影響脊神經(jīng)鞘瘤療效和術(shù)后復(fù)發(fā)因素

1、    影響脊神經(jīng)鞘瘤療效和術(shù)后復(fù)發(fā)因素        摘要72例脊神經(jīng)鞘瘤大部分位于硬膜下，89%全切，術(shù)后疼痛、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙均明顯改善；5年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率為11%，10和15年的復(fù)發(fā)率為19.4%；年輕患者、無蛛網(wǎng)膜疤痕、腫瘤的第1次手術(shù)預(yù)示治療效果好(P0.01)，年老者、部分切除腫瘤、復(fù)發(fā)腫瘤的再次手術(shù)后有無殘留是預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素(P0.01)。關(guān)鍵詞脊神經(jīng)鞘瘤腫瘤復(fù)發(fā)治療效果 脊神經(jīng)鞘瘤(spinal nerve sheath tumor)是常見脊髓腫瘤，

2、但術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向，復(fù)發(fā)與腫瘤生長方向(如椎管內(nèi)外的啞鈴狀腫瘤)及腫瘤部位等有關(guān)。本文對1982年1月1998年3月我科手術(shù)的脊神經(jīng)鞘瘤72例作一分析。臨床資料和方法1、一般臨床資料72例(男性29例，女性43例)，平均年齡(43.8±13.4)歲，復(fù)發(fā)性腫瘤14例(19.4%)；病程平均(32±30)個(gè)月。2、癥狀和體征按Klekamp的方法對每一癥狀進(jìn)行評分1。58例原發(fā)腫瘤中，首發(fā)癥狀根痛40例(40/58，69%)，運(yùn)動(dòng)障礙11例(11/58，19%)，觸痛覺減退7例(7/58，12%)；2例(2/58，3%)排尿障礙，1例(1/58，2%)大便失禁(見表1)。表15

3、8例原發(fā)脊神經(jīng)鞘瘤的首發(fā)癥狀部位例數(shù)根痛運(yùn)動(dòng) 障礙觸痛覺減退排尿障礙大便異常硬膜下45328511硬膜外531100啞鈴狀852110總數(shù)5840117213、復(fù)發(fā)腫瘤男性8例，女性6例，年齡3668歲，平均(45±20)歲，主要表現(xiàn)為原有癥狀加重，其中觸痛覺減退8例，運(yùn)動(dòng)障礙3例，排尿障礙2例，大便失禁1例。4、手術(shù)方法及術(shù)中所見按常規(guī)方法切除腫瘤2。術(shù)中發(fā)現(xiàn)54例腫瘤位于髓外硬膜下，7例位于硬膜外，11例為啞鈴狀(椎管內(nèi)外)，33.3%的腫瘤位于頸部，19.4%位于胸部，25%位于腰部，22.3%位于骶管區(qū)；胸腰部腫瘤70%以上為硬膜下(分別為71.4%、77.7%)，啞鈴狀腫瘤

4、一半位于頸部(54.6%)(表2)。蛛網(wǎng)膜瘢痕主要見于復(fù)發(fā)腫瘤(47%)，各部位腫瘤復(fù)發(fā)情況見表3。 表272例脊神經(jīng)鞘瘤的腫瘤部位病人數(shù)頸部胸部腰部骶管硬膜下5416101414硬膜外72221啞鈴狀116221總數(shù)7224141816表314例復(fù)發(fā)腫瘤的部位例數(shù)頸部胸部腰部骶管硬膜下94221硬膜外21101啞鈴狀31111總數(shù)1464335、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法t檢驗(yàn)、2檢驗(yàn)、Kaplan-Meier分析及Logrank檢驗(yàn)，多元回歸分析。 結(jié)果1、治療效果：89%的患者腫瘤全切，85%受累的單一神經(jīng)根被切斷，3例(4%)術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、傷口愈合不佳，均見于復(fù)發(fā)性腫瘤。Karnofsky評分術(shù)后

5、明顯提高(由72±1988±20，t檢驗(yàn)P0.001)(表4)，Klecamp評分發(fā)現(xiàn)：感覺障礙、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙亦均有相應(yīng)改善，尤以硬膜下和啞鈴狀腫瘤的效果更明顯，而括約肌功能影響不大。有重要臨床功能的神經(jīng)根(頸和骶尾部)導(dǎo)致暫時(shí)神經(jīng)功能障礙，如呼吸困難、排尿障礙，多在術(shù)后2 wk內(nèi)恢復(fù)，最長的延遲到3個(gè)月，其中僅有5%的患者出現(xiàn)了永久性的功能喪失；對于神經(jīng)根保留的患者約16%術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的術(shù)前癥狀加重，它們均在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到術(shù)前水平。2、預(yù)測療效、復(fù)發(fā)的因素：多元回歸分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1年高Karnofsky評分主要見于年輕患者、無蛛網(wǎng)膜疤痕以及只有1次手術(shù)者(P0.01)

6、，而病程、術(shù)前的Karnofsky分?jǐn)?shù)并不是影響治療效果的重要因素。本組病例有14例復(fù)發(fā)，根據(jù)Kaplan-Meier分析，5年的復(fù)發(fā)率11%，10和15年的復(fù)發(fā)率為19.4%(表5)；腫瘤部分切除是影響腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素(1)，復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原發(fā)腫瘤(Log-rank檢驗(yàn)P=0.013，多元回歸分析示P0.01)，盡管硬膜下腫瘤比硬膜外腫瘤和啞鈴狀腫瘤復(fù)發(fā)率高(Log-rank檢驗(yàn)P=0.436)、頸部腫瘤手術(shù)后的復(fù)發(fā)率亦高于其他部位，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(多元回歸分析示P0.05)。表4脊神經(jīng)鞘瘤治療的臨床效果例數(shù)手術(shù)前手術(shù)后1年P(guān)值 (t檢驗(yàn))感覺473.6±

7、;1.04.4±0.70.05運(yùn)動(dòng)473.7±1.14.6±0.70.05疼痛472.8±0.44.5±0.80.05膀胱功能474.7±1.04.9±0.40.05大便功能474.8±0.85.0±0.00.05Karnofsky評分4770±1787±100.001表5脊神經(jīng)鞘瘤的復(fù)發(fā)率5年10年15年硬膜下4(7%)9(17%)9(17%)硬膜外02(28.5%)2(18.5%)啞鈴狀2(18%)3(27%)3(27%)總數(shù)6(11%)14(19.4%)14(19.4%)全切除部

8、分切除1Kalpan-Meier分析全切除和部分切除脊神經(jīng)鞘瘤的復(fù)發(fā)率，log-rank檢驗(yàn)示兩者有顯著性(P=0.0002)討論脊神經(jīng)鞘瘤是脊髓腫瘤中最常見的腫瘤，男女發(fā)病比例相似，本組病例女性高于男性，可發(fā)生于任何年齡組，一般在3070歲間，大部分的腫瘤位于硬膜下，單純的硬膜外和啞鈴狀腫瘤較少見，本組病例分別為75%、9.7%和15.3%，后者主要見于頸部(54.6%)。臨床癥狀：平均病程23年后患者出現(xiàn)以疼痛為主的癥狀，神經(jīng)功能障礙在疾病過程中出現(xiàn)較晚，本組資料中68%的患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為根痛，這給早期臨床診斷提供了幫助，一旦確定診斷應(yīng)盡快手術(shù)，若獲及時(shí)治療，預(yù)后很好。手術(shù)策略和并發(fā)癥：

9、對啞鈴狀腫瘤和硬膜外腫瘤，術(shù)前影像學(xué)可判斷其向外擴(kuò)展的程度以及與大血管的關(guān)系。大部分研究發(fā)現(xiàn)死亡率在0%7%之間，主要的死亡原因?yàn)殡y以控制的出血和吸入性肺炎3。啞鈴狀或硬膜外腫瘤生長時(shí)可引起明顯的骨侵襲致受累的脊柱不穩(wěn)定，脊柱不穩(wěn)定亦可能由手術(shù)切除腫瘤時(shí)切除過多的椎板引起4；手術(shù)后的蛛網(wǎng)膜和硬脊膜疤痕粘連，使再次手術(shù)時(shí)分離腫瘤困難，以致為了保護(hù)脊髓功能，難以做到腫瘤全切。通常，頸部和腰部的單一神經(jīng)根與腫瘤一并切除，不會(huì)伴有永久性的功能缺失5，然而，對于術(shù)前出現(xiàn)腫瘤影響運(yùn)動(dòng)根所致的運(yùn)動(dòng)功能缺失，情況比較復(fù)雜，若切除過多運(yùn)動(dòng)根可能會(huì)引起永久性的功能障礙6。脊神經(jīng)鞘瘤亦是型多發(fā)神經(jīng)纖維瘤病(NF2)

10、中的常見腫瘤，NF2是常染色體遺傳性疾病，主要是22號染色體的遺傳缺陷所致7。本文盡管沒有NF2的病例，但應(yīng)注意此類病人可能有多發(fā)脊神經(jīng)鞘瘤及伴發(fā)顱內(nèi)腫瘤(如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、室管膜瘤等)，因此需進(jìn)行全面檢查。成功的NF2相關(guān)的脊神經(jīng)鞘瘤外科治療往往是維持術(shù)前的神經(jīng)功能狀態(tài)。因此NF2患者常常僅能作次全切除腫瘤8，9。作者單位：（上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科(200001)） 參考文獻(xiàn)1Klekamp J,Samii M.Introduction of a score system for the clinical evalution of patients with spinal p

11、rocesses.Acta Neurochir(Wien)1993;123:221.2史玉泉，劉承基主編.神經(jīng)外科手術(shù)解.江蘇：江蘇科技出版社.1996，561.3Klekamp J,Samii M.Surgery of spinal nerve sheath tumors with special reference to neurofibromatosis.Neurosurgery,1998,42:279.4Yasuoka S,Peterson HA,McCarty CS.Incidence of spinal column deformity after multilevel lamin

12、ectomy in chlidren and adults.J Neurosurg,1982,57:441.5Cervoni L,Celli P,Scarpinati M, et al. Neurinomas of cauda equina:clinical analysis of 40 surgical cases.Acta Neurochir (Wien),1994,127:199.6Schultheiss R,Gullotta G.Resection of relevent nerve roots in surgery of spinal neuromas without persist

13、ing neurological deficit.Acta Neurochir(Wien),1993,122:91.7Narod SA,Parry DM,Parboosingh J, et al. Neurofibomatosis type 2 appears to be a genetically of homogemeous disease.Am J Hum Gene,1992,51:486.8Mulvihill JJ,Parry DM,Shermann JL,et al. NIH conference:neurofibromatosis 1(Recklinghausen disease) and neurofibromatosis 2 (bilateral acousti