聲門上喉次全切除胸舌骨筋膜瓣成形術(shù)

1、    聲門上喉次全切除胸舌骨筋膜瓣成形術(shù)        內(nèi)容提要采用聲門上喉次全切除術(shù)治療聲門上區(qū)癌13例,梨狀窩癌6例。17例用蒂在下方的胸舌骨筋膜瓣修補(bǔ)喉腔及梨狀窩,2例用帶有舌骨塊的筋膜瓣修補(bǔ)。根據(jù)UICC1987年分期標(biāo)準(zhǔn),聲門上區(qū)癌T2N0M03例,T2N1M02例,T3N0M03例,T3N1M01例,T3N2M01例,T4N0M01例,T4N1M02例;梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌T2N1M02例,T3N1M02例,T4N0M02例。12例行單側(cè),1例行雙側(cè)選擇性頸淋巴清掃術(shù)

2、,病理檢查報(bào)告8例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,占61.1%,圍手術(shù)期無(wú)死亡。少數(shù)患者進(jìn)食早期有嗆咳,13例拔除氣管套管。除1例外術(shù)后均行根治性放療。1例術(shù)后1.5年復(fù)發(fā),行全喉切除后3年頸部復(fù)發(fā)死亡。1例失訪,1例肺轉(zhuǎn)移術(shù)后1.5年荷瘤存活。術(shù)后未放療1例在術(shù)后1年頸部出現(xiàn)包塊,喉內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā),行化療。提示聲門上及一側(cè)半喉或(及)梨狀窩切除采用胸舌骨筋膜瓣成形術(shù)可獲得滿意的喉功能及預(yù)后。關(guān)鍵詞喉切除術(shù);聲門上區(qū)癌;梨狀窩癌;胸舌骨筋膜瓣STERNOHYOID FASCIAL VALVE PLASTIC OPERATIONWITH SUPRAGLOTTIC SUBTOTAL LARYNGECTOMYDong Pi

3、n1 Liu Kejie2 Luan Xinyong1,et al(1The Affiliated Hospital of Shandong Medical University2The Medical College of Linyi City)AbstractThirteen cases of supraglottic cancer and six cases of pyriform sinus carcinoma were treated with supraglottic subtotal laryngectomy.Among them,17 cases were treated by

4、 repairing laryngeal cavity and pyriform sinus with sternohyoid fascial valve whose pedicles were in the low position,2 cases were treated by repairing with fascial valve having hyoid mass,12 cases were treated with unilateral redical neck dissection,8 cases had lymphaden transfer by pathological ex

5、amination,no death occurred before and after the operative period.Few cases had chokes in the early period of feeding,13 cases were extracted the casing.The results suggested that satisfied laryngeal function and prognosis can be got by this method.Key wordsLaryngectomy;Supraglottic cancer;Pyriform

6、sinus carcinoma;Sternohyoid fascial valve聲門上喉次全切除術(shù)又稱橫位喉次全切除術(shù)(34喉),是對(duì)聲門上區(qū)癌向下侵犯一側(cè)喉室、聲帶及聲門下區(qū)者手術(shù)切除的方法,切除范圍包括聲門上區(qū)結(jié)構(gòu)及聲門區(qū)之半或超半,累及梨狀窩者可同時(shí)切除梨狀窩前內(nèi)壁。手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)探查頸部淋巴結(jié),若有或疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,應(yīng)同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。由于切除了喉的聲門上部及患側(cè)聲帶使吞咽保護(hù)結(jié)構(gòu)受到破壞,如何恢復(fù)喉的吞咽保護(hù)功能是手術(shù)成功的關(guān)鍵,應(yīng)根據(jù)術(shù)中切除范圍的不同采用頸部皮瓣等方法修補(bǔ),恢復(fù)喉的吞咽保護(hù)功能。現(xiàn)將我科1992至1997年采用蒂在下方的胸舌骨筋膜瓣整復(fù)喉腔及梨狀窩缺

7、損的結(jié)果報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料19例患者中,男17例,女2例,4576歲。49歲以下5例,5054歲2例,5559歲6例,6064歲5例,65歲以上1例。其中13例為聲門上區(qū)癌,6例為梨狀窩癌。根據(jù)UICC1987年分期標(biāo)準(zhǔn),聲門上區(qū)癌T2N0M03例,T2N1M02例,T3N0M03例,T3N1M01例,T3N2M01例,T4N0M01例,T4N1M02例,梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌T2N1M02例,T3N1M02例,T4N0M02例。1.2本手術(shù)的適應(yīng)證(1)聲門上區(qū)癌(T1T3）及選擇性T4;(2)聲門上區(qū)癌侵犯梨狀窩內(nèi)側(cè)壁聲帶平面以上;(3)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌侵犯喉旁間隙或室?guī)д摺?.3

8、本手術(shù)的禁忌證(1)杓間區(qū)被累;(2)環(huán)后區(qū)或梨狀窩尖被累;(3)肺功能不良。1.4麻醉方法常規(guī)氣管切開(kāi),插入麻醉插管,保護(hù)呼吸道通暢,而后靜脈全身麻醉。1.5手術(shù)步驟(1)切口:沿皮紋平環(huán)狀軟骨下緣做橫弧形切口,切透頸闊肌,兩側(cè)到胸鎖乳突肌前緣,在頸闊肌深面向上分離至舌骨平面以上,掀起皮瓣并固定于手術(shù)巾上。同法分離下皮瓣至環(huán)狀軟骨下緣之下,固定于下方的手術(shù)巾上。如有可疑或已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),切口可采用半“H”或“H”形, 先行單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。(2)分離甲狀軟骨膜:在舌骨下方切斷患側(cè)的帶狀肌并翻向下,在甲狀軟骨上緣切開(kāi)甲狀軟骨膜并向下剝離,至甲狀軟骨下緣備用。如應(yīng)用帶舌骨的胸舌骨筋膜瓣整

9、復(fù)喉及梨狀窩缺損可切取一段舌骨附于胸舌骨肌上。(3)切除腫瘤:切斷附著于舌骨上緣的肌肉,分離深面的結(jié)締組織,切開(kāi)粘膜進(jìn)入會(huì)厭奚谷,擴(kuò)大切口,拉出會(huì)厭,觀察腫瘤的范圍。在健側(cè)舌骨小角處切斷舌骨,向下切開(kāi)甲狀舌骨膜及會(huì)厭前間隙的組織與甲狀軟骨上緣的切斷線相交,患側(cè)在舌骨大角及甲狀軟骨上角后緣向下切開(kāi)到甲狀軟骨切斷處。將會(huì)厭拉向前外,在健側(cè)拉起室?guī)?自后端用剪刀內(nèi)側(cè)葉沿喉室、外側(cè)葉沿甲狀軟骨切斷處向前方剪到會(huì)厭根部,拉向患側(cè)完全暴露腫瘤,在前聯(lián)合處向下切斷患側(cè)聲帶,用小刀在患側(cè)聲帶下距腫瘤有足夠的安全界線外切開(kāi)粘膜,并向后經(jīng)環(huán)杓關(guān)節(jié)剪開(kāi),向前到前聯(lián)合與對(duì)側(cè)切線相交,切除包括患側(cè)聲帶、杓狀軟骨、聲門下

10、粘膜及深部的組織,不包括甲狀軟骨外膜。切除時(shí)聲門下粘膜應(yīng)距腫瘤58mm,梨狀窩粘膜應(yīng)距腫瘤15mm以上。徹底止血,沖洗傷口。也可采用環(huán)甲膜入路。喉前正中分開(kāi)帶狀肌,顯露甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管環(huán),平舌骨下緣切斷帶狀肌翻向下,于中線或稍偏健側(cè)切開(kāi)甲狀軟骨膜,橫行切開(kāi)環(huán)甲膜,用鋸或骨剪于前中線或稍偏健側(cè)切開(kāi)甲狀軟骨。牽開(kāi)環(huán)甲膜,直視下向上于兩側(cè)聲室?guī)чg或微偏健側(cè)切開(kāi)喉前粘膜。向患側(cè)延長(zhǎng)環(huán)甲膜切口至聲門下后壁,自杓間區(qū)向下切開(kāi)喉后壁粘膜及部分環(huán)狀軟骨板。于距腫瘤緣1.52cm處切開(kāi)咽粘膜,將腫瘤完全切除。切除標(biāo)本包括患側(cè)半喉、會(huì)厭和舌骨之半、會(huì)厭前間隙全部、或(及)患側(cè)梨狀窩。(4)蒂在下方的胸舌骨

11、筋膜瓣整復(fù):翻起胸舌骨肌,距內(nèi)側(cè)緣1cm處自上向下切開(kāi)胸舌骨肌及其筋膜到甲狀軟骨下緣處,制成單蒂肌筋膜瓣,其遠(yuǎn)側(cè)端置于杓狀軟骨位置,筋膜與杓狀軟骨后粘膜、聲門下粘膜、梨狀窩邊緣粘膜縫合,形成一個(gè)相當(dāng)于聲室?guī)У目v襞。如帶有舌骨應(yīng)于環(huán)狀軟骨處將舌骨塊固定1針。梨狀窩切除者在相當(dāng)于梨狀窩尖處的咽壁粘膜縫合兩針形成梨狀窩尖,松解胸舌骨筋膜瓣蒂部拉向梨狀窩與咽后壁,環(huán)后粘膜縫合形成梨狀窩。(5)為將喉上提,用粗絲線將環(huán)狀軟骨與舌骨或舌肌預(yù)置縫線,將翻向下方的甲狀軟骨外膜復(fù)位,先縫甲狀軟骨膜與舌根中間1針,然后自外向內(nèi)依次為咽壁與咽壁、咽壁與舌根、甲狀軟骨膜或胸舌骨筋膜與舌根斷緣預(yù)置縫線,先將粗絲線打結(jié),

12、而后依次打結(jié),關(guān)閉咽腔。粘膜下加固縫合,帶狀肌復(fù)位并縫合,縫合皮下組織、皮膚,放置負(fù)壓引流,更換氣管套管,包扎刀口。2結(jié)果12例行單側(cè),1例行雙側(cè)選擇性頸淋巴清掃術(shù),8例病理檢查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,占61.1%,圍手術(shù)期無(wú)死亡。少數(shù)患者進(jìn)食早期有嗆咳,13例拔除氣管套管,12例術(shù)后均行根治性放療。1例術(shù)后1.5年復(fù)發(fā),行全喉切除后3年頸部復(fù)發(fā)死亡。1例失訪,1例肺轉(zhuǎn)移術(shù)后1.5年荷瘤存活。術(shù)后未放療1例在術(shù)后1年頸部出現(xiàn)包塊,喉內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā),行化療。3討論聲門上區(qū)癌切除時(shí),患側(cè)杓狀軟骨保留或其后部保留者,術(shù)后多無(wú)吞咽障礙。患側(cè)杓狀軟骨全切除者,術(shù)后常有液體食物誤咽現(xiàn)象,這對(duì)年齡較輕、身體健康、肺功能良好

13、及咳嗽有力的患者影響不大,可很快適應(yīng)。而年老體弱的患者,則需用組織塊(胸舌骨肌、肩胛舌骨肌腱、游離或帶蒂軟骨)代替杓狀軟骨,才能不致誤咽。聲門上區(qū)癌喉次全切除后,喉腔內(nèi)組織所遺無(wú)幾,形成喉腔支架(甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨)一半或超半缺損,其整復(fù)較單純杓狀軟骨缺失要復(fù)雜及困難。采用蒂在下方的胸舌骨筋膜瓣成形術(shù),縫合肌肉填充聲室?guī)睋p,胸舌骨筋膜瓣蒂部拉向梨狀窩處制作梨狀窩可減少誤咽。筋膜應(yīng)完全覆蓋肌肉,肌肉的粗細(xì)應(yīng)根據(jù)缺損的大小確定,如過(guò)粗可去除部分。該方法簡(jiǎn)便實(shí)用,不造成皮膚缺損,喉功能恢復(fù)好。除采用胸舌骨筋膜瓣外,也可應(yīng)用頸部皮瓣等整復(fù)。作者單位：董穎 欒信庸 王天鐸 胡承杰 山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院劉克杰 臨沂醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校參考文獻(xiàn)1王天鐸.梨狀窩癌切除與喉功能保留.山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1988;26(3):1052王天鐸.胸舌骨肌在喉功能重建術(shù)中的應(yīng)用.中華耳鼻喉雜志,1988;23(4):2563董頻,姜玉芳,王天鐸.聲門上喉部分切除