急性上呼吸道感染臨床診療指南

1、急性上呼吸道感染臨床診療指南【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病， 冬春季節(jié)多發(fā)， 可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具 傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時(shí)流行。由于病毒 的類型較多，人體對(duì)各種病病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱 且短暫，并且無交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜 帶者，故一個(gè)人一年可有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約70 %80 %由病毒引起。 要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸 道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、 麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染 之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為

2、多見。其次為流感嗜血桿 菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其 感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。當(dāng)有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸 道局部防御功能降低時(shí)，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼 體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻 阻塞性肺疾病者，更易罹患。本病不僅具有較強(qiáng)的傳染性，而且可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治?！九R床表現(xiàn)】根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型。1 .普通感冒俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《尽⒖滤_奇

3、病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水 樣鼻涕，23天后變稠?？砂檠释矗袝r(shí)由于耳咽管炎 使聽力減退.也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲 嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、 不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔黏膜充血水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般57天后痊愈。2 .流行性感冒(influenza) 簡(jiǎn)稱流感。是由流感性感冒病毒引起。潛伏期12日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。起病多急驟，癥狀變化很多，主要以全身中毒癥 狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程 度差異頗大。(1) 單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，

4、發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分 患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀。發(fā)熱 可高達(dá)3940 C, 一般持續(xù)23天漸降。大部分患者 有輕重不同 的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少 量黏液痰，有時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老 體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無力、多汗，咳嗽可持續(xù)12周或更長(zhǎng)。體格檢查：患者可 呈重病容，衰弱無力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、 猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時(shí)有點(diǎn)狀紅斑，鼻咽 部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道癥狀均不 顯著，病程僅 12天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)， 頗難確診。(2) 肺炎型：本型常發(fā)生在

5、兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其特點(diǎn)是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺。 全肺可有呼吸音減弱、濕啰音或哮嗚音，但無肺實(shí)變體征。X線胸片可見雙肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無效。病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在 510天內(nèi)死亡。(3) 中毒型：較少見。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時(shí)可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童 可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或腎上腺 出血，導(dǎo)致

6、血壓下降或休克(4) 胃腸型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉， 病程約23天，恢復(fù)迅速。3 .以咽炎為主要表現(xiàn)的感染(1) 病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突 出。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起， 臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、 咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕 度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。(2) 皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn) 為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、

7、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見于兒童，偶 見于成人。(3) 咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引 起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合 膜明顯充血。病程46天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳 播。兒童多見。(4) 細(xì)菌性咽一扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引 起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引 起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39 C 以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血， 表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部 無異常體征?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征， 結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床

8、診 斷。進(jìn)行細(xì) 菌培養(yǎng)和病毒 分離，或病毒血 清學(xué)檢查、免疫熒光法、 酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病 因診斷。1 .血象病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?低，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象2.病毒和病毒抗原的測(cè)定 視需要可用免疫熒 光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定， 以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng) 可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。主要與以下情況鑒別：1 .過敏性鼻炎臨床上很像“傷風(fēng)”,所不同者 起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā) 作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā) 作，數(shù)分鐘或12小時(shí)內(nèi)緩解。檢查：鼻黏膜蒼白、 水腫，鼻分泌物可見嗜酸性粒細(xì)胞增