精品資料（2021-2022年收藏）整體護(hù)理完整病歷書寫要求及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、各位老師，         整體護(hù)理病歷批改工作已布置給各相關(guān)教研室，請(qǐng)大家按照附件的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附件中其他內(nèi)容供大家參考）進(jìn)行批改，與平時(shí)的試卷一樣在每部分給一個(gè)該部分的分?jǐn)?shù)，最后把各部分的分?jǐn)?shù)加起來(lái)給個(gè)總分寫在封面的右上角，并簽上批改者的名字，寫上批改日期，于3天后交到各自的教研室主任處，教研室主任再交到系辦，特此通知！ 系辦整體護(hù)理完整病歷書寫要求及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)書寫內(nèi)容書寫要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1疾病概要選擇某一I級(jí)護(hù)理或較重的典型病例，內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果及醫(yī)

2、療診斷?？偡?5分：分以下情況1215分：準(zhǔn)確、全面911分：準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出但欠全面68分：欠準(zhǔn)確，但重點(diǎn)突出5分：欠準(zhǔn)確，且重點(diǎn)不突出2入院護(hù)理評(píng)估單/首次護(hù)理記錄單包括護(hù)理評(píng)估、住院告知及護(hù)理重點(diǎn)?？偡?5分：分以下情況1215分：準(zhǔn)確、全面911分：準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出但欠全面68分：欠準(zhǔn)確，但重點(diǎn)突出5分：欠準(zhǔn)確，且重點(diǎn)不突出3護(hù)理計(jì)劃單按“PIO”格式記錄總分25分：分以下情況2025分：準(zhǔn)確、全面1519分：準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出但欠全面1014分：欠準(zhǔn)確，但重點(diǎn)突出9分：欠準(zhǔn)確，且重點(diǎn)不突出4住院護(hù)理記錄單包括護(hù)理病程記錄、查房及會(huì)診護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄及轉(zhuǎn)科、搶救、特殊檢查、治療、用藥前后

3、、死亡記錄等總分15分：分以下情況1215分：準(zhǔn)確、全面911分：準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出但欠全面68分：欠準(zhǔn)確，但重點(diǎn)突出5分：欠準(zhǔn)確，且重點(diǎn)不突出5健康教育單包括醫(yī)院環(huán)境、疾病的預(yù)防知識(shí)、飲食起居知識(shí)、疾病的主要表現(xiàn)、所用藥物的注意事項(xiàng)、檢查前后的注意事項(xiàng)、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、疾病康復(fù)期的護(hù)理知識(shí)、需及時(shí)就醫(yī)的情況、對(duì)自身健康認(rèn)識(shí)的指導(dǎo)、對(duì)家屬的指導(dǎo)等總分15分：分以下情況1215分：準(zhǔn)確、全面911分：準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出但欠全面68分：欠準(zhǔn)確，但重點(diǎn)突出5分：欠準(zhǔn)確，且重點(diǎn)不突出6出院指導(dǎo)包括出院小結(jié)和出院指導(dǎo)總分15分：分以下情況1215分：準(zhǔn)確、全面911分：準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出但欠全面68分：欠準(zhǔn)確，

4、但重點(diǎn)突出5分：欠準(zhǔn)確，且重點(diǎn)不突出備注：1、實(shí)習(xí)醫(yī)院若有相關(guān)表格請(qǐng)使用醫(yī)院的表格，如沒(méi)有請(qǐng)使用A4紙進(jìn)行書寫。2、病歷完成后請(qǐng)按序號(hào)進(jìn)行裝訂，統(tǒng)一使用本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后的封面。3、在完成病歷的過(guò)程如有疑問(wèn)可致電護(hù)理教研室的潘老4、本病歷要求在醫(yī)院完成，4月25日以班為單位交教務(wù)辦凌老師或盧老師。附1 病人入院護(hù)理評(píng)估單姓名 床號(hào) 科室 住院號(hào)一、一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 籍貫 婚姻 文化程度 住址 聯(lián)系人 電話 入院時(shí)間 入院方式：步行 扶行 輪椅 平車入院醫(yī)療診斷 入院原因（主訴及簡(jiǎn)要病史） 既往史 過(guò)敏史：無(wú) 有（藥物 食物 其他 ）家族史 病歷記錄時(shí)間

5、病史敘訴者 可靠程度 主管醫(yī)生 責(zé)任護(hù)士 二、生活狀況及自理程度1飲食基本飲食：普食 軟飯 半流質(zhì) 禁食食欲：正常 增加 亢進(jìn) 天/周/月 下降 天/周/月近期體重變化：無(wú) 增加/下降 kg/ 月（原因 ）其他 2睡眠/休息休息后體力是否容易恢復(fù)：是 否 （原因 ）睡眠：正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢(mèng) 惡夢(mèng) 過(guò)多輔助睡眠：無(wú) 藥物 其他 其他 3排泄排便 次/天 異常情況：便秘 腹瀉 大便失禁排尿 次/天 尿量 顏色 異常情況：尿潴留 尿失禁其他 4活動(dòng)能否自理：能 否（進(jìn)食 沐浴/衛(wèi)生 著裝/修飾 如廁） 活動(dòng)能力：下床活動(dòng) 臥床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因 ）步態(tài)：穩(wěn) 不穩(wěn)（原因

6、）5嗜好吸煙：無(wú) 偶爾 經(jīng)常 年 支/天 已戒 年飲酒：無(wú) 偶爾 經(jīng)常 年 ml/d 已戒 年6其他 三、體格檢查T P 次/min R 次/min BP mmhg身高 cm 體重 kg1神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)：清醒 意識(shí)模糊 嗜睡 譫妄 昏迷語(yǔ)言表達(dá)：清楚 含糊 困難 失語(yǔ)定向力： 準(zhǔn)確 障礙（時(shí)間 地點(diǎn) 人物 自我）2皮膚粘膜皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 皮膚溫度：溫 涼 熱皮膚濕度：干燥 潮濕 多汗 皮膚完整性：完整 皮疹 出血點(diǎn) 壓瘡（/度）（部位/范圍 ） 其他 口腔粘膜：正常 充血 出血點(diǎn) 潰瘍 皰疹 白斑其他 3呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸 機(jī)械呼吸 節(jié)律：規(guī)則 異常 頻率：

7、次/min深淺度：深 淺 呼吸困難：無(wú) 輕度 中度 重度 咳嗽：無(wú) 有痰：無(wú) 有（色 量 粘稠度 易咳出/不易咳出）其他 4循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則 心律不齊 心率： 次/min水腫：無(wú) 有（部位/程度 ）其他 5消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心 嘔吐（顏色 性質(zhì) 次數(shù) 總量 ） 噯氣 反酸 燒灼感/饑餓感 腹脹 腹痛（部位/性質(zhì) ）腹部：軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 包塊（部位/性質(zhì) ）腹水：無(wú) 有（腹圍 cm）其他 6生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常 紊亂 痛經(jīng) 量過(guò)多 絕經(jīng)其他 7認(rèn)知/感覺(jué)疼痛：無(wú) 有（部位/性質(zhì) ）視力：正常 遠(yuǎn)/近視 失明（左/右/雙惻）聽力：正常 耳鳴 重聽 耳聾（左/右/雙惻）觸覺(jué)：正常 障礙

8、（部位 ）嗅覺(jué)：正常 減弱 缺失思維過(guò)程：正常 注意力分散 遠(yuǎn)/近記憶力下降 思維混亂其他 四、心理社會(huì)方面1情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜 易激動(dòng) 焦慮 恐懼 悲哀 無(wú)反應(yīng)2就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè) 喪失勞動(dòng)力 失業(yè) 待業(yè)3溝通情況：希望與人交往 語(yǔ)言交流障礙 不愿與人交往4醫(yī)療付費(fèi)形式：自費(fèi) 勞保 公費(fèi) 醫(yī)療保險(xiǎn) 其他 5與親友關(guān)系：和睦 冷淡 緊張6遇到困難時(shí)最希望的傾訴對(duì)象：父母 子女 其他 五、入院介紹（病人知道）自己的責(zé)任醫(yī)生 自己的責(zé)任護(hù)士 病室環(huán)境 病室制度 大小便常規(guī)標(biāo)本留取方法附2 護(hù)理記錄單舉例姓名 床號(hào) 科室 住院號(hào)日期時(shí)間護(hù)理記錄（PIO）簽名12月1日12月7日3pm9amP.體溫過(guò)高（

9、體溫39.7）I.1.臥床休息，限制活動(dòng)量。2.每4h測(cè)量1次體溫。3.鼓勵(lì)病人多飲水。4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白流食。5.出汗后及時(shí)更換衣服，并注意保暖。6.協(xié)助進(jìn)行口腔護(hù)理。7.采取冰敷額頭、酒精擦浴等物理降溫方法，并于0.5h后測(cè)量體溫并記錄。8.遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄。O.病人體溫降至36.5。張杰張杰附3 住院護(hù)理記錄單舉例護(hù)理病程記錄單范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入監(jiān)護(hù)室。入院即給予吸O2，極化液、激素、擴(kuò)血管藥等治療。護(hù)理檢查：T36.8，P68/min，BP12/8kPa?；颊呱裰厩澹瑢?duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境有猜疑恐懼感。有胸前區(qū)疼痛表現(xiàn)，時(shí)以手壓之。已

10、制定了措施，特別強(qiáng)調(diào)生命體征的觀察，頭3天的制動(dòng)及輸液速度的控制。 1991-4-13 16:00 患者入院第2天，主訴仍有胸前區(qū)脹痛感。為防止因胸痛導(dǎo)致氧耗增加，按醫(yī)囑肌注度冷丁50mg，10min后病人安靜，給予平臥位，頭稍抬高，膝下墊枕，患者感體位舒適、不疲勞。心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)心律紊亂現(xiàn)象。15:00心電圖示竇性心律，、aVF、ST抬高與昨日無(wú)變化，說(shuō)明心肌梗塞未繼續(xù)發(fā)展。 1991-4-14 16:00 患者夜間睡眠淺，早醒，提醒我們巡診（查房）時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。給予晨間護(hù)理，室內(nèi)通風(fēng)換氣1/2h。3日來(lái)，經(jīng)介紹環(huán)境患者對(duì)監(jiān)護(hù)環(huán)境的猜疑已消失。情緒好。早晨開始進(jìn)行食低脂半流，進(jìn)豆少包1個(gè)，豆

11、漿少許，患者生命體征穩(wěn)定T36.3，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸前區(qū)悶痛減輕，須加強(qiáng)患者的生活照顧和病情觀察。 1991-4-18 10:00 患者入院已6天，生命體征穩(wěn)定，心電圖記錄、aVF ST基本恢復(fù)正常。痛情好轉(zhuǎn)，今晨主訴心前區(qū)悶痛消失，胸悶、氣急減輕。前2日每晚服青寧丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干結(jié)，排便不費(fèi)力，患者與護(hù)理人員交談多，情緒開朗。 1991-4-20 14:20 根據(jù)病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)師認(rèn)為可讓病人開始活動(dòng)，已安排了病人活動(dòng)計(jì)劃，必須在醫(yī)護(hù)的監(jiān)護(hù)下行坐位、床上自主肢體活動(dòng)等?；顒?dòng)量不宜過(guò)大，次數(shù)不宜過(guò)頻，以不感心慌不適為宜，繼續(xù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)。附4 健康教育記錄單姓名 床號(hào) 科室 住院號(hào) 教育內(nèi)容實(shí)施評(píng)價(jià)執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名檢查時(shí)間檢查效果檢查者簽名了解基本了解未了解1對(duì)醫(yī)院環(huán)境的了解2疾病的預(yù)防知識(shí)3科學(xué)的飲食起居知識(shí)4疾病的主要表現(xiàn)5所用藥物的注意事項(xiàng)6檢查前后的注意事項(xiàng)7手術(shù)前后的注意事項(xiàng)8疾病康復(fù)期的護(hù)理知識(shí)9對(duì)需及時(shí)就醫(yī)情況的了解10對(duì)自身健康問(wèn)題的認(rèn)識(shí)11家屬對(duì)病人的護(hù)理知識(shí)12其他附5 出院指導(dǎo)姓名 床號(hào) 科室 住院號(hào) 1護(hù)理小結(jié) 2出院指導(dǎo) 飲食 用藥 休息和活動(dòng) 其他 附6 參考