國際急救指南發(fā)生五大變動——

1、國際急救指南發(fā)生五大變動2010年國際心肺復蘇和心血管急救指南解讀海南省中醫(yī)院急診科張漢洪2000年年CPR、ECC國際指南國際指南2000發(fā)布，為適應快速發(fā)展的醫(yī)學需要，計劃每發(fā)布，為適應快速發(fā)展的醫(yī)學需要，計劃每五年對指南修訂一次五年對指南修訂一次2005年年11月月CPR、ECC國際指南國際指南2005在美國在美國循環(huán)循環(huán)雜志上發(fā)表雜志上發(fā)表 2010年10月CPR、ECC國際指南國際指南2010在美國在美國循環(huán)循環(huán)雜志上發(fā)表雜志上發(fā)表 CPR是一系列提高心臟驟停后生命機會的救命動作。雖然最佳的CPR方法可能會改變，并依賴施救者、患者、和可利用的資源，但是，根本的挑戰(zhàn)仍然是：如何盡早和有

2、效地實行CPR。 2005 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南中強調了高質量胸外按壓（以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，并盡可能減少胸外按壓的中斷）的重要性。2005 年前后發(fā)表的研究表明：(1) 盡管在實施2005 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南后心肺復蘇質量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質量仍然需要提高；(2) 各個急救系統(tǒng) (EMS) 中的院外心臟驟停存活率相差較大；(3) 對于大多數(shù)院外心臟驟停患者，均未由任何旁觀者對其進行心肺復蘇。2010 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南中作出了一些更改建議，以嘗試解決這些問題， 同時提出有關重視心臟驟停后治療的新

3、建議，以提高心臟驟停的存活率。其重要變動如下： 1 將“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B” 2010 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南中，建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎生命支持程序從 A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為 C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。心肺復蘇程序的這一根本性更改將需要對所有曾學習過心肺復蘇的人員重新進行培訓，但參與制定2010 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南的人員及相關專家一致認為付出努力是值得的。.從A-B-C到C-A-B 氣道開放氣道開放 人工呼吸人工呼吸 胸外按壓胸外按壓 A B C 胸外按壓胸外按壓 氣道開放氣道開放 人

4、工呼吸人工呼吸 C A B 其理由如下：一、絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動 (VF) 或無脈性室性心動過速 (VT)。在這些患者中，基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫。二、在 A-B-C 程序中，當施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸、尋找防護裝置或者收集并裝配通氣設備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為 C-A-B 程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間（也就是說，只需進行第一輪 30 次胸外按壓的時間，大約為 18 秒鐘）。 三、大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進行心肺復

5、蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是 A-B-C 程序，因為開放氣道和給予人工呼吸這種操作導致施救者最難下手。開始先做胸部按壓，可以保證有較多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能夠為患者提供通氣，但至少可以完成胸部按壓。四、讓施救者合理地根據(jù)產生心臟驟停最可能的原因制定復蘇救治程序，提供個體化的搶救方案。鼓勵醫(yī)務人員根據(jù)最有可能的驟停病因展開施救行動。例如，如果醫(yī)務人員在獨自一人時看到一位患者突然倒下，該人員可以認定該患者已發(fā)生原發(fā)性心臟驟停且出現(xiàn)需電擊處理的節(jié)律，應立即啟動急救系統(tǒng)、找到 AED 并回到患者身邊并開始心肺復蘇和使用 AED。但是，對于推測因溺水等原因導致窒

6、息性驟停的患者，應首先進行胸外按壓并進行人工呼吸，在大約 5 個周期（大約兩分鐘）后再啟動急救系統(tǒng)。心肺復蘇強調內容1.按壓速率2.按壓的幅度3.按壓的質量4.從A-B-C到C-A-B1.1.按壓速率1.按壓速率至少為每分鐘按壓速率至少為每分鐘 100 次次理由：心肺復蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否恢復自主循環(huán) (ROSC) 以及存活后是否具有良好神經系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如， 開放氣道、進行人工呼吸或進行 AED 分析）的次數(shù)和持續(xù)時間決定。在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調足夠的按壓

7、速率，還強調盡可能減少這一關鍵心肺復蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。1.2.按壓的幅度 2010（新）：應將成人胸骨按下至少5 厘米厘米；2005（舊）：應將成人胸骨按下大約 4 至 5 厘米。嬰兒和兒童的按壓幅度至少為嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一胸部前后徑的三分之一理由：按壓主要是通過增加胸廓內壓力以及直接壓迫心臟產生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。如果給出多個建議的幅度，可能會導致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個建議的按壓幅度。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部

8、。另外，現(xiàn)有研究表明，按壓至少 5 厘米比按壓 4 厘米更有效。為此，2010 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值。1.3.按壓的質量 保證每次按壓后胸部保證每次按壓后胸部回彈回彈盡可能減少胸外按壓的中斷，電擊復率后盡可能減少胸外按壓的中斷，電擊復率后立即按壓立即按壓保證彈回和按壓的幅度，保證彈回和按壓的幅度，避免過度通氣避免過度通氣2、“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié)新指南將“生命鏈”由原來的4個環(huán)節(jié)延伸為5個環(huán)節(jié)：1. 立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2. 盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓3. 快速除顫4. 有效的高級生命支持5. 綜合的心臟驟停后治療如果能有效地

9、實施這些環(huán)節(jié)，則目睹的院外室顫（VF）所致的心臟驟?；颊叩拇婊盥士蛇_約50%。然而，無論是院外或院內，VF所致的心臟驟停患者的存活率遠低于這一數(shù)字，且差別甚大，可從5%50%。這一差別也提示在許多情況下，提高存活率的空間是很大的。心血管急救成人生存鏈3、基本生命支持（BLS）的主要改變（1）基本生命支持（BLS）是心臟驟停后搶救生命的基礎，成年人BLS主要包括：對突發(fā)心臟驟停立即確認，啟動急救反應系統(tǒng)，及早實施高質量的CPR，以及迅速除顫。新指南推出若干重要改變，但對既往有循證醫(yī)學證據(jù)的內容繼續(xù)予以強調。主要改變有五點：基本生命支持（BLS）的主要改變（2）一、BLS流程簡化，“看，聽，感知”

10、已從流程中刪除，所有無反應、無呼吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動急救反應系統(tǒng)。理由：通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在成人患者無反應且不呼吸或無正常呼吸時實施心肺復蘇（即，無呼吸或僅僅是喘息）并開始按壓（C-A-B 程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時會同時快速檢查呼吸。進行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者會進行 2 次人工呼吸?；旧С郑˙LS）的主要改變（3）二、對未經培訓的過路施救者鼓勵其實施只動手（只做胸部按壓）的CPR。理由：未經培訓的施救者實施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復蘇更容易，也更加便于調度員通過電話進行指導。不過，由于醫(yī)務人員應當已受過培訓，

11、所以仍然建議醫(yī)務人員同時給予按壓和通氣。如果醫(yī)務人員無法給予通氣，施救者應啟動急救系統(tǒng)并給予胸外按壓?；旧С郑˙LS）的主要改變（4）三、在給予人工呼吸之前，開始胸部按壓。理由：雖然尚無人體或動物實驗研究證據(jù)證明實施心肺復蘇時先進行 30 次按壓而不是 2 次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流，而且對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試進行胸外按壓，比較不進行胸外按壓，可以提高存活率。動物實驗證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在整個復蘇過程中應盡可能避免延誤或中斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的

12、過程則需要一定時間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關鍵處理，同時，應盡可能縮短人工呼吸的延誤。基本生命支持（BLS）的主要改變（5）四、保證完成高質量的CPR。 以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣五、以團隊形式實施心肺復蘇。 進行復蘇時，醫(yī)務人員施救者需完成許多工作，諸如胸部按壓，氣道處理，人工呼吸，探測心律，電擊除顫，以及藥物治療，這可

13、由經過良好培訓的施救者組成的團隊進行分工合作同時完成成人基礎生命支持簡化流程啟動急救系統(tǒng) 心肺復蘇(CPR)拿到除顫儀(AED) ，檢查心律/如有必要，開始除顫用力按壓用力按壓快速按壓快速按壓 CPR的重復應用 每2分鐘重復一次無反應且沒呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）信念CPR是無害的。什么都不作為是有害的CPR能挽救生命CPR質量是關鍵4、成人高級心血管生命支持（ACLS）2010 版心血管病高級生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下： 建議進行二氧化碳波形圖定量分析，以確認并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復蘇質量。 簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設計流程以強調高質量心肺復蘇的重要

14、性。 進一步強調了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復蘇質量并檢測是否恢復自主循環(huán)。 不再建議在治療無脈性心電活動 (PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。 建議輸注增強節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進行起搏的替代方法之一。 建議使用腺苷，因為它不但安全，而且在未分化的、規(guī)則的 、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。 恢復自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護病房應繼續(xù)進行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時由專家對患者進行多學科治療并對其神經系統(tǒng)和生理狀態(tài)進行評估。這通常包括使用低溫治療。不再強調裝置、藥物和其他操作兩版高級生命支持流程都使用簡單格式，主要探討對結果會產生最大影響的干預

15、。強調為心室顫動/無脈性室性心動過速實施高質量的心肺復蘇和早期除顫。雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級氣道置入等措施，但這些操作不應導致胸外按壓明顯中斷，也不應延誤電擊。目前，沒有確定性的臨床證據(jù)可證明早期插管或藥物治療可提高神經功能正常和出院存活率 。如果放置高級氣道會中斷胸外按壓，要考慮延遲插入氣道，直到患者對初始的CPR和除顫無反應或出現(xiàn)ROSC.心臟驟停期間不推薦常規(guī)使用的措施阿托品碳酸氫鈉鈣劑溶栓治療靜脈補液起搏心前區(qū)叩擊5、復蘇后仍要積極的救治心臟驟停后，許多器官受到損傷，因此復蘇后的救治至關重要。加強心臟驟停后治療2010（新）：“心臟驟停后治療”是2010 美國心臟協(xié)會心肺

16、復蘇及心血管急救指南中的新增部分 為提高在恢復自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的存活率，應當通過統(tǒng)一的方式實施綜合、結構化、完整、多學科的心臟驟停后治療體系（方塊圖 3）。治療應包括心肺復蘇和神經系統(tǒng)支持。應根據(jù)指征提供低溫治療和經皮冠狀動脈介入術 (PCI)（另請參閱“急性冠狀動脈綜合癥”部分）。由于在心臟驟停后往往會發(fā)生癲癇癥狀，應進行腦電圖檢查以診斷癲癇并盡快給出解讀，并在昏迷患者恢復自主循環(huán)后頻繁或持續(xù)地進行監(jiān)測。2005（舊）：2005 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南的高級生命支持部分包括心臟驟停后的治療。建議采取低溫治療，以便在發(fā)生心室顫動心律時，提高有目擊者室顫型心臟驟停的昏

17、迷成人患者的存活率。另外，提出了相關建議以優(yōu)化血流動力、呼吸和神經系統(tǒng)支持，確定并治療可逆的驟停病因，監(jiān)測體溫并考慮對體溫調節(jié)異常進行治療。不過，目前支持這些建議的證據(jù)有限。理由：2005 年以來，兩項使用同步對照組的非隨機研究以及使用歷史性對照的其他研究顯示，在發(fā)生院內心臟驟停和院外心臟驟停并出現(xiàn)無脈性心電活動/心搏停止后，進行低溫治療存在一定優(yōu)勢。程序化心臟驟停后治療強調采用多學科的程序，主要包括優(yōu)化血流動力、神經系統(tǒng)和代謝功能（包括低溫治療）， 可能能夠提高在發(fā)生院內或院外心臟驟停后已恢復自主循環(huán)的患者的出院存活率。雖然還無法確定上述集束化多項治療的單獨療效，但通過將這些治療組合為一個整

18、體系統(tǒng)，則可以達到提高出院存活率的目的。心臟驟停復蘇后救治的初期目的最優(yōu)化全身血流灌注；將院外心臟驟?；颊咿D送至適當醫(yī)院進行綜合性的心臟驟停后的系統(tǒng)性管理，包括：急性冠脈介入治療,神經系統(tǒng)疾病救治，重癥監(jiān)護室以及低溫治療；將院內心臟驟?；颊呔戎魏蟮幕颊咿D送至可提供心臟驟停復蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護病室中；努力鑒別l并治療導致心臟驟停的直接病因，并預防驟停的復發(fā)。心臟驟停復蘇后救治的后續(xù)目的將體溫控制在可使患者存活及神經功能恢復的最佳狀態(tài)；確定并治療急性冠脈綜合征（ACS）；妥善使用機械通氣，盡量減少肺損傷；降低多器官損傷的風險，支持器官功能；客觀地評估患者預后；給予存活患者各種康復性服務。心臟

19、驟停后患者的綜合治療策略的主要目標是在經過培訓的多學科環(huán)境中持續(xù)地按綜合治療計劃進行治療，以恢復正?；蚧菊５墓δ軤顟B(tài)。 懷疑患有急性冠狀動脈綜合癥的患者應分流到具有冠狀動脈血管造影和再灌注介入治療能力（主要經皮冠狀動脈介入） 的機構，該機構應該擁有具備監(jiān)護多器官功能障礙的患者經驗的多學科團隊，而且可及時開始適當?shù)男呐K驟停后治療（包括低溫治療）。 因為已將重點更改為提高預后功能，所以神經系統(tǒng)評估是存活者常規(guī)評估的主要環(huán)節(jié)。 盡早發(fā)現(xiàn)有可能治療的癲癇等神經系統(tǒng)紊亂癥狀非常重要。 癲癇的診斷可能非常困難，特別是在進行低溫治療和使用神經肌肉阻滯藥物后，所以腦電圖監(jiān)測已成為這類患者的重要診斷工具。

20、進行低溫治療時的預后評估會發(fā)生變化，對于患者、看護人和家人，有資格為這類患者進行神經系統(tǒng)評估的專家以及結合適當預后工具非常重要。 低溫對預后的影響許多研究已嘗試確定發(fā)生心臟驟停的昏迷患者是否有望實現(xiàn)有意義的神經功能恢復，并提出了預后不良結論的判別準則，但過去制定的準則是根據(jù)未采用低溫治療方法的心臟驟停后患者總結的。近期報告中記錄，雖然在傳統(tǒng)的心臟驟停后 3 天的預測時間范圍內，神經系統(tǒng)檢查或神經電生理研究已預測預后不良，但在采用低溫治療的心臟驟停后患者中偶見預后良好的病例。因此，在采用低溫治療后，過去可用于預測心臟驟停后患者預后不良的特征或檢查結果可能不再適用預測預后不良。在心臟驟停后期間確定

21、患者是否不可能實現(xiàn)有意義的神經功能恢復是極大的臨床挑戰(zhàn)，需要進行進一步的研究。在考慮給予有限治療或撤去維持生命治療時應謹慎，特別是在恢復自主循環(huán)后的早期階段。由于對移植組織和器官的需求日益增多，所有治療心臟驟停后患者的操作者團隊都應實施及時、有效、獲得患者家屬支持且符合患者意愿的適當組織和器官捐獻程序。在恢復自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度2010（新）：恢復循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當?shù)难b置，應該逐步調整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度 94%。假設有適當?shù)难b置，在恢復自主循環(huán)后，應該將吸氧濃度 (FIO2) 調整到需要的最低濃度，以實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度 94%，目的是避免組織內氧過多并確保輸送足夠的氧。由于氧合血紅蛋白飽和度為 100% 可能對應可能的對應肺泡-動脈氧分壓差 (PaO2) 為大約 80 至 500 mm Hg 之間的任意值，所以飽和度為 100% 時通?？梢匀∠o予 FIO2，前提是飽和度可以保持為 94%。2005（舊）：未提供有關取消吸氧的具體信息。理由：實際上，應盡可能將氧合血紅蛋