal infection and one died of mental depression and multiple organ failure. Among the 16 cases done after 2003, no postoperative complications, rejection or death has happened and the survival rate after one yeaar was 85%. CONCLUSIONOrthotopic cardiac transplantation was proved t

10、o be a reliable choice for end-stage heart disease with excellent outcomesBy applying modified immunosuppressive therapy, the doses of immunosuppressive drug and infection rate were reduced and survival rate was increased. Key words：Heart transplantation；Immunosuppressant；Treatment outcome心臟移植術(shù)

11、是治療終末期心臟疾病的有效方法1。近年來中國的臨床心臟移植得到迅速發(fā)展，但仍尚未形成規(guī)模，如何提高心臟移植的成功率和長期存活率是重點關(guān)注的問題。2003年后西京醫(yī)院16例患者心臟移植手術(shù)后無感染及排斥反應(yīng)等嚴重并發(fā)癥，全部存活，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1患者資料本院自2000年1月至2006年4月共開展33例同種異體原位心臟移植，男性29例，女性4例，年齡1358（38.62±8.93）歲，體重3186 (58.2±10.4 )kg。擴張性心肌病23例（其中合并升主動脈瘤1例），冠心病5例，瓣膜病1例，先天性心臟病1例，克山病3例。其中1例曾行冠狀動脈旁路移植術(shù)。伴肝腎

12、功能不全6例，左心室射血分數(shù)18.226.4( 21.6±4.2)%，心功能均為級（按NYHA分級標準）。均分別有多次心力衰竭及惡性心律失常發(fā)作史，內(nèi)科保守治療效果差。術(shù)前胸片提示心胸比為058082 (069±014),術(shù)前所有患者均置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測肺動脈壓，計算肺血管阻力，肺毛細血管阻力0.835.98（3.57±1.23）wood單位。1.2供體資料和供心保護供心來自腦死亡者?；颊呔鶠槟行?，年齡1845(24.6±7.2)歲。5例供、受者的體重相差較大（2例受者的體重約為供者的50%，3例供者的體重僅為受者的75%），其他供、受者

13、的體重差<15%。所有供心均能合適植入受者的心包腔內(nèi)。32例供、受者ABO血型一致，有1例不一致，通過檢測紅細胞表面ABO抗體滴度為12 。術(shù)前31例的群體反應(yīng)性抗體(PRA)為陰性(<10%)，2例PRA陽性(>25%)。術(shù)后檢查部分供、受者人白細胞抗原（HLA）的配型情況，并應(yīng)用了“氨基酸三聯(lián)體”方法評估和預(yù)測排斥反應(yīng)發(fā)生，即以40個可能有抗原性的氨基酸位點為基礎(chǔ)，比較每個位點3個氨基酸序列，來確定可接受的HLA錯配，進行回顧性分析。前17例供心保護以改良圣托馬斯液（StThomas液）冠狀動脈冷灌注，后16例應(yīng)用康斯特保護液（HTK液）冠狀動脈冷灌注4 心肌保存液中保存

14、。供心熱缺血時間為27 min，冷缺血時間為85137(112±16)min。1.3手術(shù)方法所有患者均采用升主動脈和上、下腔靜脈直角插管建立體外循環(huán)。33例患者全部進行標準Stanford原位心臟移植術(shù)，升主動脈阻斷后切去衰竭的心臟；1例擴張性心肌病合并升主動脈瘤患者同時切除動脈瘤，然后行心臟移植。依次吻合左房、右房、主動脈和肺動脈。體外循環(huán)時間為119190（135±23）min。1.4術(shù)后處理術(shù)中、術(shù)后漂浮導(dǎo)管進行血液動力學(xué)監(jiān)測，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用第二代頭孢類抗生素57 d，抗病毒藥物1個月。適當應(yīng)用正性肌力藥物，加強利尿處理。對于肺動脈高壓的患者，肺動脈內(nèi)給予前列腺素(P

15、GE)1030 ng/ （kg·min）；中度以上肺動脈高壓的患者，經(jīng)氣管導(dǎo)管短期吸入一氧化氮(NO)，以降低肺動脈壓。1.5免疫抑制治療方案于手術(shù)前、術(shù)中主動脈開放前給予甲基潑尼龍琥珀酸鈉注射液各500 mg靜脈注射，以后每天1次，5 d后改為強的松口服。術(shù)后應(yīng)用他克莫司(FK506)或環(huán)孢素A(CsA)、霉酚酸酯(MMF)及激素預(yù)防排斥反應(yīng)。2003年以前17例于手術(shù)后即開始應(yīng)用免疫抑制劑，2003年后16例采用改良的免疫抑制劑應(yīng)用方法，即于手術(shù)前和手術(shù)后分別應(yīng)用達利珠單抗1 mgkg和0.5mgkg，F(xiàn)K506于手術(shù)后56 d才開始應(yīng)用，20 d后改為CsA口服。維持FK506血濃度谷值為15 ngL、CsA血濃度谷值為280 ngL，1個月后維持CsA血濃度谷值為220 ngL。1.6隨訪術(shù)后每月隨訪1次，內(nèi)容包括：心功能及生存質(zhì)量評價；空腹血糖，血脂，肝、腎功能，血CsA或FK506濃度的測定；急性排斥反應(yīng)的監(jiān)測。依據(jù)患者的癥狀與體征、超聲心動圖(UCG)、血清心肌酶學(xué)指標、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)及心電圖，懷疑發(fā)生排斥反應(yīng)時進行心內(nèi)膜心肌活檢；感染的監(jiān)測。依據(jù)血清病毒抗體，胸片，血、痰、尿及糞細菌與真菌的培養(yǎng)等。2結(jié)果2003年前病例中早期死亡3例，2例分別于術(shù)后14 d