實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)筆記(第八版診斷學(xué))

1、實(shí)驗(yàn)診斷第一節(jié) 概述一、實(shí)驗(yàn)診斷的概念實(shí)驗(yàn)診斷 ( laboratory diagnosis )指醫(yī)生的醫(yī)囑通過臨床實(shí)驗(yàn)室分析所得到 的信息為預(yù)防、診斷、治療疾病和預(yù)后評(píng)價(jià)所用的醫(yī)學(xué)臨床活動(dòng)。二、實(shí)驗(yàn)診斷的影響因素和質(zhì)量體系(一)實(shí)驗(yàn)診斷的影響因素：分析前：檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集與處理 分析中：儀器、試劑、實(shí)驗(yàn)方法、人員等 分析后：記錄、書寫、計(jì)算機(jī)輸入(二)實(shí)驗(yàn)診斷的質(zhì)量保證體系1. 室內(nèi)質(zhì)量控制( internal quality control, IQC ) 指在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部對(duì)所有影響質(zhì)量的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)控制。 保證檢驗(yàn)結(jié)果的 精密度 。2. 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)( external

2、 quanlity assesment, EQA ) 是指多家實(shí)驗(yàn)室分析同一標(biāo)本，有外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集、分析和反饋實(shí)驗(yàn)室檢 測(cè)結(jié)果，評(píng)定實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作的質(zhì)量，觀察實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性，建立起各實(shí)驗(yàn)室分 析結(jié)果之間的可比性。保證檢驗(yàn)結(jié)果的 準(zhǔn)確度 。3. 全面質(zhì)量管理：患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、設(shè)施與環(huán)境、儀器、試劑、標(biāo)準(zhǔn)操作 規(guī)程、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)、人員、記錄、臨床實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)( laboratory information system, LIS )。(三)檢驗(yàn)報(bào)告的臨床應(yīng)用在一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)用之前，應(yīng)選擇參考人群確定合適的 參考區(qū)間 和 醫(yī)學(xué)決定 水平 ，以便在臨床應(yīng)用時(shí)參考。在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，一些實(shí)驗(yàn)

3、在建立參考區(qū)間 后，就可以開始應(yīng)用；但是，醫(yī)學(xué)決定水平往往需要在不斷的臨床醫(yī)療實(shí)踐中 反復(fù)驗(yàn)證后才能確定。1. 參考區(qū)間( reference interval )是指用穩(wěn)定、可靠的實(shí)驗(yàn)方法，在特定的條件下檢測(cè)健康人群所得的包括 95% 測(cè)定值(正態(tài)分布)的范圍。對(duì)一個(gè)測(cè)定值呈正態(tài)分布的參考區(qū)間，只能代表 由健康者組成的小樣本中 95% 的人的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，而 5%的健康人可出現(xiàn)假陽性 結(jié)果。因此，在實(shí)驗(yàn)結(jié)果輕度偏離參考區(qū)間時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合臨床解釋為真正的 異?；蚴羌訇栃浴?. 醫(yī)學(xué)決定水平( medical decision level , MDL )是一種診斷實(shí)驗(yàn)的閾值或限值，可在疾病的診斷中起

4、確診或排除的作用，或 對(duì)某些疾病進(jìn)行分類或分級(jí)，或預(yù)示將出現(xiàn)某些生理或病理變化、評(píng)估某些疾 病的預(yù)后等。要建立每一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的 MDL 則需要長期的臨床實(shí)踐和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分 析。3. 危急值是指某些檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常超過一定界值時(shí)，可能危及患者的生命，醫(yī)生必 須緊急處理，稱之為危急值。根據(jù)各個(gè)醫(yī)院具體特點(diǎn)制定。(四)實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果的分析1.實(shí)驗(yàn)診斷報(bào)告可將其結(jié)果分為處于參考區(qū)間內(nèi)和超出參考區(qū)間兩類，但不能 據(jù)此簡單地分為“正?！焙汀爱惓！眱深?。作為一名臨床醫(yī)生應(yīng)將實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果與患者的家族史、病史、臨床表現(xiàn)和其他 檢查等資料綜合分析后，才做出診斷或治療等決策。實(shí)驗(yàn)診斷是提供的客觀數(shù)據(jù)，出現(xiàn)不符合臨床初步診斷

5、或推理的結(jié)果，可進(jìn)一 步檢查或及時(shí)調(diào)整診治方案，必要與實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)醫(yī)師討論。2.當(dāng)遇到與臨床診斷或推理不符合的情況，應(yīng)注意從以下幾個(gè)方面查找線索：有無標(biāo)本方面的差錯(cuò)有無實(shí)驗(yàn)操作中的差錯(cuò)有無實(shí)驗(yàn)的干擾因素考慮有無潛在疾病、特殊轉(zhuǎn)歸或意外療效等思考1. 需要做血葡萄糖檢測(cè)時(shí)，患者需要注意哪些問題？2. 接到實(shí)驗(yàn)室報(bào)告血鉀7.0mmol/L時(shí)應(yīng)該做什么?第二節(jié)臨床血液學(xué)檢測(cè)血液常規(guī)檢測(cè)(blood routine test)包括血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞平均值測(cè)定 和紅細(xì)胞形態(tài)檢測(cè)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)；血小板計(jì)數(shù)、血小板平均值測(cè)定和血小板形 態(tài)檢測(cè)?？鼓齽篍DTA乙二銨四乙酸：對(duì)細(xì)胞形態(tài)和

6、血小板計(jì)數(shù)影響較少，適用于多項(xiàng)血液學(xué)檢 查紅細(xì)胞的合成過程：EPO (促紅細(xì)胞生成素)來源于腎臟。多能干紅系祖原始紅早幼紅鯽胞鯽跑 細(xì)胞 細(xì)胞中幼紅It幼紅 冋級(jí)紅 成熟虹鈿胞細(xì)庖細(xì)胞 珀葩紅細(xì)胞的衰老:衰老的紅細(xì)胞在單核-巨噬系統(tǒng)內(nèi)降解為鐵、珠蛋白和膽紅素。鐵進(jìn)入全身代謝池供機(jī)體重 新利用，珠蛋白肽鏈被分解氨基酸參與氨基酸代謝；膽色素經(jīng)肝臟代謝通過糞便和尿液排 出體外。、紅細(xì)胞的檢測(cè)和血紅蛋白的測(cè)定表健康人群血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)參考值人群參考值血紅蛋白紅細(xì)胞數(shù)成年男性120 160g/L4.05.5 X1012/L成年女性110150 g/L3.55.0 X1012/L新生兒170200 g/

7、L6.07.0 X1012/L【臨床意義】(一)紅細(xì)胞及血紅蛋白增多成年男性紅細(xì)胞6 . 0 X1012/ L,血紅蛋白170g /L;成年女性紅細(xì)胞5 . 5 X1012/ L,血紅蛋白160g /L時(shí)即認(rèn)為增多。1 .相對(duì)性增多是因血漿容量減少，使紅細(xì)胞容量相對(duì)增加。見于：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿崩癥、 甲狀腺功能亢進(jìn)危象、糖尿病酮癥酸中毒。2 .絕對(duì)性增多臨床上稱為紅細(xì)胞增多癥 (polycythemia , erythrocytosis) ,(1) 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥：是血中紅細(xì)胞生成素增多所致。1) 紅細(xì)胞生成素代償性增加:因血氧飽和度減低所引

8、起。紅細(xì)胞增多的程度與缺氧程度成正比。 生理性，見于胎兒及新生兒、高原地區(qū)居民 病理性，見于嚴(yán)重的慢性心、肺疾患，如阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、發(fā)紺型先天性 心臟病，以及攜氧能力低的異常血紅蛋白病等2) 紅細(xì)胞生成素非代償性增加：與某些腫瘤或腎臟疾患有關(guān)。如：腎癌、肝細(xì)胞癌、卵巢癌、腎胚胎瘤、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、子宮肌瘤以及腎盂積水、多 囊腎等。真性紅細(xì)胞增多癥 (polycytherma vera)是一種原因未明的紅細(xì)胞增多為主的骨髓增殖性疾病，目前認(rèn)為是多能造血干細(xì)胞受累所 致。其特點(diǎn)為紅細(xì)胞持續(xù)性顯著增多，可高達(dá)（710） X1012/ L,血紅蛋白達(dá) 180240g / L,全身總血容量也

9、增加，白細(xì)胞和血小板也不同程度增多。本病屬慢性和良性增生，部分病人可轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽〉?。?二） 紅細(xì)胞及血紅蛋白減少1 生理性減少 嬰幼兒及 1 5歲以前的兒童，紅細(xì)胞及血紅蛋白一般比正常成人低約10 20；部分老年人、妊娠中、晚期均可使紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白減少。2 病理性減少 見于各種 貧血（ anemia ）。根據(jù)貧血產(chǎn)生的病因和發(fā)病機(jī)制不同，可將貧血分為紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞增多、紅細(xì)胞丟失過多。貧血的原因：（1 ） 紅細(xì)胞生成減少：骨髓造血功能低下： 再生障礙性貧血； 缺鐵性貧血 :紅細(xì)胞的減少比血紅蛋白下降的程度低。 巨幼細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞的減少比血紅蛋白下降的程度明顯 紅細(xì)胞缺乏：

10、腎臟疾病 骨髓疾病，惡性腫瘤，放射性損傷（2）紅細(xì)胞破壞增多： 紅細(xì)胞遭到破壞，是因?yàn)榧?xì)胞本身異?；蛲饨缫蛩啬て茐乃?。紅細(xì)胞內(nèi)在異常：遺傳性：膜缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；酶缺陷：葡萄糖 -6- 磷酸脫氫酶缺陷；珠蛋白生成異常：鐮形細(xì)胞貧血獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿紅細(xì)胞外在異常：免疫性：自身免疫性溶血性貧血，新生兒溶血癥;機(jī)體產(chǎn)生自身抗體的緣故機(jī)械性： DIC 彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)，紅細(xì)胞通過有血栓形成的血管時(shí)被纖維蛋白切 割造成的破壞化學(xué)與物理因素：苯中毒，大面積燒傷；感染和生物因素：瘧疾，蛇毒；單核吞噬 細(xì)胞亢進(jìn)：脾功能亢進(jìn)(2) 紅細(xì)胞丟失過多：急性：外傷，宮外孕，消化道大出血；

11、慢性：各種原因?qū)е碌模喝缱訉m肌瘤，宮血 ,消化性潰瘍等等。(三)紅細(xì)胞形態(tài)改變正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形1大小異常(1) 小紅細(xì)胞(microcyte):紅細(xì)胞直徑小于 6 m。見于低色素性貧血，如缺鐵性貧血(2) 大紅細(xì)胞(macrocyte):直徑大于10呵。見于溶血性貧血，急性失血性貧血，也 可見于 巨幼細(xì)胞貧血 。(3) 巨紅細(xì)胞(megalocyte):直徑大于15訶。常見于葉酸或(和)維生素B12缺乏所致的 巨幼細(xì)胞貧血 。(4) 紅細(xì)胞大小不均 (amisocytosis) :紅細(xì)胞大小懸殊，直徑可相差一倍以上。這種現(xiàn)象見于病理造血，反映骨髓中紅細(xì)胞系增生明顯旺盛。在增生性貧血如缺鐵

12、性貧血 、 溶血性貧血 、失血性貧血 等貧血達(dá)中度以上時(shí)，均可見某種程度的紅細(xì)胞大小不均，而在巨幼細(xì)胞貧血時(shí)尤為明顯 。2形態(tài)異常較常見的有：球形細(xì)胞(spherocyte):直徑小于6 m，厚度增加大于2 . 9呵。細(xì)胞體積小，圓 球形，著色深，中央淡染區(qū)消失。主要見于 遺傳性球形細(xì)胞增多癥 ，也可見于 自身免疫性 溶血性貧血 。涂片中此種細(xì)胞約占 20 以上時(shí)才有診斷參考價(jià)值。(2) 橢圓形細(xì)胞(elliptocyte , oval cell):紅細(xì)胞的橫徑/長徑v0.78，呈卵圓形，或兩端鈍圓的長柱狀。正常人血涂片中約 1 橢圓形細(xì)胞。遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥病人有嚴(yán)重貧血時(shí)可達(dá)15 %以

13、上，一般高于25 %50 %才有診斷價(jià)值。巨幼細(xì)胞貧血 時(shí)可見到巨橢圓形紅細(xì)胞。(3) 口形細(xì)胞 (stomatocyte) :紅細(xì)胞中央淡染區(qū)呈扁平裂縫狀， 。正常人血涂片中偶見，如多達(dá)10 %以上，常見于 遺傳性口形細(xì)胞增多癥。少量可見于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)及酒精中毒時(shí)。(4) 靶形細(xì)胞 (target cell) :此種細(xì)胞的中央淡染區(qū)擴(kuò)大，中心部位又有部分色素存留而深染，狀似射擊之靶標(biāo)。有的中心深染區(qū)像從紅細(xì)胞邊緣延伸出的半島狀或柄狀。珠蛋白生成障礙性貧血 、異常血紅蛋白病 ，靶形細(xì)胞常占 20%以上。少量也可見于 缺鐵性貧血 、 其他溶血性貧血 以及黃疸或脾切除后 的病例。(5

14、) 鐮形細(xì)胞 (sickle cell) :形如鐮刀狀，見于 鐮形細(xì)胞性貧血 (HbS 病)。(6) 淚滴形細(xì)胞(dacryocyte , teardrop cell):細(xì)胞呈淚滴狀或手鏡狀(圖4-2-2D)。見于骨髓纖維化，也可見于 珠蛋白生成障礙性貧血 、 溶血性貧血 等。(7) 棘細(xì)胞 (acanthocyte ， burr cell) 及刺細(xì)胞 (spur cell) :棘細(xì)胞外周呈鈍鋸齒狀突起，刺細(xì)胞外周呈不規(guī)則、不勻稱的棘刺狀突起(圖4-2-2C)。見于棘形細(xì)胞增多癥(先天性無B脂蛋白血癥 )，也可見于 脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒癥 等。(8) 裂細(xì)胞 (schistocyte

15、) ：又稱紅細(xì)胞形態(tài)不整、 紅細(xì)胞異形癥 ，指紅細(xì)胞發(fā)生各種明 顯的形態(tài)學(xué)異常改變而言。見于紅細(xì)胞因機(jī)械或物理因素所致的破壞，為微血管病性溶血的表現(xiàn)如 彌散性血管內(nèi)凝血 、 血栓性血小板減少性紫癜 、 溶血尿毒癥綜合征 、 惡性高血壓 ， 以及 心血管創(chuàng)傷性溶血性貧血 等。也可見于 嚴(yán)重?zé)齻?病人。(9) 紅細(xì)胞緡錢狀形成 (rouleaux formation) ：涂片中紅細(xì)胞呈串狀疊連似緡錢狀。常見于 多發(fā)性骨髓瘤 、原發(fā)性巨球蛋白血癥 等。3染色反應(yīng)的異常(1) 低色素性 (hypochromic) ：紅細(xì)胞染色過淺，中央蒼白區(qū)擴(kuò)大，提示血紅蛋白含量 明顯減少。 常見于缺鐵性貧血、珠蛋白

16、生成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血，也可見于某 些血紅蛋白病。(2) 高色素性 (hyperchromic) ：紅細(xì)胞著色深，中央淡染區(qū)消失，其平均血紅蛋白含量增高。 常見于巨幼細(xì)胞貧血，球形細(xì)胞也呈高色素性。(3) 嗜多色性 (多染色性 ， polychromatic) ：紅細(xì)胞呈淡灰藍(lán)或紫灰色，是一種剛脫核 的紅細(xì)胞，體積較正常紅細(xì)胞稍大，稱嗜多色性紅細(xì)胞或多染色性紅細(xì)胞。正常人外周血 中約占 1 。其增多反映骨髓造血功能活躍，紅細(xì)胞系增生旺盛。見于增生性貧血，尤以 溶血性貧血 時(shí)為最多見。4結(jié)構(gòu)的異常(1) 嗜堿性點(diǎn)彩 (basophilic stippling) ：紅細(xì)胞內(nèi)含有細(xì)小嗜堿性

17、點(diǎn)狀物質(zhì)，是核糖體 凝集而成的。有時(shí)與嗜多色性并存，也可發(fā)現(xiàn)于有核紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)。大量增多并呈粗顆粒 狀點(diǎn)彩，多見于 鉛中毒 ，也可見于骨髓增生旺盛的其他貧血如 巨幼細(xì)胞貧血 等。(2) 染色質(zhì)小體(Howell-Jolly body):紅細(xì)胞內(nèi)含有圓形紫紅色小體，直徑約 0.51卩m， 1個(gè)或數(shù)個(gè)，是核的殘余物質(zhì)，亦可出現(xiàn)于晚幼紅細(xì)胞中，此小體多見于溶血性貧血 、巨幼細(xì)胞貧血 、 紅白血病 及其他增生性貧血。(3) 卡-波環(huán) (Cabot ring) :成熟紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)一條很細(xì)的淡紫紅色線狀體呈環(huán)形或“8”字形，曾認(rèn)為是核膜的殘余物。目前認(rèn)為可能是紡錘體的殘余物或是胞質(zhì)中脂蛋白變性所致。 提示

18、嚴(yán)重貧血、溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、鉛中毒及白血病等。(4) 有核紅細(xì)胞 (nucleated erythrocyte) :正常成人有核紅細(xì)胞均存在于骨髓之中，外周血涂片中除在新生兒可見到有核紅細(xì)胞外，成人如出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，均屬病理現(xiàn)象。主要見于：各種溶血性貧血；紅白血??；髓外造血，如骨髓纖維化；其他，如骨髓 轉(zhuǎn)移癌，嚴(yán)重缺氧等。二、血細(xì)胞比容測(cè)定和紅細(xì)胞有關(guān)參數(shù)的應(yīng)用(一) 血細(xì)胞比容 (hematocrit ， HCT)又稱 血細(xì)胞壓積 (packed cell volum ， PCV )是指血細(xì)胞在血液中所占容積的比值。用 抗凝血在一定條件下離心沉淀即可測(cè)得?！緟⒖贾怠繙厥戏ǎ耗?0.4

19、00.50L / L(4050vol % );平均0.45L / L女0.37 0.48L /L(37 48vol % );平均 0.40L /L臨床意義】血細(xì)胞比容測(cè)定可反映 紅細(xì)胞的增多或減少 。受血漿容量改變 的影響，也受 紅細(xì)胞體積 大小的影響。1 .血細(xì)胞比容增高 各種原因所致的血液濃縮，血細(xì)胞比容常達(dá)0.50以上。臨床上測(cè)定脫水病人的血細(xì)胞比容，作為計(jì)算補(bǔ)液量的參考。各種原因所致的紅細(xì)胞絕對(duì)性增多 時(shí)，血細(xì)胞比容均增加，如真性紅細(xì)胞增多癥時(shí)，可高達(dá) 0.60以上，甚至達(dá)0.80。2 .血細(xì)胞比容減低見于各種 貧血。由于貧血類型不同，紅細(xì)胞體積大小也有不同，血細(xì)胞比容的減少與紅細(xì)胞數(shù)

20、減少并不一定成正比。因此必須將紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容三者結(jié)合起來，計(jì)算紅細(xì)胞各項(xiàng)平均值才更有參考意義。(二) 紅細(xì)胞平均值的計(jì)算將同1份血液標(biāo)本同時(shí)測(cè)得的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容3項(xiàng)數(shù)據(jù)，按以下公式可以計(jì)算出紅細(xì)胞的3種平均值。1 .平均紅細(xì)胞容積 (Mean corpuscular volume , MCV ) MCV系指每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積，以飛升(fl)為單位。計(jì)算公式如下：M CV每升血液中血細(xì)胞比容HTC 1015每升血液中紅細(xì)胞數(shù)RBC 1012 /L*1L=10 15fl 2 .平均紅細(xì)胞血紅蛋白量 (mean corpuscular hemoglob in ,

21、 MCH ) MCH系指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白的平均量，以皮克(Pg)為單位。計(jì)算公式如下：C每升血液中血紅蛋白量Hgb(g/L) 1012M H每升血液中紅細(xì)胞數(shù)RBC 1012 Pg*1g=10 12pg,MCHC )3 . 平均紅纟田胞血紅蛋白濃度 (mea n corpuscular hemoglob in concen trati onMCHC系指每升血液中平均所含血紅蛋白濃度（克數(shù)），以g / L表示。計(jì)算公式如下:M CHC每升血液中血紅蛋白量 每升血液中血細(xì)胞比容Hgb(g/L)HCT(L/L)根據(jù)上述3項(xiàng)紅細(xì)胞平均值可進(jìn)行貧血的形態(tài)學(xué)分類表：貧血的形態(tài)學(xué)分類貧血的形態(tài)學(xué)分類

22、MCV (80 100fl)* MCH ( 27 34pg ) *MCHC(32% 36% ) *病因正常細(xì)胞性貧血8010027 3432 36再生障礙性貧血、急性失血性貧血、多數(shù)溶血性貧血、骨髓病性貧血如白血病等大細(xì)胞性貧血> 100> 3432 36巨幼細(xì)胞貧血及惡性貧血小細(xì)胞低色素性貧血v 80V 27V 32缺血性貧血、珠蛋白生成 障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞 性貧血單純小細(xì)胞性貧血v 80V 2732 36慢性感染、炎癥、肝病、尿毒癥、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病等所致的貧血,RDW )測(cè)定（三）紅細(xì)胞體積分布寬度 （red blood cell volume distributio

23、n width 紅細(xì)胞體積分布寬度是反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性 的參數(shù)。RDW對(duì)貧血的診斷有重要意義。【參考值】RDW-CV 11 . 5%14 . 5 %。【臨床意義】缺鐵性貧1 .用于缺鐵性貧血的診斷及鑒別診斷:缺鐵性貧血和輕型 3-珠蛋白生成障礙性貧血兩者都屬于小細(xì)胞低色素性貧血。血的患者RDW明顯增高，而珠蛋白生成障礙性貧血患者88 %為正常。2用于缺鐵性貧血的早期診斷鐵性貧血早期，RDW即可增高,而其他紅細(xì)胞參數(shù)如 MCV、MCH、MCHC 仍可正常；治療 后貧血已得到糾正RDW仍未恢復(fù)正常水平，可能反映體內(nèi)貯存鐵尚未完全補(bǔ)足，因此RDW 對(duì)缺鐵性貧血的早期診斷及療效觀察均有一定價(jià)值

24、。3. 用于貧血的形態(tài)學(xué)分類根據(jù)MCV、RDW的貧血形態(tài)學(xué)分類MCVRDW貧血類型常見疾病增高正常增高大細(xì)胞均一性貧血一性貧血大細(xì)胞非均部分再生障礙性貧血巨幼細(xì)胞貧血、MDS正常正常增高正常細(xì)胞均一性貧血非均一性貧血正常細(xì)胞急性失血性貧血再生障礙性貧血、PNH、G6PD 缺乏癥等減低正常增高小細(xì)胞均一性貧血一性貧血小細(xì)胞非均珠蛋白生產(chǎn)障礙性貧血、球形細(xì)胞增多癥缺鐵性貧血三、網(wǎng)織紅細(xì)胞(reticulocyte, RET)的檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞是未完全成熟的紅細(xì)胞，是晚幼紅細(xì)胞脫核后到完全成熟的紅細(xì)胞之間的過渡 型細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比RET%幼稚網(wǎng)織紅細(xì)胞比率 IRF低熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率LFR中

25、熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率MFR高熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率HFR【參考值】 百分?jǐn)?shù)0.0050.015 ;絕對(duì)數(shù)(2484) X10 9/L?！九R床意義】1、判斷骨髓紅細(xì)胞造血情況(1)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多表示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛。增生性貧血，如溶貧，失血性貧血，缺鐵性貧血。(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞減少: 表示骨髓紅細(xì)胞系增生減低。如再障。2、可作為貧血療效判斷的觀察指標(biāo)治療 IDA 和巨幼貧時(shí)，通常用藥 35 天后， Ret 值開始上升，治療 2 周后開始下降，而 RBC 和 Hb 值開始增高，稱 Ret 反應(yīng)。3、作為病情發(fā)展的觀察指標(biāo) 在溶血性貧血和失血性貧血進(jìn)行治療的過程中，治療后網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)值逐漸降低，

26、表示溶 血或出血已得到控制。4、骨髓移植后監(jiān)測(cè)骨髓造血恢復(fù)：如骨髓開始恢復(fù)造血，首先表現(xiàn)MFR ， HFR 升高，其次 RET% 升高放療和化療的監(jiān)測(cè)：放化療后，如出現(xiàn)骨髓抑制，早期MFR , HFR降低，而后RET%降低;停止放化療，骨髓功能恢復(fù)后依次上升。四、紅細(xì)胞沉降率(ESR)測(cè)定紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rete， ESR或血沉率)是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率 .【參考值】男性015 / 1h末；女性020 / 1h末。影響因素： 血漿中各種蛋白的比例改變，如血漿中纖維蛋白原或球蛋白增加或清蛋白減少； 紅細(xì)胞數(shù)量和形狀：紅細(xì)胞減少時(shí)血沉加快

27、，球形紅細(xì)胞增多血沉減慢。【臨床意義】1 血沉增快 臨床常見于：(1)生理性增快 ： 12歲以下的兒童、 60歲以上的高齡者、婦女月經(jīng)期、妊娠3個(gè)月以上血沉可加快，其增快可能與生理性貧血或纖維蛋白原含量增加有關(guān)。(2)病理性增快1）各種炎癥性疾?。杭毙约?xì)菌性炎癥時(shí)，炎癥發(fā)生后23天即可見血沉增快。風(fēng)濕熱、結(jié)核病時(shí)，因纖維蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明顯加快。2 ）組織損傷及壞死 ：如急性心肌梗死時(shí)血沉增快，而心絞痛時(shí)則無改變。3）惡性腫瘤 ：增長迅速的惡性腫瘤血沉增快，可能與腫瘤細(xì)胞分泌糖蛋白（屬球蛋白 ）、腫瘤組織壞死、繼發(fā)感染或貧血等因素有關(guān)。4）各種原因?qū)е卵獫{球蛋白相對(duì)或絕對(duì)增高時(shí)，血

28、沉均可增快，如慢性腎炎、肝硬化、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、 黑熱病等。5）其他：部分貧血患者，血沉可輕度增快。動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、黏液水腫 等患者，血中膽固醇高，血沉亦見增快。2 血沉減慢一般臨床意義較小。白細(xì)胞的檢測(cè)一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)【參考值】成人（410） X109 / L;新生兒（1520） X109 / L; 6個(gè)月2歲（1112） X109L?！九R床意義】白細(xì)胞總數(shù)高于正常值（成人為10 X109/ L）稱白細(xì)胞增多，低于正常值（成人為4 X109/L）稱白細(xì)胞減少。白細(xì)胞可分為 5 種類型，即中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性

29、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單 核細(xì)胞。二、中性粒細(xì)胞臨床意義】1. 中性粒細(xì)胞增多 （neutrophilia） ：中性粒細(xì)胞增多常伴隨白細(xì)胞總數(shù)的增多。（1） 生理情況 下，外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞一天內(nèi)存在著變化，下午較早晨為高。妊 娠后期及分娩時(shí)，劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)后，飽餐或淋浴后，高溫或嚴(yán)寒等均可使其暫時(shí)性升高。（2 ）病理性增多 見于：1）急性感染 ：特別是化膿性球菌 （如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等）感染為最常見的原因。應(yīng)注意，在某些極重度感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)不但不高，反而減 低。2）嚴(yán)重的組織損傷及大量血細(xì)胞破壞：嚴(yán)重外傷，較大手術(shù)后，大面積燒傷，急性心肌梗死及嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血后

30、1236h，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增多。3）急性大出血：在急性大出血后12h內(nèi)，周圍血中的血紅蛋白的含量及紅細(xì)胞數(shù)尚未下降，而白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞卻明顯增多，特別是內(nèi)出血時(shí)，白細(xì)胞可高達(dá)20 X109L。4）急性中毒 ：代謝紊亂所致的代謝性中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥和妊娠中毒 癥；急性化學(xué)藥物中毒，如急性鉛、汞中毒及安眠藥中毒等；生物性中毒如昆蟲毒、 蛇毒、毒蕈中毒等白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均可增多。5）白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤：大多數(shù)白血病患者外周血中白細(xì)胞數(shù)量呈不同程度的增多，可達(dá)數(shù)萬甚至數(shù)十萬。急性或慢性粒細(xì)胞白血病時(shí)，還出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多，并伴外周血中細(xì)胞質(zhì)量改變。真性紅細(xì)胞

31、增多癥，原發(fā)性血小板增多癥和骨髓纖維化等骨髓增殖性疾病均可有中性粒細(xì)胞增多。各類惡性腫瘤，特別是消化道惡性腫瘤，如肝癌、胃癌等可引起白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。2. 中性粒細(xì)胞減少(neutropenia):白細(xì)胞總數(shù)低于 4 X109/L稱白細(xì)胞減少(leukopenia)當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于 1.5 X109/ L,稱為粒細(xì)胞減少癥，低于0.5 X10 9/ L時(shí)稱為粒細(xì)胞缺乏癥。中性粒細(xì)胞減少的原因有:(1)感染 :特別是革蘭陰性桿菌感染，如傷寒、副傷寒桿菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)與中性 粒細(xì)胞均減少。某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感 染時(shí)，白細(xì)胞亦常減低。某些原

32、蟲感染，如瘧疾、黑熱病時(shí)白細(xì)胞亦可減少。( 2 )血液系統(tǒng)疾病 :再生障礙性貧血，非白血性白血病、惡性組織細(xì)胞病、巨幼細(xì)胞貧 血、嚴(yán)重缺鐵性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，以及骨髓轉(zhuǎn)移癌等，白細(xì)胞減少同時(shí)常 伴血小板及紅細(xì)胞減少。(3) 物理、化學(xué)因素?fù)p傷：X線、丫射線、放射性核素等物理因素，化學(xué)物質(zhì)如苯、鉛、 汞等，以及化學(xué)藥物如氯霉素、磺胺類藥、抗腫瘤藥、抗糖尿病及抗甲狀腺藥物等均可引 起白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少。( 4) 單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn) ：各種原因引起的脾臟腫大及其功能亢進(jìn)，如門脈性 肝硬化、淋巴瘤、 Gaucher 病、 Niemann-Pick 病常見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少。

33、(5)自身免疫性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，產(chǎn)生自身抗體導(dǎo)致白細(xì)胞減少。3.中性粒細(xì)胞的核象變化：病理情況下，中性粒細(xì)胞核象可發(fā)生變化，出現(xiàn)核左移或核右移現(xiàn)象。圖 4-2-3中性粒細(xì)啊他植規(guī)變出一r-L L廠6030403020井布曲統(tǒng)(1 )核左移：周圍血中出現(xiàn)不分葉核粒細(xì)胞(包括桿狀核粒細(xì)胞、晚幼粒、中幼?；蛟缬?粒細(xì)胞等)的百分率增高(超過5 % )時(shí)，稱為核左移。 常見于感染，特別是急性化膿性感染、 急性失血、急性中毒及急性溶血反應(yīng)等。白血病和類白血病反應(yīng)，也可出現(xiàn)核極度左移現(xiàn) 象。(2)核右移：周圍血中若中性粒細(xì)胞核出現(xiàn)5葉或更多分葉，其百分率超過3%者，稱為核右移。主要見于巨幼細(xì)胞貧

34、血及造血功能衰退，也可見于應(yīng)用抗代謝藥物，如阿糖胞苷 或6一巰基嘌呤等。在炎癥的恢復(fù)期，可出現(xiàn)一過性核右移。如在疾病進(jìn)展期突然出現(xiàn)核 右移的變化，則表示預(yù)后不良。4.中性粒細(xì)胞形態(tài)異常(1 )中毒性改變：在嚴(yán)重傳染性疾病(如猩紅熱)、各種化膿性感染、敗血癥、惡性腫瘤、 中毒及大面積燒傷等病理情況下，中性粒細(xì)胞可發(fā)生下列中毒性和退行性變化。下列改變可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可同時(shí)出現(xiàn)：細(xì)胞大小不均：表現(xiàn)為細(xì)胞胞體增大，細(xì)胞大小懸殊。見于病程較長的化膿性炎癥或慢性感染時(shí)?？赡苁枪撬栌字芍行粤＜?xì)胞受內(nèi)毒素等 影響發(fā)生不規(guī)則分裂增殖所致。 中毒顆粒 ：中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)粗大，大小不等、分布不均、染色呈深紫紅或紫黑色， 謂之為中毒顆粒。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶 (NAP) 活性顯著增高。 空泡形成 ：中性粒細(xì)胞胞質(zhì)或胞核中可見單個(gè)或多個(gè)，大小不等的空泡，可能是細(xì)胞質(zhì) 發(fā)生脂肪變性所致。 杜勒小體 (D?hle bodies) ：是中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中毒性變化而保留的局部嗜堿性區(qū)域。圓 形或梨形呈云霧狀天藍(lán)色或藍(lán)黑色，直徑12 pm。 D?hle小體亦可在單核細(xì)胞胞質(zhì)