概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢是較常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。本病多 見(jiàn)于女性?？煞衷l(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤三種。血中甲狀腺素明顯升高。 病因原發(fā)性甲亢，多數(shù)認(rèn)為是自身免疫性疾病，以中青年女性為多見(jiàn)。 甲狀腺大多呈彌漫對(duì)稱(chēng)性腫大， 往往同時(shí)呈突眼征。 繼發(fā)性甲亢指在單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上， 以生結(jié)節(jié)分泌大量甲亢腺素T 3，造成甲亢癥狀。癥狀1.病人有消瘦、易出汗、食量過(guò)多、情緒易激動(dòng)、失眠等癥狀。 2. 甲狀腺可呈彌漫性腫大伴突眼，或甲狀腺有多發(fā)結(jié)節(jié)？蛾口丫 S芟倭?。繖z查甲亢的檢查項(xiàng)目包括以下幾個(gè)方面：1了解機(jī)體代謝狀態(tài)的項(xiàng)目：基礎(chǔ)代謝率BMR測(cè)定；血膽固醇、甘油三脂及尿肌酸測(cè)定。2了解血

2、清甲 狀腺激素高低的項(xiàng)目：血清總 T3TT3測(cè)定，血清總T4TT4測(cè) 定，血清游離T3FT3測(cè)定，血清游離T4FT4測(cè)定，血清反T3yT3測(cè)定。3了解垂體一甲狀腺軸調(diào)節(jié)的項(xiàng)目：甲狀腺吸 131碘率及甲狀腺抑制試驗(yàn)包括 T3抑制試驗(yàn)和甲狀腺片抑制試驗(yàn)， 血清超敏促甲狀腺激素測(cè)定S-TSH ,促甲狀腺激素釋放激素興奮 試驗(yàn)TRW奮試驗(yàn)。4了解甲狀腺腫大情況的項(xiàng)目：甲狀腺 B型超聲檢查，甲狀腺放射性核素顯影檢查等。 5甲狀腺免疫學(xué)檢查：促甲狀腺受體抗體的測(cè)定，如甲狀腺刺激性免疫球蛋白測(cè)定 TRAb 等 ; 甲狀腺球蛋白抗體測(cè)定 TGAb ; 甲狀腺微粒體抗體 TMAb或抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOA

3、b測(cè)定。6了解甲狀腺病變性質(zhì)的項(xiàng)目：甲狀腺細(xì)針穿刺活檢。 治療甲亢有三種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法可供選擇：一、抗甲狀腺藥物所有患者均可為抗甲狀腺藥物所控制。應(yīng)作為甲亢的首選治療方法。 常用的為硫脲類(lèi)中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶; 咪唑類(lèi)中的地巴唑與甲亢平等。硫脲類(lèi)與咪唑類(lèi)的抗甲狀腺藥物的藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)的過(guò)氧化物酶系統(tǒng)， 抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘， 從而阻礙碘與酷氨酸的結(jié)合， 阻抑甲狀腺素的合成。丙基硫氧嘧啶還可抑制外周組織中的 T4 轉(zhuǎn)化為 T3。本類(lèi)藥物口服容易吸收。吸收后分布于全身組織中，并能通過(guò)胎盤(pán)，在乳汗中的濃度為血液濃度的 3 倍。 藥物主要在骯臟代謝， 單劑口服半衰期為

4、12小時(shí)。約60%藥物在體內(nèi)破壞，其余多以結(jié)合的形式 自尿中排泄。肝、腎功能不良者，劑量應(yīng)酌減。一適應(yīng)證病情 較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者; 20 歲以下青少年及兒童、老年患者;妊娠婦女；甲狀腺次全切除，術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適宜于放射性131 碘治療者 ; 手術(shù)治療前準(zhǔn)備; 輔助放射性131 碘治療 ; 伴突眼癥。 二 劑量及療程治療的初始階段， 劑量應(yīng)按病情的輕重決定，甲基或丙基硫氧喀咤為150450mg/d,他巴噪或甲亢平為10 45mg/d,分23次口服，至癥狀緩解，BMRI至+20%以下，或T3、 T4恢復(fù)正常是可減量，每次甲基硫氧喀喧減50100mg他巴嘎或甲 亢平減510mg每日23次。

5、癥狀完全消除，BMRE常時(shí)，即可轉(zhuǎn) 入最小的劑量繼續(xù)治療，甲基或丙基硫氧喀咤為每日50100mg他巴嘎或甲亢每日為510mg至少維持13/2年，甚至可延長(zhǎng)至2 年或 2 年以上，而劑量還可更小。治療中，可能出現(xiàn)癥狀緩解消失，而突眼反而加重的現(xiàn)象，這可能是由于血T3、T4下降，TSH高的結(jié)果， 此時(shí)可適當(dāng)加服甲狀腺激素的釋放而儲(chǔ)存于甲狀腺腺泡內(nèi)， 從而延緩了抗甲狀腺藥物的顯效。而且停藥后復(fù)發(fā)率高。 三副作用一般不良反應(yīng)有頭痛、關(guān)節(jié)痛、唾液腺腫大、淋巴結(jié)腫大及胃腸道癥狀。 可對(duì)癥處理或適當(dāng)減少用量。 過(guò)量應(yīng)用可贊成甲狀腺功能低下，引起畏寒、乏力、粘液性水腫，停藥后大多可以自愈。粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺

6、乏，常見(jiàn)于初用藥后13月內(nèi)或再次用藥后12周，應(yīng)注意患者服藥期間有無(wú)發(fā)熱、咽痛、肌痛、虛弱和感染癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)立即停藥，作白細(xì)胞檢查，一般情況下，應(yīng)定期檢查白細(xì)胞，如白細(xì)胞低至 3X109/ L3000/mm3或粒細(xì)胞低于15X 109/L1500/mm3）寸應(yīng)停藥治療，上升后改用其他抗甲狀腺藥物。藥疹，多為輕型， 極少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎。一般藥疹可用抗組織胺藥治療， 必要時(shí)停藥或改用其他抗甲狀腺藥物。 假設(shè)發(fā)生剝脫性皮炎，應(yīng)立即停藥并作相應(yīng)處理。治療 12年后，如小劑量抗甲狀腺藥物能維持療效，甲狀腺縮小，血管音消失，突眼減輕，血清T3、T4正常，甲狀腺吸131碘率能被甲狀腺激素抑

7、制，血循環(huán)中 TSAb轉(zhuǎn)為陰性或滴度明顯下低， 可試行停藥， 繼續(xù)觀察。 治療后復(fù)發(fā)的患者，平均多在停藥后一年內(nèi)發(fā)生， 故停藥后應(yīng)定期復(fù)查， 特別是血循環(huán)中甲狀腺自身抗體的檢查，必要時(shí)可作TRHM驗(yàn)?？辜谞钕偎幬镒饔镁徛?不能迅速控制甲亢的多種癥狀， 尤其是交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。因此，在治療初期，可聯(lián)合應(yīng)用（3 阻滯劑心得安，1020mg 一日23次，以改善心悸、心動(dòng)過(guò)速、多汗、震顫及精神緊張等癥狀。 心得安還適用于甲亢危象和甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療前的準(zhǔn)備對(duì)急收性甲亢性肌病也有一定效果。 對(duì)患有支氣管哮喘， 房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)不良和妊娠患者禁用。在減藥期開(kāi)始時(shí)，可適當(dāng)加服小劑量甲狀腺制

8、劑，如甲狀腺片2040mg 一日一次，或甲狀腺素50 100w g,每日一次，以穩(wěn)定下丘腦一垂體一甲狀腺軸的關(guān)系，防止甲狀腺腫和突眼加重。 二、 放射性 131 碘治療甲狀腺有高度濃聚131 碘能力，131碘衰變時(shí)放出(3和丫射線其中99%為(3射線，B射線在組織內(nèi)的射程僅為2mm故電離作用僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織。 在甲亢病人131 碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為34天左右，因而可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而降低甲狀腺功能到達(dá)治療的目的。 放射性 131 碘治療雖然有效， 但其困難是準(zhǔn)確地計(jì)算服用的劑量， 以使甲狀腺功能恢復(fù)到恰到好處的程度。 所給的放射劑量取決于假設(shè)干的因

9、素：所給131碘的放射強(qiáng)度；甲狀腺攝取 131 碘的強(qiáng)度和劑量; 放射性 131 碘在腺體內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短 ; 甲狀腺大小的估計(jì)是否準(zhǔn)確 ; 甲狀腺對(duì)放射性碘的敏感度，因人而異，且無(wú)法測(cè)定。一適應(yīng)證年齡在35歲以上；甲狀腺次全切除后又復(fù)發(fā)的甲亢患者；對(duì)抗甲腺藥物過(guò)敏者，或患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥者：同時(shí)患有其它疾病，如肝、心、腎等疾病，不宜 手術(shù)治療者；功能自主性甲狀腺腺瘤。二禁忌證妊娠或哺乳婦女 ; 年齡在 20 歲以下者 ; 有重度肝、 腎功能不全者; 周?chē)准?xì)胞數(shù) 3.0 x 109/L(3000/mm3),或粒細(xì)胞數(shù)1.5 x 109/L(1500mm3);重度甲亢患者及甲亢危象；重度浸

10、潤(rùn)性突 眼癥；除熱結(jié)節(jié)外的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，三劑量和用法根 據(jù)估計(jì)的甲狀腺重量， 可計(jì)算 131 碘的口服最大劑量， 計(jì)算方法如下： 131劑碘量MBd =甲狀月M重量gx每克甲狀腺組織需要的131I 量MBq/ /甲狀月M最高攝131碘率式中每克甲狀腺組織需 要的131碘量為2.63.7MBq(70100區(qū)Ci/g。甲狀腺中度腫大， 病情中等，有效半衰期在 4天以上者，一般給2.96MBq(80w Ci/g。 以下情況應(yīng)增量：甲狀腺較大且硬；病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥物治療效 果不佳者；有效半衰期短；年齡大；第一療程效果不理想，第二 療程應(yīng)酌情加量。反之，凡病程短、未經(jīng)藥物治療、年齡小、甲狀腺不大

11、和手術(shù)后復(fù)發(fā)者劑量應(yīng)酌減。按上式計(jì)算的輻射吸收劑量約為60100Gy(600010000rad)。四治療副反應(yīng)少數(shù)患者在服 131 碘后12周內(nèi)有輕微反應(yīng)，主要為乏力，頭暈、食欲下降、胃部不 適、惡心、皮膚搔癢、甲狀腺局部有脹感和輕微疼痛等，一般數(shù)天后即可消失。 服 131 碘后甲狀腺血管通透性增加， 大量甲狀腺素可以進(jìn)入到血循環(huán)中，以致在最初二周內(nèi)甲亢癥狀可有加重。 五治療效果服藥23周，甲亢癥狀逐漸減輕，甲狀腺縮小，體重增加。131碘的治療作用一般可持續(xù)36個(gè)月，所以第一療程療效不滿(mǎn)意者， 至少要間隔6個(gè)月才能進(jìn)行第二次治療。一次治療的治愈率約為50 80%,總的有效率在90%以上，復(fù)發(fā)率

12、14%部分患者在治療后2 6個(gè)月可發(fā)生一過(guò)性甲狀腺功能低下，多數(shù)癥狀較輕，69個(gè)月內(nèi)可自行緩解，部分病人可發(fā)展為永久性甲減癥。個(gè)別患者可誘發(fā)危象，因此， 必須注意服131 碘前的抗甲狀腺藥物的防治。 浸潤(rùn)性突眼征于131 碘治療后可惡化，但亦有好轉(zhuǎn)的。三、手術(shù)治療甲狀腺次全切除是治療甲亢的有效方法之一， 多數(shù)患者可得以根治， 且可使自身免疫反應(yīng)減弱，復(fù)發(fā)率較低。一適應(yīng)證藥物治療效果不好，尤其是 用藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2年以上而無(wú)效的患者；甲狀腺腫大明顯，特別是有 結(jié)節(jié)性的或有壓迫癥狀的；藥物治療后又復(fù)發(fā)的甲亢；有藥物毒 性反應(yīng)，不能堅(jiān)持用藥的患者。二禁忌證甲狀腺腫大不明顯， 癥狀亦較輕者；甲亢癥狀重而未

13、控制，手術(shù)中或手術(shù)后有發(fā)生危象 可能的患者；甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)者；高度突眼，手術(shù)后有可能 加重者；年老體弱，合并有心、肝、腎等疾病，不能耐受手術(shù)者。三術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物控制甲亢，使其心率80次/分，血清T3、T4及BM逸本正常。手術(shù)前二周應(yīng)加服復(fù)方碘溶 液，每日三次，每次35滴，現(xiàn)多用復(fù)方碘溶液加心得安做術(shù)前準(zhǔn) 備，術(shù)中出血少，術(shù)后不易發(fā)生危象。心得安劑量為 1020mg每8 小時(shí)一次口服。四手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥主要有傷口出血， 感染、 甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷，手足搐搦癥，甲狀腺功能低下約10 15%與突眼惡化等。四、合并癥的治療一浸潤(rùn)性突眼大多數(shù) Graves病患者的眼征無(wú)需

14、特別治療，當(dāng)甲狀腺功能逐步正 ？蛆 壅 饕嘀鴆膠米 5 偈 玫難壅靶2.凰婕鬃聰俟5芳幕指炊 米 從腥漲骷又鹵摺R蛇嗽諂三褸瘟品槳甘保少（庠L勞謊鄱窕 M謊堊現(xiàn)鹵唁話悴灰誦惺質(zhì)蹲瘟坪頭派湫 ？31碘治療。比較安全的是用 抗甲狀腺藥物控制甲亢輔以必要的其他的治療措施1 . ?劭r 酸諂劭搗樂(lè)骨抗麻氤就鏈碳劭 r吟庇每咕匱郛嗖4.餐壅鄭悅飩悄歲卜抖 悄住5 喋壅摯杉跚峋粗妗8噠慰5.脫我郴蛾丁岳 蚣量梢約跚威??？.5%甲基纖21素或0.5%氫化可的松對(duì) 減輕刺激癥狀效果較好。 嚴(yán)重病例如嚴(yán)重的角膜暴露時(shí)， 可考慮眼瞼縫合術(shù)。 特別嚴(yán)重的病例， 經(jīng)各種治療無(wú)效時(shí)， 可用眶內(nèi)減壓術(shù)。 2 強(qiáng)的松104

15、0mg每日3次，對(duì)早期病例有一定療效，癥狀好轉(zhuǎn)后可逐漸減量并改用維持量，每日520mg也可隔日給最小劑量，最后停用。3 .其它免疫抑制劑，如環(huán)胞霉素 A,環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥 瘤可寧，CB1348 , 6M商均可試用。4 .甲狀腺片，每日40120mg與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整垂體甲狀腺軸功能。5 .球后或垂體放射治療放射線對(duì)敏感的淋巴細(xì)胞起抑制作用， 可減輕眶內(nèi)球后浸潤(rùn)。在上述激素治療無(wú)效后，方可考慮，本法療效不肯定，尚有發(fā)生垂體功能減退之虞，故少采用。 二局部粘液性水腫小范圍或輕度的粘液性水腫無(wú)需治療; 廣泛而重的，甚至影響行走或有不適感的粘液性水腫，可用倍他米松局部涂抹，然后用聚乙烯包裹，

16、療效較好，治療需維持一年，停藥后可能復(fù)發(fā)。對(duì)倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松 氟羥脫氫皮質(zhì)醇， 氟羥潑尼松龍， 氟羥強(qiáng)的松龍 。 此外，紅斑劑量的紫外線照射可能改善癥狀。 三甲狀腺危象本癥應(yīng)著重于預(yù)防， 尤其是手術(shù)前的準(zhǔn)備與發(fā)生感染后的預(yù)防措施， 一般預(yù)防效果較好。假設(shè)一旦發(fā)生，即應(yīng)緊急處理： 1 降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度抑制T3、T4合成和由T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3的藥物，以丙基疏硫氧喀咤為首先，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，如無(wú)此藥可用相當(dāng)量 的甲基硫氧喀咤600mg或他巴口坐、甲亢平60mg此后前二者200mg或后二者20mg 一日三次。在應(yīng)用上述藥物后，再加用復(fù)方碘溶液，首劑3060滴，以后每68ihjf510滴，或用碘化鈉0.51.0克加入液體中靜滴1224小時(shí)。碘制劑可阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。2 .降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素和兒茶素胺的反應(yīng)(3腎上腺素能受體阻滯劑，心得安 4080