血管外科技術(shù)操作規(guī)范

1、血管外科技術(shù)操作規(guī)X1、 股動脈穿刺術(shù)2、 股靜脈穿刺術(shù)三、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)四、肝癌介入治療操作程序五、局部性脾動脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)六、子宮動脈栓塞術(shù)七、全腦血管造影操作規(guī)X八、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)九、髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)十、下腔靜脈濾器植入術(shù)十一、經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)十二、腹股溝疝腹腔鏡修補術(shù). word.zl-一、股動脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥：1 .血管本身病變，如原發(fā)性或繼發(fā)性出血、血管狹窄、血栓形成、動脈瘤、動靜脈瘺等。2 .軟組織或器官病變與血管病變的鑒別診斷。3 .某些腫瘤手術(shù)前了解血供情況或與重要血管的關(guān)系。4 .血管病變手術(shù)后隨訪。5 .血管病變的介入放射學(xué)治療。禁忌證1 .

2、碘過敏試驗陽性或明顯過敏體質(zhì)。2 .嚴重心、肝、腎功能衰竭。3 .嚴重凝血功能障礙。4 .惡性甲狀腺功能亢進和多發(fā)性骨髓瘤。5 .重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。6 .妊娠3 個月以內(nèi)者。術(shù)者準(zhǔn)備1、熟悉病史，詳細了解各項實驗室及輔助檢查資料，特別注意肝、腎功能及出凝血時間。2、向患者解釋本療法目的和過程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。. word.zl-3、術(shù)前應(yīng)向患者家屬說明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術(shù)協(xié)議書。4、根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和X 圍等有關(guān)資料，設(shè)計最正確方案?；颊邷?zhǔn)備1、 術(shù)前為患者做必要

3、的實驗室檢查和其他輔助檢查 包括常規(guī)X 線、CT、超聲等檢查。2、術(shù)前為患者做碘過敏試驗。3、穿刺部位皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈，減少局部感染時機。4、術(shù)前4h 禁食、水。5、術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射地西泮10mg必要時。方法股動脈是髂外動脈的延續(xù)，通過股三角，其內(nèi)側(cè)是股靜脈，外側(cè)是股神經(jīng)。在腹股溝韌帶處位置最表淺，搏動最強，且操作簡單，拔管后易于壓迫止血， 是理想的穿刺點。 經(jīng)股動脈穿刺根據(jù)需要可選擇逆行性及順行性穿刺。1 .逆行性穿刺逆行性穿刺的進針點選在股動脈搏動最強處的正下方，即腹股溝皮膚皺褶下12cm,穿刺時左手中、示指輕按于股動脈搏動最強處，右手持針對準(zhǔn)該點斜行平滑刺入。 穿刺成

4、功后， 可見鮮紅色動脈血自針尾噴出，即刻送入導(dǎo)絲。假設(shè)送入導(dǎo)絲有阻力時，不可強行送入，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行， 大多數(shù)情況是導(dǎo)絲在穿刺針前方盤曲或進入小的分支，此時應(yīng)后退并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲進入。2 .順行性穿刺順行性穿刺進針點在腹股溝韌帶的上方約1cm,針尖刺至腹股溝韌帶稍下方的動脈搏動最強處；或在透視下將穿刺針對準(zhǔn)股骨頭頂緣，進針角度與身體成40°左右。順行性插管導(dǎo)絲易進入股深動脈。假設(shè)患者下肢取外展、外旋位，股淺動脈轉(zhuǎn)至股深動脈的外側(cè)，用5F以下的導(dǎo)管和“ J型導(dǎo)絲易成功。3 .無搏動股動脈的穿刺在髂動脈狹窄、閉塞或肥胖、低血壓患者，股動脈搏動不明顯，那么采取對側(cè)股動脈穿刺法。 如兩側(cè)均

5、搏動不明顯， 那么須采取盲穿。盲穿有以下幾種方法： 1觸摸法：硬化的股動脈呈條索狀，可以此為穿刺點。也可用細針穿刺股靜脈后，向外移5mm行股動脈穿刺。 2透視定位法：透視下以股骨頭的內(nèi)半部作為穿刺標(biāo)志。 3多普勒超聲定位法：在超聲引導(dǎo)下穿刺?？记绊氈? .局部必須無感染并嚴格消毒。2 .防止反復(fù)屢次穿刺以免形成血腫。3 .如為嬰幼患兒，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。4 .如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無出血為止。二、股靜脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥適用于外周淺靜脈穿刺困難， 但需采血標(biāo)本或需靜脈輸液用藥的患者； 髂靜脈、腎靜脈、腰靜脈、肝靜脈、腔靜脈、 肺動脈、

6、 右心腔、頭臂靜脈、 甲狀腺靜脈等部位或臟器的造影及介入治療； 心導(dǎo)管檢查術(shù)，臨床上最常用于嬰幼兒靜脈采血。禁忌癥1 .碘過敏試驗陽性或明顯過敏體質(zhì)。2 .嚴重心、肝、腎功能衰竭。3 .有出血傾向或凝血功能障礙者如血友病，嚴禁在此部位穿刺，以免發(fā)生難止的出血。4 .惡性甲狀腺功能亢進和多發(fā)性骨髓瘤。5 .重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。6 .妊娠3 個月以內(nèi)者。術(shù)者準(zhǔn)備1、熟悉病史，詳細了解各項實驗室及輔助檢查資料，特別注意肝、腎功能及出凝血時間。2、向患者解釋本療法目的和過程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。3、術(shù)前應(yīng)向患者家屬說明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)

7、的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術(shù)協(xié)議書。4、根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和X 圍等有關(guān)資料，設(shè)計最正確方案?；颊邷?zhǔn)備1、 術(shù)前為患者做必要的實驗室檢查和其他輔助檢查 包括常規(guī)X 線、CT、超聲等檢查。2、術(shù)前為患者做碘過敏試驗。3、穿刺部位皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈，減少局部感染時機。4、術(shù)前4h 禁食、水。5、術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射地西泮10mg必要時。股靜脈穿刺術(shù)操作方法1 .部位選擇穿刺點選在格前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)焰段交界點下方23cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.5 1.0cm。2 .體姿參考病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。3 .

8、穿經(jīng)層次需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達股靜脈。4 .進針技術(shù)與失誤防X 在腹股溝韌帶中點稍下方摸到搏動的股動脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，以左手固定好股靜脈后， 穿刺針垂直刺入或與皮膚角度呈30度40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股動脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽活塞，如無回血，可慢慢回退針頭，稍改變進針方向及深度。穿刺點不可過低，以免穿透大隱靜脈根部。穿刺方法有兩種 ：1 .常規(guī)股靜脈穿刺法穿刺針刺入后，應(yīng)緩慢退針以待靜脈血流出，穿刺成功后，可見暗紅色血液緩慢滴出。2 .負壓穿刺法靜脈穿刺針接注射器，保持負壓狀態(tài)進針，穿入股靜脈后可見血液流出，固定穿刺針，送入導(dǎo)絲即可?？记绊氈? .局

9、部必須無感染并嚴格消毒。2 .防止反復(fù)屢次穿刺以免形成血腫。3 .如為嬰幼患兒，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。4 .如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無出血為止。. word.zl-三、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)X目前，介入治療下肢深靜脈血栓的方法主要有經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，機械性血栓去除術(shù)，球囊血管成形（PTA）及支架置入術(shù)。 對DVT 實施介入治療宜從平安性、時效性、綜合性和長期性 4方面考慮。 平安性： 對長段急性血栓介入治療前置人腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動脈栓塞。采用機械性血栓去除和（或）經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并

10、發(fā)癥。時效性：急性DVT 一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，防止或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進入慢性期和后遺癥期。綜合性：對 DVT常采用數(shù)種介入方法綜合治療， 如對急性血栓在經(jīng)導(dǎo)管溶栓的根底上， 可采用導(dǎo)管抽吸、 機械消融等介入性血栓去除； 對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的 DVT 者， 可結(jié)合使用 PTA 和支架置入術(shù)， 以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6 個月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少 DVT 的復(fù)發(fā)。介入治療適應(yīng)證和禁忌證：1 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療 ：適應(yīng)證：急性期DV

11、T ;亞急性期DVT ;DVT慢性期或后 遺癥期急性發(fā)作。禁忌證 ： 3 個月內(nèi)有腦出血和（或）手術(shù)史、1 個月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史； 患肢伴有較嚴重感染； 急性期髂-股靜脈或全下肢DVT ，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；難治性高血壓血壓 >180/110 mmHg；75 歲以上患者慎重選擇。2、機械性血栓去除術(shù)：機械性血栓去除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、利用血栓消融裝置去除血栓。適應(yīng)證：急性期DVT ;亞急性期骼股靜脈血栓。禁忌證：慢性期DVT ;后遺癥期DVT ;膝以下深靜脈血栓。 3、 PTA 和支架置入術(shù)：適應(yīng)證：不伴有急性血栓的骼股靜脈重度受壓（C

12、ockett綜合 征或May-Thurner綜合征）；經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓去除術(shù)后遺留的 髂靜脈重度狹窄和閉塞； 股靜脈形態(tài)、 血流正常時的股總靜脈重度狹窄；慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性PTA）。禁忌證：股靜脈長段狹窄、閉塞；股靜脈機化再通不全；髂 -股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。術(shù)前準(zhǔn)備 ：1、 體格檢查：觀察、測量并記錄雙下肢和會陰部及腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況和血液回流方向、膚溫及肢體周徑。檢查并記錄 Homan 征及 Neuhof 征、軟組織 X 力、髓及膝關(guān)節(jié)主動和被動活動幅度。2、實驗室檢查：血漿D 一二聚體 D-D 測定：酶聯(lián)免疫吸附法ELISA檢測。血漿

13、D-D>500 L對診斷急性DVT有重 要參考價值。凝血功能測定：檢測凝血酶原時間PT和國際標(biāo) 準(zhǔn)化比值 INR 、纖維蛋白原 FIB 、活化局部凝血活酶時 間 APTT ，凝血酶時間TT 。3、影像檢查： 1 .下肢靜脈超聲檢查：超聲檢查時正常靜脈壓迫后管腔可消失， 含血栓的靜脈壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強。 加壓超聲顯像對股、 腘靜脈血栓檢出率較高， 對小腿靜脈血栓檢出率較低；受腸內(nèi)氣體和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。 2 .多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查診斷DVT 的靈敏度和特異度較高，結(jié)合加壓超聲顯像，可作為 DVT 的篩選和動態(tài)監(jiān)測。 3 .順行性靜脈造影：目前仍是診斷D

14、VT 的“金標(biāo)準(zhǔn)。使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺， 通過提高比照劑注入速率，可提高髂靜脈血栓的檢出率。 .下肢靜脈CTA:多排螺旋CT血管造影MSCTA在 檢出 DVT 的同時，可評估髂靜脈受壓情況。 5 .下肢靜脈MRA ：高場 MRA 可評估血栓形成的時間（栓齡），也可評估髂靜脈受壓情況。介入治療：操作步驟：1、 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療： 溶栓劑一般選用尿激酶， 常用劑量為 20萬100萬 u/d 。保存導(dǎo)管通常不超過7天。順行溶栓 : 經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保存導(dǎo)管進展溶栓； 經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至骼靜脈并保存導(dǎo)管進展溶栓。逆行溶栓 ： 經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保存導(dǎo)管進展

15、溶栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)骼股靜脈，保存導(dǎo)管進展溶栓。經(jīng)動脈留管順行溶栓 ： 經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)，保存導(dǎo)管進展溶栓。 經(jīng)患側(cè)股動脈順行插管至同側(cè)股動脈遠端留管溶栓。 對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動脈留管順行溶栓。機械性血栓去除術(shù)經(jīng)導(dǎo)管抽吸:使用812 F 導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50 ml或30 ml注射器反復(fù)抽吸。血栓消融器去除血栓：置入78F導(dǎo)管鞘，插人45F 普通造影導(dǎo)管，注入比照劑了解血栓的位置和 X圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監(jiān)視下推進至近

16、血栓處，啟動血栓消融器進展血栓去除。PTA 及支架植入術(shù)：PTA:對骼總靜脈及骼外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿 刺入路。對累及骼外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)月國靜脈穿刺入路。骼靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為1012mm 的球囊導(dǎo)管； 股總靜脈和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑810 mm 的球囊導(dǎo)管。推薦使用壓力泵充盈球囊，維持 13 min。支架植入術(shù)： 髂股靜脈支架置入術(shù)，推薦在球囊血管成形術(shù)后進展。 髂總靜脈及髂外靜脈上段支架植入推薦使用直徑 1214 mm的自膨式支架。 髂外靜脈下段及股總靜脈支架植入推薦使用 1012 mm 的自膨式支架?？记绊氈?：1、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：如

17、股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插管溶栓， 以防止股腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重。 此時宜選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈或經(jīng)動脈插管靜脈溶栓；在全下肢DVT 進展動脈插管靜脈溶栓時， 導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。 在髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)均有血栓時， 導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動脈即可。 藥物通過髂內(nèi)動脈和股深動脈時， 可作用于髂內(nèi)靜脈、 股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓獲得較好的療效。2、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以防止或減少出血并發(fā)癥。定時檢測凝血功能，有助于合理調(diào)整藥物用量。少數(shù)情況下，患者凝血功能檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)并不一致， 患者已經(jīng)出現(xiàn)血尿或

18、便血， 但凝血功能檢測仍可在正常X 圍內(nèi)。這時應(yīng)根據(jù)臨床具體情況及時調(diào)整 抗凝、溶栓藥物的用量。3、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。 對髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結(jié)合采用機械性血栓去除術(shù)?？擅黠@提高療效、縮短病程。機械性血栓去除術(shù)：1 .血栓抽吸術(shù)：抽吸過程中必須保持較恒定的負壓，以盡量減 少栓子脫落的概率；血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴格控制失血量， 每次不應(yīng)超過200 ml;下肢DVT者擬行血栓抽吸術(shù)時，推薦預(yù)先 置入下腔靜脈濾器， 以防止發(fā)生肺動脈栓塞； 對血栓抽吸術(shù)后剩余管腔狹窄>30%者，尤其是髂靜脈，可考慮結(jié)合使用其他介入治療方法；血栓抽吸術(shù)須與抗凝、溶

19、栓治療相結(jié)合，可以提高療效、減少 血栓復(fù)發(fā)。2 .血栓消融器血栓去除術(shù)：下肢DVT行血栓消融器去除術(shù)前， 可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生； 血栓消融 器使用過程中，應(yīng)注意停頓時間，防止器械過熱而出現(xiàn)故障。PTA 及支架置入術(shù)：1 .DVT 經(jīng)導(dǎo)管溶栓、 機械性血栓消融術(shù)或球囊血管成形術(shù)后管腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)比照劑密度均勻、無明顯殘留狹窄時，可不行支架置入術(shù)。2 .支架植入通常位于髂靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈中下段瓣膜較多，不宜植入支架，以防止靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生?？珀P(guān)節(jié)支架須慎重選用。3 .植入支架的直徑應(yīng)大于鄰近正常靜脈管徑12 mm， 長度應(yīng)足以完全覆蓋狹窄段。 當(dāng)

20、病變累及髂總靜脈集合處時， 支架近心端宜伸入 下腔靜脈內(nèi) 3 mm 左右；長段病變應(yīng)盡可能使用長支架，減少重疊。4 .支架置入術(shù)中應(yīng)維持足量的肝素化。5 .采用多種方法使支架入口（股靜脈側(cè)）和支架出口（下腔靜脈側(cè) ）有足夠的血流、造影時無比照劑滯留。假設(shè)預(yù)測支架植入后血流量不充足，支架長度缺乏以覆蓋整個狹窄或閉塞段，那么不宜選擇植入支架。術(shù)后處理 ：1、 在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓去除術(shù)、 PTA 及支架置入術(shù)后，患肢宜水平位抬高30cm或20cm,以利于患肢血液回流和腫脹的消退。2、靜脈或動脈內(nèi)保存導(dǎo)管溶栓后23 天，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致， 也可能為保存的

21、導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能上述因素兼有。 這種情況通常不需特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導(dǎo)管。3、 注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病， 如某些惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。4、 髂股靜脈支架置入后日服抗凝劑至少6個月， 要求術(shù)后 1,3,6,12個月時門診復(fù)診； 6 和 12 個月時造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況； 以后每年復(fù)診1 次。 如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等病癥，宜及時再次行支架內(nèi)介入治療。并發(fā)癥防治：1、出血和溶血：在抗凝溶栓過程中，要密切觀察皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停

22、用抗 凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT 檢查明確診斷。如有出血，可加用止血藥物治療。對出血量大者，可行穿刺引流或手術(shù)減壓和血腫去除。 經(jīng)導(dǎo)管血栓去除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，一般不需特殊處理。2、血管壁損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓去除器械及球囊均可造成血管壁損傷。 如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有比照劑滯留或彌散， 可確定為血管壁損傷或破裂。 在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時， 宜盡可能使用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。 在普通導(dǎo)管通過長段閉塞后， 宜交換成溶栓導(dǎo)管作造影，確認導(dǎo)管是否位于真腔，以保證平安。使用血栓去除器械分段去除血栓時，何段不宜超過3 次。對靜脈閉塞嚴重者，可選用較小球囊做預(yù)擴 X 。 發(fā)

23、現(xiàn)血管壁損傷時， 下肢部位可采取體表局部按壓止血， 髂靜脈可采取暫時性球囊封堵， 必要時可考慮植入覆膜支架。3、 殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)： 溶栓治療及經(jīng)導(dǎo)管血栓去除術(shù)常難以完全去除靜脈腔內(nèi)血栓。 血栓復(fù)發(fā)多與根底病變造成血液高凝狀態(tài)、 治療不徹底及治療中致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。 在介入操作過程中， 宜同時注入肝素抗凝；介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子肝素，經(jīng)保存導(dǎo)管溶栓 37 天。 此后， 宜堅持口服抗凝劑半年以上并在凝血功能監(jiān)測下及時調(diào)整抗凝劑的劑量。4、PE:在藥物溶栓、血栓去除術(shù)或 PTA過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、動脈血氧飽和度降低等病癥，應(yīng)考慮PE。在介入治療前，

24、對下腔靜脈、骼股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防 PE的有效方法。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓去除和PTA。一旦發(fā)生PE,可視具體情況選擇進展綜合性介入治療。5、 PTA 和支架置入術(shù)后血管阻塞和再狹窄在行PTA 和支架置入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或病癥復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成。 其診斷和處理同急性下肢DVT 的介入治療。 中及術(shù)后抗凝、PTA 和支架置入后保存導(dǎo)管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。 PTA 和支架置入術(shù)后推薦長期口服抗凝劑， 以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。四、肝癌介入治療操作程序 ：肝癌介入治療的適應(yīng)

25、癥及禁忌癥 。1.肝動脈化療（HAI）適應(yīng)證失去手術(shù)時機的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌；肝功能較差或難以超選擇性插管者；肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療。2. HAI 禁忌證 無絕對禁忌證對于全身情況衰竭者,肝功能嚴重障礙,大量腹水,嚴重黃疸白細胞<3000者,應(yīng)禁用。3. 肝動脈栓塞（HAE）適應(yīng)證 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用,可使腫瘤縮小,有利于切除,同時能明確病灶數(shù)目,控制轉(zhuǎn)移；不能手術(shù)切除的中晚期肝癌,無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率<70% ；小肝癌；外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；控制疼痛,出血及動靜脈瘺；肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù)。4. 肝動脈栓塞 H

26、AE 禁忌證肝功能嚴重障礙，如:嚴重黃痘膽紅素>51 gol/L,ALT>120U（視腫瘤大小 ）、凝血功能減退等.大量腹水或重度肝硬化,肝功能屬Child C級；門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側(cè)支血管形成少者；感染,如肝膿腫；癌腫占全肝70%或 70%以上者（假設(shè)肝功能根本正常,或采用少量碘油分次栓塞）；白細胞<3000；全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者；全身情況衰竭者。術(shù)前準(zhǔn)備1 .術(shù)前做好血、尿、糞便常規(guī)及血液生化檢查。2 .依據(jù)病情及相關(guān)檢查結(jié)果做好術(shù)前小結(jié)制定治療方案，根據(jù)影像檢查、 患者個體情況及組織學(xué)分型合理的選擇化療藥物， 并向患者及家屬做好解釋工作，簽署知情

27、同意書。3 .穿刺部位備皮。4 .術(shù)前6 小時禁食。5 .術(shù)前常規(guī)使用地西泮10MG 肌注。6 .器材的準(zhǔn)備并仔細檢查。7 .介入手術(shù)室、器材及人員消毒。操作程序 ：1 .肝動脈造影：采用seldinger技術(shù)常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈造影。 如經(jīng)股動脈插管難以到達靶動脈或需埋植藥盒，那么可經(jīng)鎖骨下動脈穿刺插管。造影圖像采集包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。比照影像片仔細觀察，假設(shè)肝臟某區(qū)血管稀少、缺乏或病灶數(shù)目與影像片不符， 那么需探查其它血管 包括腸系膜上動脈、胃左動脈、膈動脈、胸廓內(nèi)動脈及右腎動脈，以發(fā)現(xiàn)異位肝動脈或肝腫瘤供血動脈，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及血供情況。同時觀

28、察有無動靜脈瘺。2 .灌注化療：仔細分析造影表現(xiàn)，將導(dǎo)管超選至靶血管，注入稀釋后的化療藥物?；熕幬飸?yīng)依據(jù)藥量用生理鹽水稀釋至 150-200ml,注入時應(yīng)緩慢，灌注時間不少于15-20min。3 .肝動脈栓塞：合理選用栓塞劑，一般將超液化碘油與化療藥物充分混合，制成乳劑，碘油用量應(yīng)依據(jù)腫瘤大小、血供情況及患者耐受情況靈活掌握，最大用量一般不超過30ml。仔細觀察瘤區(qū)碘油沉積情況， 當(dāng)出現(xiàn)血管鑄型時應(yīng)停頓注入。 此時可再用明膠海綿碎片對腫瘤供血動脈或次級主干進展中央性栓塞。 如伴有肝動靜脈瘺， 那么先用明膠海綿或鋼圈封堵，不要使動脈主干閉塞，但肝動脈-門靜脈瘺明顯者除外。首次治療者，應(yīng)盡量確保

29、栓塞完全，防止側(cè)支動脈形成，造成再次栓塞困難。4 .栓塞后再次肝動脈造影，了解栓塞情況，滿意后拔管。穿刺點壓迫止血10-15min,局部加壓包扎。向家屬交代考前須知，由主治醫(yī)生護送至病房。穿刺側(cè)肢體制動，臥床 8-12h,觀察生命體征、穿刺點有無出血及雙下肢足背動脈搏動情況。及時完成手術(shù)記錄。5 .考前須知：合理使用微導(dǎo)管，減輕患者負擔(dān)。對于瘤體過大者，到達一定栓塞劑量后，即使碘油沉積不完全，也不應(yīng)過量栓塞，以防止瘤體破裂出血。栓塞過程中，患者反響嚴重，經(jīng)對癥治療后仍不能緩解，也應(yīng)停頓治療。碘油的注入應(yīng)始終在透視監(jiān)視下進展，防止誤栓。6 .隨訪及治療頻率：做好患者的信息記錄及病情反響，便于確定

30、患者再次治療時間及經(jīng)歷總結(jié)。 最初幾次治療密度可加大， 此后在腫瘤不進展的情況下延XX 療間隔。原那么上治療間隔不少于一個月，以利于肝功能的恢復(fù)。如肝臟腫瘤明顯縮小，可采取外科手術(shù)切除。五、局部性脾動脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)X適應(yīng)癥1 各種原因所致的門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲 X 破裂出血。2各種原因所致的脾腫大并發(fā)脾功能亢進。禁忌癥1 肝硬化頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎的病例。2肝硬化病人肝功能極差者，如嚴重黃疸、血漿白蛋白水平極度低下及凝血酶原時間明顯延長。3對碘造影劑過敏者。技術(shù)操作1 置管和選擇性腹腔動脈造影 從股動脈穿刺置入導(dǎo)管，在 X線透視下，將導(dǎo)管送至腹腔動脈，然后以 6ml/s 的速度

31、注入造影劑，同時快速連續(xù)攝片做腹腔動脈造影， 作為選擇栓塞材料和判斷栓塞X圍的依據(jù)，同時觀察肝臟及胃左、胃十二指腸動脈的走向分布。2超選擇性脾動脈插管根據(jù)腹腔動脈造影片，明確脾動脈走向和分支后，借助 X 線透視將導(dǎo)管選擇性插入脾動脈。根據(jù)栓塞X 圍決定導(dǎo)管置入脾動脈的深度。3栓塞 1栓塞材料：包括吸收性明膠海綿、硅橡膠、不銹鋼圈、組織粘合劑 IBC 、無水乙醇、自凝血塊等。其中最常用的為吸收性明膠海綿，通常在使用前把它剪成1mm3大小的微粒，泡在含有抗生素的生理鹽水之中。 2栓塞途徑：將栓塞材料用注射器經(jīng)導(dǎo)管注入脾動脈阻斷脾動脈血流， 當(dāng)栓塞到達需要的程度即停頓注入栓塞劑， 根據(jù)脾動脈栓塞的部

32、位和栓塞X 圍的大小，脾栓塞可分全脾栓塞、脾動脈主干栓塞及局部脾栓塞3 種。全脾栓塞。 采用較小體積的栓塞材料將脾動脈所有分支栓塞稱為全脾栓塞。除偶用于脾臟惡性腫瘤外，根本上被放棄。脾動脈主干栓塞。用帶有可別離囊的導(dǎo)管或大體積的栓塞材料如不銹鋼圈 栓塞脾動脈主干可減少脾臟血流， 由于該法可迅速出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，脾臟常不發(fā)生梗死，并發(fā)癥少。局部脾栓塞。用小體積的栓塞材料，經(jīng)導(dǎo)管注入到脾動脈，隨血循環(huán)流至脾動脈遠端小分支， 阻塞局部脾實質(zhì)血流， 常為 20%70%，同時保存局部正常脾組織， 由于該法可到達栓塞的目的， 術(shù)后并發(fā)癥少，又可重復(fù)進展栓塞，是治療脾功能亢進最好的栓塞方法。考前須知1 術(shù)中并發(fā)

33、癥 主要是穿刺部位血腫，常因穿刺技術(shù)不佳和或拔管后止血不徹底所致。2術(shù)后并發(fā)癥 1左上腹疼痛和發(fā)熱：為脾梗死所致，一般持續(xù) 23d ，應(yīng)用止痛藥可有效控制。 發(fā)熱可高達39以上，呈弛 X 熱型， 一般要持續(xù)3周左右，使用吲哚美辛消炎痛肛栓可控制體溫。 2脾破裂：脾栓塞后如出現(xiàn)膿腫，可出現(xiàn)脾破裂，但較為罕見，如發(fā)生應(yīng)立即手術(shù)治療。 3脾膿腫：導(dǎo)管和栓塞材料可能帶入細菌，門靜脈血因脾循環(huán)阻斷可反流入脾， 門靜脈循環(huán)中的細菌也可進入脾臟， 加之正常脾血流阻斷去除細菌功能下降，可能導(dǎo)致脾膿腫的發(fā)生。如出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)盡早進展外科手術(shù)治療。 4呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：最常見為胸膜滲出和肺部感染，前者常因胸膜反響所

34、致， 后者常與栓塞后疼痛限制呼吸運動和支氣管引流不暢有關(guān)，經(jīng)抗生素治療可恢復(fù)。 5脾外栓塞：導(dǎo)管插入脾動脈不夠深或注射材料太快，致栓塞物質(zhì)反流可引起脾外組織栓塞， 全脾栓塞更易發(fā)生， 大多數(shù)發(fā)生于胃腸道，因側(cè)支循環(huán)建立不會造成嚴重后果。 6門-脾靜脈血栓形成：栓塞后，門-脾靜脈血流變緩及術(shù)后血小板驟升可能引起門 -脾靜脈血栓形成，血栓形成加劇原有的門靜脈高壓，引起大出血。局部脾栓塞?？煞乐惯@一情況的發(fā)生。六、子宮動脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥1、病癥性單發(fā)或多發(fā)性黏膜下、肌間或漿膜下子宮肌瘤2. 外科手術(shù)復(fù)發(fā)者雙側(cè)子宮動脈未作結(jié)扎者3、各種原因引起的產(chǎn)后出血禁忌癥1. 帶蒂漿膜下肌瘤蒂直徑小于肌瘤最大經(jīng)線5

35、0%2. 闊韌帶子宮肌瘤3. 盆腔感染、妊娠、肌瘤惡變4. 對造影劑過敏者術(shù)前準(zhǔn)備 :病人準(zhǔn)備，實驗室檢查，影像學(xué)檢查1. 病人應(yīng)經(jīng)過婦科醫(yī)生的婦檢結(jié)合超聲檢查確診為子宮肌瘤。有條件者可行CT 或 MRI 檢查。2. 對月經(jīng)量過多或/ 和月經(jīng)期過長的患者建議刮宮檢查。3. 術(shù)前推薦采用經(jīng)陰道彩色超聲檢查，有條件者可行增強 MRI 或增強CT檢查。4. 建議在術(shù)前抽血檢查促卵泡素，黃體生成素和雌二醇等激素水平抽血時間在月經(jīng)第一天。5. 術(shù)前血常規(guī)，出凝血時間檢查。6. 建議手術(shù)時間在月經(jīng)干凈后第 37天進展。7. 對手術(shù)時間超過排卵期的患者，應(yīng)常規(guī)尿妊娠試驗， 排除懷孕。8. 對有宮頸炎患者應(yīng)常

36、規(guī)宮頸細胞刮片檢查，排除惡性病變。9. 對有陰道炎患者應(yīng)控制后進展。10. 了解患者以往盆腔病史和手術(shù)史。11. 與患者充分溝通，包括子宮肌瘤的各種治療方式的介紹，栓塞治療的利弊，栓塞治療對懷孕、生育和卵巢的影響，簽定手術(shù)同意書。術(shù)前用藥1. 對采用術(shù)中持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉的患者，術(shù)前禁食，術(shù)前 30分 鐘肌注阿托品和魯米那，及停留導(dǎo)尿管。2. 對采用局麻的患者，推薦在術(shù)前30分鐘應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。3. 術(shù)前可采用靜脈使用抗生素預(yù)防感染?？股貞?yīng)選擇對革蘭氏陰性細菌敏感和生殖系統(tǒng)濃度高的藥物。術(shù)中器械或藥物準(zhǔn)備1. 5F豬尾巴導(dǎo)管2. 5FYashiro或Cobra導(dǎo)管，也可選擇子宮動脈專用導(dǎo)管3.

37、 推薦使用 3F 微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲4. 0.038或 0.035F 導(dǎo)絲5. 直徑 300 到 900 微米的聚乙烯醇顆?；駿mbosphere,如聚乙烯醇顆粒(polyvinyl alcohol particles)聚乙烯醇微球(polyvinyl alcohol microsphere和三丙烯醛聚合物明膠涂層微球gelatin-coatedtris-acryl polymer microspheres亦可選擇明膠海綿顆粒，不宜采用超液化碘油 等液體栓塞材料。6. 罌粟堿血管痙攣時使用7. 明膠海綿或鋼圈出現(xiàn)血管破裂或動脈夾層使用介入手術(shù)操作的規(guī)X 流程和重要考前須知1. 使用局麻藥利多卡因5

38、ml行浸潤麻醉。2. 股動脈入路，3. 建議先行腹主動脈造影,了解子宮肌瘤血供情況，尤其雙側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤的情況。4. 分別在雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，了解子宮肌瘤供血情況和子宮動脈走向與行程，推薦采用子宮動脈對側(cè)前斜位25 30o,球管向頭側(cè)傾斜 15 o 投照角度，利于暴露子宮動脈開口。5. 分別超選插管到子宮動脈，并造影證實。采用導(dǎo)絲超選擇進入子宮動脈時，應(yīng)注意操作輕柔，切忌粗暴，防止子宮動脈夾層和破裂的出現(xiàn)，以及子宮動脈痙攣。6. 予栓塞劑栓塞直到子宮動脈主干造影劑滯留。栓塞劑應(yīng)于造影劑混合，栓塞全程在透視下進展。建議使用顆粒型栓塞材料，不宜采用液體栓塞材料。7. 假設(shè)子宮動脈造影中出現(xiàn)卵

39、巢支者，推薦使用可吸收大顆粒栓塞材料作為栓塞劑， 并在栓塞過程中發(fā)現(xiàn)栓塞劑向卵巢方向流動， 建議中止栓塞。8. 栓塞完畢后再次子宮動脈造影了解栓塞程度。9. 子宮動脈栓塞后，建議再次行腹主動脈造影，了解雙側(cè)卵巢動脈是否對子宮肌瘤供血。 假設(shè)仍有雙側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤供血， 不宜繼續(xù)經(jīng)卵巢動脈栓塞， 中止治療。 假設(shè)僅單側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤供血， 患者無生育要求、 能承受進一步栓塞導(dǎo)致的卵巢功能下降甚至衰竭， 可以嘗試經(jīng)卵巢動脈栓塞， 栓塞材料宜使用大顆?？晌詹牧?。10. 術(shù)中經(jīng)子宮動脈注入抗生素預(yù)防感染。介入治療并發(fā)癥的防治措施主要是與插管相關(guān)的并發(fā)癥，通常低于1%，包括血腫、夾層形成、假性

40、動脈瘤、動靜脈瘺、動脈破裂和動脈痙攣。注意導(dǎo)絲的輕柔操作，一般不會出現(xiàn)動脈夾層和破裂。一旦出現(xiàn)動脈夾層或破裂，使用明膠海綿或鋼圈進展栓塞即可。 動脈痙攣一般是由于導(dǎo)絲對動脈刺激所致，一旦出現(xiàn)動脈痙攣，使用罌粟堿解痙即可。誤栓是術(shù)中需要的并發(fā)癥之一， 主要影像學(xué)表現(xiàn)為非靶栓塞動脈出現(xiàn)栓塞。一般情況下，在手術(shù)期間沒有特殊病癥，病癥常在術(shù)后 7-10天出現(xiàn)。如誤栓膀胱動脈，患者可無病癥，嚴重者可出現(xiàn)持續(xù)頑固性的膀胱刺激病癥和尿路感染病癥和實驗學(xué)改變， 甚至持續(xù)鏡下或肉眼血尿。如誤栓臀上下動脈，一般情況下患者沒有特殊病癥。如誤栓盆腔內(nèi)其他動脈， 一般情況下沒有特殊病癥， 局部病人術(shù)后訴髖關(guān)節(jié)酸脹無力持

41、續(xù)約半年， 可能與供給股骨頭的小凹動脈誤栓有關(guān)。 如誤栓子宮動脈卵巢動脈， 假設(shè)僅誤栓一側(cè)患者年齡較輕， 一般沒有臨床病癥； 但假設(shè)誤栓雙側(cè)同時患者年齡較大， 而且使用了較小的栓塞材料，那么術(shù)后出現(xiàn)卵巢性閉經(jīng)的可能性極大。 預(yù)防措施： 由于誤栓后無法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物， 同時一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停頓栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥常見的有栓塞后綜合征、陰道不規(guī)那么流血、肌瘤全部或局部排除、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)、肺栓塞等。1、栓塞后綜合征，平均發(fā)病率為11%。表現(xiàn)為彌散性腹部疼痛，中度發(fā)熱及中度白細胞增多，對

42、癥治療一般均可緩解。2、陰道不規(guī)那么流血，一般在術(shù)后第一天出現(xiàn)，持續(xù)3-4 天；主要由于子宮缺血后內(nèi)膜壞死的脫落導(dǎo)致的小量出血。 防止感染即可防止嚴重后果。3、子宮肌瘤栓塞后排出或局部排出，常見于粘膜下子宮肌瘤，表現(xiàn)為與月經(jīng)相關(guān)的盆腔疼痛，一旦發(fā)生常需要婦科處理。4、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)，發(fā)生率為1-2% 0-14%，大于45歲的患者發(fā)生率會更高。 可能是卵巢缺血和子宮和卵巢之間的激素相互作用中斷等有關(guān)， 其中子宮動脈卵巢支的處理對卵巢的影響尤為重要。由于誤栓后無法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中， 全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物， 同時一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停頓

43、栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。5、肺栓塞：罕見，主要發(fā)生于栓塞治療后第3-5天。原因不明，可能與患者高凝狀態(tài)， 或子宮肌瘤較大壓迫周圍靜脈造成血栓形成所致。可以在術(shù)后使用抗小板凝集藥物預(yù)防血栓形成。術(shù)后處理 ：術(shù)后主要止痛和應(yīng)用抗生素預(yù)防感染七、全腦血管造影操作規(guī)X適應(yīng)癥1、 顱內(nèi)血管性病變 1 出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、頸動脈動脈瘤、椎動脈動脈瘤、 動靜脈畸形、 硬腦膜動靜脈瘺、 頸動脈海綿瘺、 Galen 靜脈瘤、海綿狀血管瘤、顱內(nèi)靜脈血管畸形。 2 缺血性：顱內(nèi)、頸內(nèi)系統(tǒng)動脈狹窄大腦前動脈、大腦中動脈、頸動脈、椎動脈、基地動脈狹窄，顱內(nèi)靜脈或靜脈瘺血栓形成，煙霧病。2、 顱內(nèi)

44、腫瘤、腦膜瘤、血管網(wǎng)織細胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質(zhì)瘤。3、 頭頸部血管性腫瘤鼻咽纖維血管瘤、頸動脈體瘤。禁忌癥1、 病人情況極為虛弱，嚴重心、肝、腎功能損害。2、 碘過敏或過敏體質(zhì)。3、 妊娠 3 個月以內(nèi)相對禁忌癥。4、 穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊相對禁忌癥。術(shù)前準(zhǔn)備1、建立完整的病歷檔案，進展全面體檢與系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2、 術(shù)前準(zhǔn)備包括備皮，術(shù)前談話，交待危險性與可能發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥，常規(guī)化驗，出凝血時間檢查，肝、腎功能等。3、 器材準(zhǔn)備 1 數(shù)字減影血管造影劑：要求有適時顯影、減影、放大、測量與錄像功能，最好有三維成像功能。 2 穿刺針。 3 引導(dǎo)導(dǎo)絲。 4 導(dǎo)管鞘。 5

45、 造影導(dǎo)管：多采用不透X 線的聚乙烯制成，末端為錐形，有端孔，呈直形或“ J形、獵人頭形，二通開關(guān)。6高血注射器及連接收：腦血管造影一般壓力為150Psi磅/平方英寸。7 加壓輸液袋。8 造影劑： 目前主 X 用非離子碘溶液， 如碘海醇 omniPaque等。注射劑量：頸總動脈8ml/s總量12ml頸內(nèi)動脈6ml/s總量9ml頸外動脈3ml/s總量5ml錐動脈5ml/s總量7ml4、 術(shù)中1局部麻醉，1%利多卡因5-10ml穿刺部位局部浸潤麻醉，不 合作者或危重病人神經(jīng)安定麻醉或氣管插管全身麻醉。 2 是否肝素化應(yīng)酌情而定，肝素 1mg/kg ，稀釋后靜脈注射。 3 是否行控制性低血壓，酌情而

46、定。 4 加壓輸液袋連接于導(dǎo)管鞘側(cè)壁的三通連接收。 5 監(jiān)護脈搏、呼吸、血壓、必要時直接監(jiān)測動脈壓橈動脈、足背動脈。5、 術(shù)后 監(jiān)護室觀察 1 監(jiān)護體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神經(jīng)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 2 觀察穿刺點有無出血， 腳背、 脛后動脈搏動， 肢體顏色，有無疼痛。 3預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素。 4抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲癇。 5酌情行控制性低血壓。 66h后進食，臥床24h,穿刺側(cè)下肢制動。操作方法及程序1、 病人仰臥在造影床上， 固定頭部并放置測量標(biāo)記 直徑 10mm鋼球，固定四肢。2、 會陰部消毒。上至肚臍、下至雙股中部。3、 鋪無菌單。4、右左股動脈為穿刺點，在腹股溝韌帶下2cm,

47、股動脈搏動最明顯處，用1%利多卡因5-10ml 左局部浸潤麻醉，用三角刀片將穿刺點皮膚切開2mm。5、 術(shù)者左手中、示指摸準(zhǔn)股動脈穿刺點，右手持穿刺針逆血流方向與皮膚成45o角，采用seldinger技術(shù)穿刺插入導(dǎo)管鞘，從導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通開關(guān)連接回抽見動脈血，確定無誤后，將動脈加壓輸液管連接在導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通連接收，慢慢滴入生理鹽水，并用無菌膠布固定導(dǎo)管鞘。6、 在電視監(jiān)視下或?qū)Ч軆?nèi)插入導(dǎo)絲，將造影導(dǎo)管送入股動脈一骼外動脈-骼總動脈-腹主動脈-胸主動脈-主動脈弓，采用“定向旋轉(zhuǎn)手術(shù)，分別將導(dǎo)管插入左右頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈進展選擇性全腦血管造影，在特殊情況下還需要做兩側(cè)甲狀頸干和肋頸干選擇性血

48、管造影。7、 完成造影后，左手示、中、環(huán)三指摸準(zhǔn)穿刺點上下，在右手拔出導(dǎo)管鞘的同時，左手緊緊壓迫股動脈穿刺點，持續(xù)15-20min,松開壓迫見穿刺點無出血后，用無菌紗布覆蓋并加壓包扎。外加沙袋壓迫局部。持續(xù)6-8h。手術(shù)后并發(fā)癥1、 穿刺部位。血腫、血管損傷后閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺 AVF 。2、 導(dǎo)管或?qū)Ыz。導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜下夾層，甚至導(dǎo)致血管閉塞。導(dǎo)管或?qū)Ыz在血管內(nèi)折斷，導(dǎo)致打結(jié)、折曲。3、 顱內(nèi)并發(fā)癥。腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞加壓輸液進入，顱內(nèi)出血。4、 造影劑過敏。八、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)適應(yīng)證1 .晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2 .深度黃疸病人

49、的術(shù)前準(zhǔn)備包括良性和惡性病變。3 .急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。4 .良性膽道狹窄，經(jīng)屢次膽道修補， 膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。5 .通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。禁忌證1 .對碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。2 .肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統(tǒng)者。3超聲波檢查證實肝內(nèi)有大液平面，Casoni試驗陽性，疑為肝包蟲病者。手術(shù)步驟 :1 .局麻.2 穿刺膽道 :在右季肋處穿刺,一般使用18-20G 的針（比火柴桿細）,刺入約 10 幾厘米 ,3 .注射造影劑

50、明確是否在膽管內(nèi)4 .在穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)絲,撤除穿刺針5 .循導(dǎo)絲置入擴X 器 ,擴 X 穿刺途徑6 .再循導(dǎo)絲置入引流管（有火柴桿粗細）7 .縫合固定術(shù)中考前須知1 .為確保插管成功，可將穿刺針的針尾向頭側(cè)傾斜10°15° ,使針尖進入膽管后略向下傾斜， 便于導(dǎo)絲沿膽管順利向下， 進入狹窄的遠端或十二指腸， 如平行進入或針尖向上， 導(dǎo)絲易碰到對側(cè)管壁而卷曲或?qū)Ыz向上并可進入左側(cè)肝管。2 .雖然PTC 顯示膽道梗阻，但有時導(dǎo)絲仍可通過梗阻端進入十二指腸，如導(dǎo)管不能通過梗阻時，可先行近端引流57日，使膽道內(nèi)感染引起的炎性水腫消退后再插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管到梗阻遠端。3 .應(yīng)防止引流導(dǎo)管

51、脫落和阻塞，每日用510ml生理鹽水沖洗1C2 次，每 3 日更換導(dǎo)管一次。長期置管有發(fā)熱時，表示導(dǎo)管有淤塞或移位，需更換導(dǎo)管。一般經(jīng)引流1014日后，肝實質(zhì)內(nèi)已形成一大于導(dǎo)管的肉芽通道，如導(dǎo)管脫落，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)在24 小時內(nèi)再插入導(dǎo)管。脫管有四種情況： 術(shù)后因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動，使引流管不能完全留于膽管腔內(nèi)，表現(xiàn)為通而不暢； 管脫入肝實質(zhì)； 管脫入腹腔； 固定不牢，或被病人誤拔。為預(yù)防脫管，可在置管時設(shè)法將套管深入膽管內(nèi)34cm,在沒有導(dǎo)絲穿入膽管時， 不急于將套管直插膽管。 因此時膽管結(jié)石阻塞或角度較小，套管可能順原針道進入肝實質(zhì)，需注入造影劑后，膽道較穿刺前擴X 、增粗、結(jié)石松動

52、、角度增大，再緩慢插入套管，方易深入膽管腔。術(shù)后護理及觀察1. PTCD術(shù)后短時間內(nèi)引流出少量的血液是正常現(xiàn)象，不必緊 X;術(shù)后引出的膽汁等引流物質(zhì)，是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性。2. 術(shù)后至少臥床休息 6 小時，宜采取半臥位，有利于膽汁的引流，嚴密觀察生命體征，定時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸和血壓，準(zhǔn)確記錄液體出入量。 加強巡視， 多詢問病人， 觀察病人腹部病癥和體征的變化，防止內(nèi)出血及膽漏的發(fā)生。3. 引流管的護理：保持引流管固定，通暢，防止扭曲、阻塞、脫落，定時擠壓管腔以利于液體流出，妥善固定引流管及引流袋， 3d更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流，引流液超過袋中一半時即應(yīng)放出。

53、搬動病人時先夾住引流管。4. 做好患者自我保護引流管的安康教育：如從引流管側(cè)上下床，翻身時動作不宜過大，防止將引流管拉脫，定時檢查引流管，防止管道打折。5. 觀察引流液的顏色、量、性狀。引流是PTCD 關(guān)鍵，正常每日膽汁引流量約500 800ml。臨床使用的一次性引流袋因引流液的濃度、性質(zhì)不同，量的估計與量具體測量值相差較大，因此，應(yīng)將袋中 引流液引入量杯中，準(zhǔn)確計量。引流液量逐漸減少，可能有以下情況：1：引流液的量減少，顏色變金黃色，混濁減輕，提示病情向好的方向開展，可能由于局部炎癥控制，膽道狹窄改善，膽管局部或完全通暢。2：引流急驟減少或停頓，并發(fā)右上腹疼痛，發(fā)熱，排除引流管受積壓、扭曲后，可用生理鹽水沖管后回抽。假設(shè)回抽物為膽汁，一般可能是引流管開口緊貼膽管壁， 調(diào)整引流管位置即可。 假設(shè)回抽物為混濁液或黃白色膿液，及時匯報醫(yī)生，進展抗炎治療。6. PTCD 管的沖洗：PTCD 術(shù)后早期因膽汁的濃度較高，出血的存在和血塊的形成，極易造成引流管阻塞， 因此按醫(yī)囑要求， 術(shù)后應(yīng)用生理鹽水加慶大霉素沖洗引流管： 注意嚴格無菌操作，動作宜輕，沖洗液緩慢注入，防止因用力過猛，膽道壓力增高，膽汁逆流入肝內(nèi)膽總管，引起肝內(nèi)膽管阻塞。 沖洗方法按無菌操作將沖洗液由引流管緩慢注入后回抽，直至無液體抽出后接引流袋。出