尿毒癥患者護(hù)理查房

1、尿毒癥患者的護(hù)理查房尿毒癥患者的護(hù)理查房 腎內(nèi)科及內(nèi)分泌科腎內(nèi)科及內(nèi)分泌科 李珍娟李珍娟2015-08-052015-08-05護(hù)理查房?jī)?nèi)容護(hù)理查房?jī)?nèi)容 1 1、病例介紹、病例介紹 2 2、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理問(wèn)題 3 3、護(hù)理措施、護(hù)理措施 4 4、討論、討論 一、病例介紹一、病例介紹 ( (一一) )、評(píng)估、評(píng)估 1 1、一般情況、一般情況: :患者，患者，男男，朱運(yùn)陽(yáng)朱運(yùn)陽(yáng)，5151歲，歲，已已婚?；颊呋??；颊呋颊咴V患者訴3 3年前無(wú)明顯誘因年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力、尿量減少出現(xiàn)納差、乏力、尿量減少，曾就診于我院，診斷為曾就診于我院，診斷為“終末期腎病終末期腎病”、“腎病高血腎病高血壓壓”

2、及及“尿毒癥心臟病尿毒癥心臟病”，予血液透析后納差乏力有，予血液透析后納差乏力有所好轉(zhuǎn)，尿量仍少?，F(xiàn)患者一直予維持性血液透析治所好轉(zhuǎn)，尿量仍少?，F(xiàn)患者一直予維持性血液透析治療，隔三天一次。近一天，患者無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶氣促，療，隔三天一次。近一天，患者無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶氣促，無(wú)腹瀉、嘔吐、頭昏等不適，在家未治療，今就診我無(wú)腹瀉、嘔吐、頭昏等不適，在家未治療，今就診我科，起病以來(lái)，患者飲食精神狀態(tài)可，大便正常，小科，起病以來(lái)，患者飲食精神狀態(tài)可，大便正常，小便每日約便每日約20ml20ml，體重?zé)o明顯改變。，體重?zé)o明顯改變。 今求診入我院，以今求診入我院，以 尿毒癥尿毒癥 收住我科收住我科. .自此次起

3、病以來(lái)，自此次起病以來(lái)，精神欠佳，食納可，大小便可，體重?zé)o明顯變化。精神欠佳，食納可，大小便可，體重?zé)o明顯變化。一、病例介紹一、病例介紹 2 2、健康狀況評(píng)估：入院查體：、健康狀況評(píng)估：入院查體：T 3T 37 7，P P 9494次次/ /分，分，R 2R 20 0次次/ /分，分，BP 192/124mmHg,貧血貌，貧血貌，自動(dòng)體位。眼瞼無(wú)水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，自動(dòng)體位。眼瞼無(wú)水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。頸軟，頸靜脈充盈。雙肺聞及對(duì)光反射存在。頸軟，頸靜脈充盈。雙肺聞及哮鳴音及干啰音，無(wú)胸膜擦音心率哮鳴音及干啰音，無(wú)胸膜擦音心率94次次/分，心分，心律齊，心音正常，心尖搏動(dòng)位

4、于第五肋間，無(wú)律齊，心音正常，心尖搏動(dòng)位于第五肋間，無(wú)脈搏短絀。雙下肢無(wú)凹陷性水腫。生理反射存脈搏短絀。雙下肢無(wú)凹陷性水腫。生理反射存在，克、布、巴氏征陰性。在，克、布、巴氏征陰性。一、病例介紹一、病例介紹 3 3、輔助檢查、輔助檢查: :輔助檢查輔助檢查: : 本本次入院檢查腎功次入院檢查腎功能能：，。：，。 4 4、 入院診斷入院診斷: : 慢性腎功能衰竭尿毒癥期慢性腎功能衰竭尿毒癥期 腎性高血壓腎性高血壓 腎性心臟病腎性心臟病二、護(hù)理問(wèn)題二、護(hù)理問(wèn)題 P1 體液過(guò)多體液過(guò)多:與腎小球率過(guò)濾下降導(dǎo)致水鈉潴留有與腎小球率過(guò)濾下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。關(guān)。 P2 胸悶、氣促胸悶、氣促 : 與心輸出

5、量及心臟負(fù)荷增與心輸出量及心臟負(fù)荷增加有關(guān)加有關(guān) P3 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) P4活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與腎功能不全所致的腎性貧血有關(guān)。與腎功能不全所致的腎性貧血有關(guān)。 P5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期限制蛋與低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入和丟失、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。白質(zhì)攝入和丟失、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。 二、護(hù)理問(wèn)題二、護(hù)理問(wèn)題 P6 、有感染的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn) 與血透置管及機(jī)體免疫與血透置管及機(jī)體免疫力下降有關(guān)。力下降有關(guān)。 P7、有損傷的危險(xiǎn)、有損傷的危險(xiǎn) 與活動(dòng)無(wú)耐力，易摔倒與活動(dòng)無(wú)耐力，易摔倒有

6、關(guān)有關(guān) P8 、預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀 與治療效果差、反復(fù)住與治療效果差、反復(fù)住院有關(guān)。院有關(guān)。三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施 P1P1體液過(guò)多體液過(guò)多 1、 嚴(yán)重水腫，高血壓的患者應(yīng)限制水納的攝嚴(yán)重水腫，高血壓的患者應(yīng)限制水納的攝入，水的攝入量控制在前一天的尿量入，水的攝入量控制在前一天的尿量+500ml 2、 密切觀察病人的水腫情況和生命體征的變密切觀察病人的水腫情況和生命體征的變化，定期測(cè)體重化，定期測(cè)體重; 3、準(zhǔn)確記錄、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量小時(shí)出入量; 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià): 患者水腫較前有所好轉(zhuǎn)，血壓控制在患者水腫較前有所好轉(zhuǎn)，血壓控制在理想狀態(tài)理想狀態(tài).二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施P2 胸悶、

7、氣促胸悶、氣促 : 與心輸出量及心臟負(fù)荷增加有關(guān)與心輸出量及心臟負(fù)荷增加有關(guān)1 1、保證室內(nèi)空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)、保證室內(nèi)空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2 2次，開(kāi)啟空調(diào)時(shí)注意次，開(kāi)啟空調(diào)時(shí)注意給病人保暖給病人保暖, ,督促患者翻身、協(xié)助拍背以防發(fā)生呼吸道感染。督促患者翻身、協(xié)助拍背以防發(fā)生呼吸道感染。2 2、嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖、嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。改變。3 3、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度改變。、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度改變。4 4、按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)、按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)3030滴滴/min

8、/min，并，并限限制制水、鈉攝入水、鈉攝入. .5 5、準(zhǔn)確記錄、準(zhǔn)確記錄24h24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。6 6、觀察藥物療效與毒副作用，如擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等、觀察藥物療效與毒副作用，如擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施硝普鈉屬于血管擴(kuò)張劑那么我們?cè)诮o患者使用硝普鈉時(shí)應(yīng)注硝普鈉屬于血管擴(kuò)張劑那么我們?cè)诮o患者使用硝普鈉時(shí)應(yīng)注意：意：1、嚴(yán)密觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴數(shù)，開(kāi)始速度為每、嚴(yán)密觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴數(shù)，開(kāi)始速度為每分鐘，最好使用注射泵，以后每分鐘，最好使用注射泵，以后每5-10分鐘遞增分鐘遞增5-10ug。2、注意避

9、光，現(xiàn)配現(xiàn)用，液體配制后無(wú)論是否用完需、注意避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，液體配制后無(wú)論是否用完需6-8小小時(shí)更換。時(shí)更換。3、交代病人切勿自己調(diào)節(jié)滴數(shù)，體位改變時(shí)動(dòng)作宜緩慢，、交代病人切勿自己調(diào)節(jié)滴數(shù)，體位改變時(shí)動(dòng)作宜緩慢，避免直立性低血壓發(fā)生。避免直立性低血壓發(fā)生。4、長(zhǎng)期用藥者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血氰化濃度，防止氰化物中毒。、長(zhǎng)期用藥者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血氰化濃度，防止氰化物中毒。（氰化物中毒表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗、煩躁及頭痛等（氰化物中毒表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗、煩躁及頭痛等 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià): 患者胸悶、氣促好轉(zhuǎn)，能半臥位入睡?；颊咝貝灐獯俸棉D(zhuǎn)，能半臥位入睡。三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施 P3、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥:水、

10、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 1 1、使用利尿劑時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。使用利尿劑時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。 2 2、及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)擴(kuò)血管藥物、及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)擴(kuò)血管藥物的滴數(shù)。的滴數(shù)。 3 3、交代患者避免刺激性食物，少食多餐，保持大、交代患者避免刺激性食物，少食多餐，保持大便通暢便通暢. . 4 4、嚴(yán)密觀察患者病情，根據(jù)情況準(zhǔn)備搶救物品，、嚴(yán)密觀察患者病情，根據(jù)情況準(zhǔn)備搶救物品，病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià):未發(fā)生并發(fā)癥。未發(fā)生并發(fā)癥。三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施 P4 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 注意觀察病情變化注意觀察病

11、情變化: : （1 1）休息休息與運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng): :指導(dǎo)病人合理休息及活動(dòng)，減指導(dǎo)病人合理休息及活動(dòng)，減少機(jī)體耗氧量。根據(jù)少機(jī)體耗氧量。根據(jù)腎功能腎功能的程度、發(fā)生發(fā)展的的程度、發(fā)生發(fā)展的速度及基礎(chǔ)疾病等，制定速度及基礎(chǔ)疾病等，制定透析透析計(jì)劃，計(jì)劃，并定期復(fù)查并定期復(fù)查腎功能及電解質(zhì)。腎功能及電解質(zhì)。飲食宜高熱量、高蛋白、高維飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化生素、易消化的動(dòng)物蛋白，如瘦肉、魚(yú)肉，雞蛋的動(dòng)物蛋白，如瘦肉、魚(yú)肉，雞蛋等等。 （2 2）根據(jù)貧血程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以輸血根據(jù)貧血程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以輸血. . 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià): 活動(dòng)耐力增強(qiáng)活動(dòng)耐力增強(qiáng)，患者平地行走無(wú)不適。患

12、者平地行走無(wú)不適。三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施 P P5 5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 1 指導(dǎo)期進(jìn)食低優(yōu)蛋白，低鹽，低磷飲食指導(dǎo)期進(jìn)食低優(yōu)蛋白，低鹽，低磷飲食 2 注意休息與活動(dòng)，提供舒適的環(huán)境提供其注意休息與活動(dòng)，提供舒適的環(huán)境提供其休息與睡眠休息與睡眠 3 必要時(shí)靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)藥液，如血漿，白蛋必要時(shí)靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)藥液，如血漿，白蛋白、輸血等白、輸血等 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià):患者能遵循飲食原則，正確進(jìn)食，患者能遵循飲食原則，正確進(jìn)食，食欲得到一定的改善。食欲得到一定的改善。三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施P5 . . 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與血透置管及機(jī)體免疫力下降有關(guān)。與血透置管及機(jī)體免疫力下降有關(guān)。1、觀察

13、造瘺處有無(wú)紅腫及滲液等感染征象，告知患者造瘺、觀察造瘺處有無(wú)紅腫及滲液等感染征象，告知患者造瘺處一側(cè)禁測(cè)血壓、輸液、輸血等一切治療及提取重物處一側(cè)禁測(cè)血壓、輸液、輸血等一切治療及提取重物,必要必要時(shí)遵醫(yī)囑予以換藥治療。時(shí)遵醫(yī)囑予以換藥治療。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持:鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素清鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素清淡食物，如瘦肉、魚(yú)肉及雞蛋等，滿(mǎn)足機(jī)體需要，提高病人淡食物，如瘦肉、魚(yú)肉及雞蛋等，滿(mǎn)足機(jī)體需要，提高病人的抗病能力。的抗病能力。3、保持皮膚的清潔、保持皮膚的清潔,溫水擦浴，防抓傷，禁用肥皂及乙醇擦溫水擦浴，防抓傷，禁用肥皂及乙醇擦身，勤換衣褲、床單，勤剪

14、指甲，防皮膚抓傷感染。身，勤換衣褲、床單，勤剪指甲，防皮膚抓傷感染。4、預(yù)防外源性感染、預(yù)防外源性感染 保持室內(nèi)清潔，空氣流通。保持室內(nèi)清潔，空氣流通。 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià):未發(fā)生感染。未發(fā)生感染。三、護(hù)理措施及依據(jù)三、護(hù)理措施及依據(jù) P6、有損傷的危險(xiǎn)、有損傷的危險(xiǎn) 與活動(dòng)無(wú)耐力，易摔倒有關(guān)與活動(dòng)無(wú)耐力，易摔倒有關(guān) 1 1、根據(jù)病人的活動(dòng)耐力及血壓情況，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)量。、根據(jù)病人的活動(dòng)耐力及血壓情況，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)量。 2 2、皮膚損傷、皮膚損傷預(yù)防預(yù)防: : 保持床單平整，避免皮膚摩保持床單平整，避免皮膚摩擦機(jī)體受壓。勤剪指甲，避免抓傷及人為創(chuàng)傷皮擦機(jī)體受壓。勤剪指甲，避免抓傷及人為創(chuàng)傷皮膚，注射部位

15、與穿刺部位交替更換，防止局部血膚，注射部位與穿刺部位交替更換，防止局部血腫形成。腫形成。 3 3、囑留陪護(hù)。、囑留陪護(hù)。 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià):未發(fā)生跌倒。未發(fā)生跌倒。三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施 P7、 自我形象紊亂自我形象紊亂 與血透置管有關(guān)與血透置管有關(guān) 首先與病人及其家屬建立相互信任的良好關(guān)系，首先與病人及其家屬建立相互信任的良好關(guān)系，注意觀察病人的情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，鼓勵(lì)病人注意觀察病人的情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，鼓勵(lì)病人講出自己所關(guān)注和問(wèn)題并及時(shí)給予有效的心理指講出自己所關(guān)注和問(wèn)題并及時(shí)給予有效的心理指導(dǎo)。向病人及家屬導(dǎo)。向病人及家屬解釋血透置管對(duì)尿毒癥治療的解釋血透置管對(duì)尿毒癥治療的重要性，并

16、囑其家屬予以鼓勵(lì)和支持。重要性，并囑其家屬予以鼓勵(lì)和支持。適當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)進(jìn)行戶(hù)活動(dòng)，爭(zhēng)取社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，減少孤獨(dú)感，戶(hù)活動(dòng)，爭(zhēng)取社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，減少孤獨(dú)感，積極配合治療。積極配合治療。 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià):患者對(duì)治療樹(shù)立了信心，坦然接受患者對(duì)治療樹(shù)立了信心，坦然接受血透血透置管置管三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施P8 、預(yù)感性悲哀、預(yù)感性悲哀 與治療效果差、反復(fù)住院有關(guān)。與治療效果差、反復(fù)住院有關(guān)。1、安慰病人，鼓勵(lì)病人講出心中的感受，以消除緊張情緒，、安慰病人，鼓勵(lì)病人講出心中的感受，以消除緊張情緒，保持思想樂(lè)觀，情緒穩(wěn)定。保持思想樂(lè)觀，情緒穩(wěn)定。 2、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境及同病室的病友，消除病人

17、的、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境及同病室的病友，消除病人的 陌生陌生和緊張。和緊張。 3、耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識(shí)到尿毒癥目前不能根、耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識(shí)到尿毒癥目前不能根本治愈，可以通過(guò)規(guī)律透析治療得到控制。本治愈，可以通過(guò)規(guī)律透析治療得到控制。 4、增加病人的探視次數(shù)，必要時(shí)留家人陪伴，通過(guò)良好的、增加病人的探視次數(shù)，必要時(shí)留家人陪伴，通過(guò)良好的思想溝通，減輕患者的思想壓力，有利于病愈。思想溝通，減輕患者的思想壓力，有利于病愈。 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià): 患者了解自己的病情，能接受治療，情緒平穩(wěn)?；颊吡私庾约旱牟∏椋芙邮苤委?，情緒平穩(wěn)。四、討論四、討論 劉喜云護(hù)士長(zhǎng)：劉喜云護(hù)士長(zhǎng)：肌酐的

18、正常值肌酐的正常值？ 李小芳李小芳( (實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)生）：）：44132umol/l44132umol/l。 劉喜云護(hù)士長(zhǎng)：什么是劉喜云護(hù)士長(zhǎng)：什么是慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭？ 李利娟李利娟( (護(hù)士）：簡(jiǎn)稱(chēng)護(hù)士）：簡(jiǎn)稱(chēng)腎衰腎衰，是，是指各種原因造成慢性指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致其腎臟明顯萎縮，不能維持進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致其腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡，全身各系統(tǒng)受累為主的臨床綜合征。酸堿平衡，全身各系統(tǒng)受累為主的臨床綜合征。 四、討論四、討論 劉喜云護(hù)士長(zhǎng)：劉喜云護(hù)士長(zhǎng)： 生活上給予患者怎樣的指導(dǎo)？生活上給予患者怎樣的指導(dǎo)？ 陳虹陳虹( (護(hù)師護(hù)師) )： 休息與活動(dòng)：充足的睡眠與休息減少機(jī)體的耗氧量；休息與活動(dòng)：充足的睡眠與休息減少機(jī)體的耗氧量；適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可調(diào)節(jié)身心狀況，提高病人的活動(dòng)耐力適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可調(diào)節(jié)身心狀況，提高病人的活動(dòng)耐力。隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，血壓過(guò)高，對(duì)腎有極大危害隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，血壓過(guò)高，對(duì)腎有極大危害。因此，。因此，必須指導(dǎo)病人根據(jù)病情的變化做好休息與活動(dòng)的自必須指導(dǎo)病人根據(jù)病情的變化做好休息與活動(dòng)的自我調(diào)節(jié)我調(diào)節(jié)并按時(shí)、按量遵醫(yī)囑予以口服降壓藥。并按時(shí)、按