全科醫(yī)生的臨床診療思維

1、全科醫(yī)生的臨床診療思維臨床應用首都醫(yī)科大學 崔樹起 對于我們的全科醫(yī)學的臨床推理和診療的思維來講，有些個跟?？剖窍嗨频?，也有些是不太一樣的。所以在這當中的話我們來去看一看。 首先是對于推理的基本方法，這四點來講基本上跟?？剖怯泄餐牡胤?。就是在臨床推理的時候有四種推理方法是最常用的。第一個，就是流程圖算法推理。流程圖如果說按照這個加工零件來講照著做就行了，但是在臨床上來講遠不是簡單。所以在流程圖的使用過程中，后邊我會給大家介紹。它在那些關鍵點都要做判斷，這種判斷是和否、有和無，那就要根據(jù)經驗、根據(jù)循證的一些資料，特別是根據(jù)病人的那些個信息、數(shù)據(jù)來去做綜合的判斷，這點就是醫(yī)生的基本功的

2、訓練過程了。這樣，在我們現(xiàn)在的臨床指南當中現(xiàn)在大量的采用了這樣的流程圖，包括這個診斷的或者是治療的流程圖。這個在使用過程中，如果學會了使用的比較好，能夠形成一種合理的推理過程。而有些個這樣的推理過程在年資比較淺的和經驗不太多的人它是很難形成的，所以這一點可以幫助大家來提高診療的水平，診療的過程中的話要注意選擇比較好的流程圖來指導臨床實踐。第二是窮極推理。你在形成診斷假設的時候，剛才講到了有很多嚴重疾病你不能夠漏診，你必須把它都想全。所以這樣的話要窮極各種可能，這要經過系統(tǒng)的訓練。因為病非常多，你能不能抓住重點，這點的話是要反復訓練才行。第三個方面是模型識別法。所謂的模型識別就是典型病人的識別，

3、如果你學會了再去識別不典型的病人。在臨床上來講，不典型的病人是大多數(shù)，但是你要想識別這種疾病，必須先學會識別典型的病人，在這個基礎上才能夠有效的識別不典型的病人。所以這個是在我們的識別過程中要注意。在不典型的病人和典型病人之間都是有關聯(lián)的，你要抓住中間的這個關鍵點。第四點是假設和演繹推斷。 我們可以看這張圖，這個是在臨床當中用的最多的一個推理過程。在這張圖的話，我們可以看到，在臨床上我們通過采集病史，通過分析它的癥狀和它的體征，來初步形成3 5個診斷假設。這個假設形成以后，到底是哪種疾病？我們要通過實驗室的這些檢查和輔助檢查來進行選擇。實驗室的檢查出現(xiàn)了陽性結果和陰性結果，這樣有助于肯定或者是

4、否定某一個診斷假設。通過前邊的話是演繹過程中提出多個診斷假設，到通過實驗室檢查和輔助檢查來排除一些疾病以后，歸納起來又形成了1 2個，最后要形成一個初步的診斷的結果。這樣的話一個過程我們就把它叫做假設演繹的一個推理過程。所以在這個過程中的話來講，是我們臨床上不管你意識到還是沒有意識到，多數(shù)情況下來采用的一種基本的推理方法。 剛才是一個模式圖了，這個是在臨床上來講更詳細的一個流程圖。所以大家可以看到，病人的主訴和我們醫(yī)生進行判斷的時候，這個診斷假設的提出要和我們的所掌握的知識和我們的經驗是密不可分的。所以在這個過程中要提高我們的這個正確判斷它的這個過程需要我們再進一步的加強我們的學習和強化我們臨

5、床的實踐，才能夠更科學的、更快速的能夠形成比較好的診斷假設。后邊的幾個過程來講的話，都是在這個過程中來進行判斷，通過實驗室檢查來肯定哪些個診斷和否定哪個診斷假設。如果形成了一個初步的診斷假設了，再提出來相應的治療方案。治療方案，如果你診斷假設正確，治療的效果就會好，如果診斷假設不滿意，還得需要轉診，在這個過程中的話，那就再根據(jù)我們后邊講到的這個，臨床判斷的時候怎么樣轉診，也是需要大家來考慮的。 在我們形成這個判斷的過程中，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務當中，要特別強調，診斷假設的提出，剛才講到了，那是從五個方面來形成診斷假設。但是在每個診斷假設的時候，怎么樣來形成？要通過定位診斷、定性診斷，還有病情判斷

6、，以及伴發(fā)疾病的診斷，來加以這個確認。所以在這個過程中，我們對于定位、定性的診斷的要求就比一般的?？漆t(yī)生要求要高了，因為他要基于社區(qū)的這種環(huán)境下來去形成這樣的診斷假設。 如果要從癥狀入手進行這種鑒別診斷的時候，這種診斷的這個思維的形成，我們具體給大家介紹一下。重點介紹從癥狀入手的這種診斷思維。這里給大家介紹了幾個，一個是刻畫診斷法，第二個是歸縮診斷法，第三個是菱形診斷法，第四個是按照三聯(lián)癥診斷，進行那個判斷。我們先來看看，刻畫診斷法又叫印象診斷。比如對疼痛我們一般提出了十步，十步的分析法。這里包括了對于疼痛的誘因，它的起病的部位，它的起病的方式，它的部位，疼痛的性質，疼痛的程度，緩解方式，持續(xù)

7、時間，它的病程，疼痛的時候又放射到什么部位，以及主要的伴隨癥狀有哪些。從這十個方面來講，就可以對疼痛形成一個初步的判斷，大概是什么病。因為迄今為止我們對疼痛來講，在臨床上還很難收集客觀的生物學的數(shù)據(jù)。所以主要是通過病史的采集和分析來做出初步的判斷。在這個過程中我們可以看一看這張表。這張表我們列舉了疼痛為例，就是原發(fā)性疼痛最常見的有三種：一種叫緊張性疼痛，第二種是偏疼痛，第三種是稍微少見一點，叫沖擊性頭痛。這三種疼痛怎么樣進行鑒別？我們就通過疼痛的嚴重程度，它的疼痛特征是擠壓型的，還是波動性的，還是刀割性的，根據(jù)它的性質來判斷。疼痛的部位是全疼痛，還是單側，還是局部，疼痛的誘因有哪些，有沒有預感

8、，疼痛是如何開始的，通常的表現(xiàn)是什么，伴隨的其他癥狀是什么，什么辦法可以有助于它的緩解，什么樣的情況下會加重，再有的話就是持續(xù)時間多長，發(fā)作頻率是什么樣的，家庭成員當中有沒有其他人患有類似的疾病等等。所以通過這樣的比較來鑒別基本上得的哪種疾病。在這個過程中的話，我們如果要是，在這方面來講，處理的好了，這個病就能夠很好的、有效的認識了。第二種叫歸縮診斷法。我們這兒舉了個大葉性肺炎，大葉性肺炎的話，在臨床表現(xiàn)來講一般是發(fā)熱，特別是小孩要高熱呀。如果是發(fā)熱這個癥狀來講，我們要判斷它的概率來講的話，最常見的是什么呀？是感染引起來的。這個病人還有咳嗽，這個咳嗽，這個咳嗽我們可以判斷，初步判斷它可能是呼吸

9、系統(tǒng)的疾病。同時這個病人還有鐵色銹的痰，大家知道這是比較有特異性的、特征性的，因為這種痰的話主要出現(xiàn)在這個大葉性肺炎，有助于我們的判斷。所以這樣的話，通過發(fā)熱、咳嗽和痰的特點，我們初步判斷他普遍是大葉性肺炎？是不是呀？要通過臨床上拍一個片子來確認，如果一拍片子發(fā)現(xiàn)右下部的肺部看到這個絮狀的陰影，來支持了我們這個判斷。所以這樣的話，整個形成過程中是一個逐步的縮窄，最后確認某一種疾病，我們把它叫做歸縮診斷的一個模式。第三種就是菱形癥狀法。我們這里舉的是關于血尿問題。形成血尿的病很多，我們這里列舉了不少，所以在形成這個血尿的原因當中，我們從發(fā)散的思維來講，就是窮極的可能性要把很多重要的病都想到，所以

10、列了很多，一個一個的，都列出來。那是哪種疾?。吭趺礃蛹右赃@個排查？怎么樣進行鑒別診斷？這里提了，從幾個方法來去判斷。沒有浮腫、沒有高血壓，初步判斷了大概不存在腎小球腎炎或腎病綜合征，沒有尿頻、尿急、尿痛，先不考慮泌尿系感染，他也沒有結石和絞痛的發(fā)生歷史，也沒有結核菌素這個實驗當中的陽性，所以這樣的話那個也沒有其他的這些判斷，也先不考慮這個結核。近期服藥也沒有有些個止痛片或引起這個一過性的血尿，他也沒有。再有就是惡液質也排查了，最后的話還是推測他會不會有多囊腎，通過找片子來確認的。這個病人是有多囊腎。所以看到前邊的話是一個發(fā)散似的思維，后邊的話通過歸納，所以前邊我們提到的這個，第四種的話診斷的推

11、理的模式，演繹歸納，在這上來講就是這種這個菱形的診斷方法，體現(xiàn)在這上了。當當然最后歸納到多囊腎，這個就是在臨床上我們這個使用的時候一個具體的一個例子。 再有就是關于癥狀的三聯(lián)診斷法。癥狀三聯(lián)診斷法是這樣的，我們舉這樣幾個例子。如果病人有心絞痛、呼吸困難，還有一時性的黑曚，一時性的黑曚這是輕的，重的可能是暈厥、突然倒地，這樣的病人會是什么?。克晕覀冊谒季S訓練當中，要習慣用比較少的幾個癥狀來初步形成診斷假設。這個病我們一般見的比較少，但是這個病比較嚴重，它是主動脈瓣狹窄。再有像這個病人月經不調，有肥胖，還有出現(xiàn)多毛癥，是哪種疾病？當然如果是婦科大夫很快就會判斷了，這個是多囊卵巢綜合癥，這樣的病人

12、有時候會當作糖尿病，糖尿病病人有時候也被，容易掩蓋這個多囊卵巢綜合癥，所以這兩個病之間的話有關聯(lián)的，在我們臨床診斷的時候要注意加以鑒別。如果是慢性的腹痛、腹瀉加發(fā)熱，會是什么病？因為急性的腹瀉、腹痛+發(fā)熱病種非常多了，特別是各種各樣的感染。而慢性的就不一定跟感染有關系了，容易被耽誤的病就是這種克隆病，又叫局限性回腸炎，很長時間確診不了。如果他到了嚴重階段，由于局部的增生，它是肉芽腫組織會造成不完全性的腸梗阻的時候才被發(fā)現(xiàn)。而這個慢性的腹痛、腹瀉加發(fā)熱老被當作別的病，常常的話會耽誤了病人。再有這樣的病人，就是疲乏、肌無力或者痛性的痙攣，特別是住院的病人，要考慮到他缺鉀的可能，低血鉀的情況。 這樣

13、一個判斷方法，如何怎么去識別?。磕沁@就要講究了，所以這樣的話，在這個三個癥狀來講，它應該體現(xiàn)了定性、定位，還有特異性的癥狀。所以這樣的話識別病的能力就強多了。這里我們舉腦膜炎為例，在國際上有好幾種腦膜炎的這種三聯(lián)癥診斷的工具。我們可以看到用的最多的是下邊這個，發(fā)熱、頸抵抗、精神癥狀改變，但是它的這個，在實際我們做的這個檢查結果發(fā)現(xiàn)，我們做了一個調查了。它的實際臨床診斷吻合度只有24%，就是很低，所以這個診斷的這個效果并不太好。發(fā)熱、疼痛和嘔吐是第二個，那個是澳大利亞用的，這個吻合度還比較高，有58%左右。最高的是發(fā)熱、疼痛和頸抵抗，高達65%。為什么最上面那個它診斷的吻合度最高？因為它的診斷比

14、較合理，發(fā)熱是定性，可能說明它有感染，疼痛是定位，它出現(xiàn)在頭部病變，頸抵抗的話，它是一個特異性的指征，是腦膜刺激癥嘛。如果有了疼痛它會啟發(fā)你做有沒有頸抵抗，就容易發(fā)現(xiàn)，如果這三個形成了，形成腦膜炎診斷就非常的快。而最后那個為什么低？發(fā)熱影響可以考慮到它是感染，但是頸抵抗的這個采集，你只有發(fā)熱一般人不太做這個頸抵抗的檢查。有時候就發(fā)現(xiàn)不了，這種比較特異。而精神癥狀改變不特異，所以最后那點來講，它那個缺少明確的定位的。當然頸抵抗可以定位，但是你在采集病史的過程中和做物理診斷的時候容易被忽視，所以會出現(xiàn)它這種情況。因此我們盡量要選這種三個癥狀的組合的時候，一個是管定性，一個是管定位，還有一個最好有特

15、異性的指征。這樣的話識別疾病的能力就大大增強。所以在我們臨床上用的時候要很好的考慮這個問題。 因為這是一個輔助的一個工具，來幫助我們在臨床上提高我們的診療水平。因為我們在臨床上有很多病理并沒有見到，你判斷起來很難，但是如果病人的主訴，你把他主要的癥狀3 5個癥狀或者體征，或者是你在臨床上，在這個社區(qū)服務當中可以搜集到的這個化驗數(shù)值也可以，輸入到數(shù)據(jù)庫里頭，通過搜索引擎，你看看，跟它相吻合的疾病有哪些，它就會被計算機調出來，調出來以后的話，出現(xiàn)頻率比較多的那些個病，有助于你的這個診斷的這個判斷。 在這個過程中推薦使的這個工具是谷歌的這個學術搜索。因為谷歌有各種搜索的工具，其中有幾個工具叫學術Go

16、ogle，在它的網(wǎng)上很容易查到。這個學術Google推薦大家，值得大家采用的。因為它的搜索的這個效率非常高，你要想了解哪一位專家做了什么研究，你把名字輸進去，他所做的各種研究論文全都能夠列出去。 在這個當中的話，如果你把這幾種病列出去，它把有關相應的這種疾病的診斷的這種提示列出來，所以非常有效。這個Google工具來講的話，還是現(xiàn)在來講是世界上最強大的一個搜索引擎，別的跟它比要差得多。所以它這個完整性還是非常好的。 具體我們舉這個例子，就是英國醫(yī)學雜志刊登了澳大利亞布里斯班的一個醫(yī)院的兩位醫(yī)生做的一個研究，這兩位醫(yī)生有一個醫(yī)生把新西蘭醫(yī)學雜志當中的若干個，26個案例摘出來主要的癥狀，有的摘2個

17、，有的摘3個、4個，最多是5個。然后交給第二個醫(yī)生，你去從網(wǎng)上搜索引擎當中，從數(shù)據(jù)庫當中你去搜索，你看會是什么病。然后第二個醫(yī)生，在不知道什么病的情況下通過這種檢索。檢索出來，比如說前30種疾病，按照出現(xiàn)頻率最高的3 5個疾病，他給它列出來。因為我們形成診斷假設是3 5個嘛。如果這3 5個診斷假設覆蓋了那種疾病，就算判斷，初步的判斷是合理的、正確的。通過這種檢查發(fā)現(xiàn)，它的準確率達到58%，意味著怎么樣？它比這個CT和MRI都厲害呀。MRI和CT的診斷符合率只有30%幾。所以這樣很簡單有效的工具，而在我們臨床上沒有被普遍使用，過度依賴那些個儀器，那是很片斷的。特別在社區(qū)衛(wèi)生服務當中，如果有學會了

18、這樣的一個方法，能夠有效提升你的這個能力。 這是他們那個26個這個案例當中他選用了有兩個主題詞，三個的、四個的、五個的。大家看沒看到，收集太多臨床上有困難，太少了有時候判斷也會有影響，但是如果選擇比較好，這兩個的話有時候也還是能夠識別一些疾病，當然最好的還是三個，在這里頭來講的話，可能是更值得推薦的。所以我們要一般提出來這個，這種三聯(lián)癥來講可能更合適，當然需要的時候可以是兩聯(lián)征、三聯(lián)癥、四聯(lián)征和五聯(lián)征，用的最多的還是三聯(lián)癥。 這個26種疾病當中這是它列出來的，紅顏色就是沒有判斷出來，黑顏色字的疾病是通過這樣的一個檢索就判斷出來了。 對于這個疾病的這個認識來講，我們全科和?？朴泻芏嗖煌Ｔ趯？苼?/p>

19、講，一個疾病已經確診了以后，就比較簡單的來處理了，但是作為全科醫(yī)生來講并不簡單，因為他要全面的、系統(tǒng)的來管理這種疾病。所以這里有幾點要提出來的。一個是如果知道這種疾病怎么進行管理，要強化預防。如果這個病人還沒有得病，強化的是高危人群的篩檢和以后他的疾病篩檢。所以預防這塊的描述在很多的專科的教材描述的很不夠，而且要強調在社區(qū)的這種預防的具體的措施和考核的結果。第二點，就是要采取適宜的篩檢技術。有很多重要的篩檢技術在社區(qū)來講非常重要，但是在醫(yī)院里不使用，所以在?？漆t(yī)生來教的時候，都沒有教這些適宜技術。所以在今天的課當中，最后面我會給大家介紹一些適宜技術。如果不這樣去做的話，你沒法在社區(qū)早期發(fā)現(xiàn)病人

20、，而且很多適宜技術它是篩檢，并不是診斷，非常重要。所以在某種程度上來講，我們的社區(qū)來講，診斷疾病不如說是篩檢疾病，因為最終的診斷還是到大醫(yī)院去，他最主要的任務是篩檢，而適宜的篩檢技術又不教會他那就不行的。而這種篩檢技術跟醫(yī)院的常規(guī)的診斷技術是很多時候是不一樣的。第三點是，如果這個疾病什么時候需要轉診，轉診指征是什么必須教會他。而在?？苼碇v已經到頭了，不需要轉診，他也不介紹轉診指征。第四點，是綜合性的長期的系統(tǒng)的慢性病管理，這些個里頭要求的這些個管理的目標、指標，以及具體的措施，和專科完全不一樣。這一點來講也必須要了解的，提出來的非常清楚。就是什么？因為?？漆t(yī)生沒法對病人的這種Health ou

21、tcomes負責，也就是他的健康結局負責，而全科醫(yī)生是長期的連續(xù)性的管理，要對他的健康結局負責。所以考核指標、關注指標完全不一樣。再有就是關于康復、關于護理、關于中醫(yī)中藥的采用。很多專科就不需要介紹了，而在全科醫(yī)療服務當中這些都要介紹，有些醫(yī)生還需要掌握。第八點是病人教育，病人的自我管理，病人的行為干預，都必須很詳實的進行介紹。在這點來講的話，他都和?？漆t(yī)生的疾病管理有很大的不同，而且是?？平滩漠斨薪洺２徽f的這些問題。 對于如何進行鑒別診斷？剛才提到了我們要形成3 5個診斷假設。在鑒別診斷過程中，那就需要定位、定性。 定位的方法可以按解剖部位，比如胸痛，按照胸壁的從里到外或者從外到里進行推斷，

22、因為它這個各種器官在不同的部位上，逐一的來進行這個推斷。如果從內到外，那就是食管、心臟、肺部的問題，氣胸、胸膜炎，還有就是胸壁的問題等等，逐一去思考。 但是這里頭有一個問題了，一個癥狀可以在人體的多個器官當中出現(xiàn)，所以你在推斷的時候不能說咳嗽就是呼吸系統(tǒng)的疾病，只考慮呼吸系統(tǒng)，你不考慮其他系統(tǒng)，行嗎？所以大多數(shù)的病，大家看看，大多數(shù)的癥狀，都可以出現(xiàn)在多個器官系統(tǒng)，所以你在判斷的時候必須全面來思考。 比如咳嗽這個問題，我們最容易想到的是呼吸系統(tǒng)，出現(xiàn)頻率最高的像上感、哮喘、鼻后滴流綜合征等等，這些個跟感染關系比較密切的這樣的病比較多，跟腫瘤有關系的。當然還有就是肺梗死，比較嚴重的疾病都不能忽視

23、的。除了這以外的話，消化系統(tǒng)的胃食管反流出現(xiàn)的頻率也相當高，而且是經常被漏診和誤診。所以在這個過程中必須要注意考慮到。再有就是心血管系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)就包括了冠心病、心肌病、心包炎、肺心病、充血性心力衰竭諸如此類的。像心衰的話還有典型的粉紅色的泡沫痰，可以更有助于你判斷。再有就是中樞神經系統(tǒng)的腦卒中，血液系統(tǒng)的這些腫瘤，再有就是傳染性疾病，過敏性疾病，某些藥物，特別是這個ACEI血管緊張素轉換酶抑制劑，就是各種各樣的普利這種藥，容易在夜間出現(xiàn)咳嗽，病人不耐受。還有就是各種那個化學性的、物理性的刺激。最后是心理性的這種咳嗽，也有時候會出現(xiàn)，特別在慢性的那個咳嗽當中會有一定比例的這樣的病人。如果這樣

24、的話全面就分析，就咳嗽在多個器官系統(tǒng)怎么去定位，要和病人的其他的情況來考慮，要和定性結合起來。 定性，我們推薦就是這個VINDCATE這種鑒別診斷法，VINDICATE這是9個字頭。就是從病理分類來講，雖然有成千上萬種疾病，但是如果按病理分類無非是9大類。這里是從生物學上分類，9大類。第一類的話是心血管系統(tǒng)，第二類是炎癥，第三類是腫瘤，第四類是退行性疾病，第五類是中毒，第六類是先天性疾病，第七類是自身免疫病，第八類是創(chuàng)傷，第九類是內分泌、代謝性疾病。除了這9大類以外，還有就是精神心理的因素造成的。 所以這樣的話，通過成組的來判斷，可以快速有效的，就不會丟掉一組病，是不是？所以在定性當中的話，要

25、通過病理的這種定性來判斷他可能得的是哪種病，是一種非?，F(xiàn)實的、有效的一個方法。再結合定位、定性，與病人的這些個背景一些個信息要結合起來，要綜合判斷。這些個，需要考慮的這些個所謂背景的一些個主要信息是，包括病人的病程，急性的、慢性的，持續(xù)多長時間，他的既往史、家族史，再有他的性別、他的年齡、生活習慣、發(fā)病的季節(jié)、時間，天氣狀況、地理環(huán)境，還有職業(yè)等等，來加以綜合性的判斷。 這里給大家舉了一下，如果是乳腺的腫塊，怎么樣綜合判斷？這里提到了它的周期性變化，有沒有溢液，疼痛還是不疼痛，是雙側還是單側，另外這個腫塊能不能被推動。這里就提出了癌癥是乳腺癌了，還有一般的囊腫、膿腫、纖維腺瘤、纖維性異生，幾種

26、不同的這個疾病。根據(jù)她有和無的情況來進行一個鑒別的診斷。這樣的話可以、快速有效的來判斷它到底是什么的一個問題。 如果把定性和定位的兩種方法結合起來，對咳嗽進行這個疾病的這個判斷，我們就可以列出這張表來，這個表當然比較大了。一開始我們很難做出這種全面的判斷，這個我們是從這個教學來講，是讓你形成這樣一個判斷的一個訓練。等到熟練以后，這里邊有些個病根本就不用去考慮了，成組的就會刪掉，你就能夠迅速的提升你的這個診斷速度。但畢竟這是一個很重要的思維的訓練的一個過程。所以這樣的話通過按解剖的定位和按VINDICATE這樣的定性，來綜合思考，各種病它就出現(xiàn)在不同的這個方塊里頭了。這樣的話，就是能夠對于病人的

27、患病的過程的各種疾病，能夠做一個全面的分析。 咱們現(xiàn)在舉一個例子來大家看一看。一位病人45歲，男病人，因為發(fā)熱、不適、乏力3個月了，來到某個綜合醫(yī)院來看病，同時來自訴多處有淋巴結腫大。而這所醫(yī)院通過多項檢查，排除了病人患有結核、淋巴瘤的這種可能，但仍然不能夠明確。 這是一個真病例，這個病例在這個家醫(yī)院里頭看了整整一年，各科看了不少，最后也沒有弄清楚什么病。但是后來他去找我們當時醫(yī)學會的會長，中華醫(yī)學會的會長又請來一些專家來診斷。這是什么種疾??？為什么一年都沒看出來？這種病，如果要是按患病概率來講，從定性的角度講，第一大類我們是想他可能是感染性疾病，但是這個一般的大夫做了。首先考慮的結核，他不是

28、，但是這個在感染當中的話，還可能會有這個比較嚴重的疾病，就是這個艾滋病，艾滋病最早的表現(xiàn)就是多處淋巴結腫大，也不痛，容易被忽視。以后才會出現(xiàn)感染、發(fā)熱，出現(xiàn)多器官系統(tǒng)的這個損害。還有出現(xiàn)頻率相當高的就是弓形體病，這是寵物帶來的。這是在發(fā)達國家很多見，我們國家現(xiàn)在只在局部地區(qū)出現(xiàn)，還不是很多，但如果一旦出現(xiàn)，它的發(fā)生率會非常的快速。所以這點也值得警惕。第二大類就是腫瘤了，這里的話，主要各種血液的腫瘤，淋巴瘤，檢查了，也排除了。但是第三大類應該想到的是風濕免疫科，因為這個病人得的是結節(jié)病，結節(jié)病屬于風濕免疫科的疾病。而這個來講，我們多數(shù)的醫(yī)生不太認識，而病人的話他去了多科，沒有去風濕免疫科，風濕免

29、疫科是一般的醫(yī)院頭它比較小的一個科，甚至只是一個小組。病人怎么會知道得的什么病？他也不會判斷自己的病是歸于哪科來管？所以這樣的話在我們現(xiàn)在的這個醫(yī)療服務的體系當中，分科過細給病人帶來了很大的不變。而且是按照這三級學科來設是很不合理的。所以這樣的話，就是在內科來講，其他的內科醫(yī)生都不能判斷這種內科病，可以看到這種漏診和誤診，是由于我們醫(yī)生過早的分科，而且是什么？是這種過度?？苹斐傻膶@個疾病的識別能力下降。如果我們想到了去篩查它并且難，但是沒想到你就不可能去發(fā)現(xiàn)它，保證不了病人安全。 對于這個疾病的認識當中，這個辯證法和邏輯思維非常重要。 由于時間關系，我們不去多說 ，因為以前的訓練當中，對這

30、個兩個方面的訓練應該是不少的了。比如辯證思維怎么樣去正確的處理局部和全身的關系，個性和共性的關系，動和靜的關系，器質性和功能性的這個病變的關系，一元和多元的關系等等。這個必須用辯證的思維才能夠很好的處理，這是不能違背的，需要反復的去訓練的。 再就是邏輯思維，邏輯有三大定律，就是同一律、矛盾律和排中律。同一律就是講概念，不能夠來回變，你在思考一個問題的時候，這種概念由始至終必須是同一個。所以為什么重要的概念必須要界定呀？你不能講的過程中偷換概念，概念一變的話整個的性質就變了，那是不行的。所以對于一個問題的認識首先應該要加以定義，按照同樣一個概念來推理。矛盾律大家都比較清楚了，你自個不能夠自相矛盾

31、。排中律講的是什么？是講的非此即彼。你要不就肯定，要不就否定，不可能即肯定又否定，那樣的話你認識問題，你的立場，你判斷的時候，就有問題了。當然一般的邏輯方法，就是演繹是從一般到個別的推理了，歸納是從個別到一般的推理，這要反復訓練。再有就是穆勒準則判斷疾病的因果關系的時候，它的求同法、差異法、共變法、剩余法、同異并用的方法都還是，至今還是有效的，可以在臨床上來進行使用。 這里我們要強調一點，批判性思維的訓練問題。因為現(xiàn)在我們教學當中還訓練的比較少，但是在國際上來講批判性思維的話，現(xiàn)在是醫(yī)學生三大的基本素質訓練當中的一項。所謂批判性的思維是對已經獲得的信息及依此做出的臨床診療措施或者叫決策，進行的

32、一種嚴格評價。這種嚴格評價并不是說懷疑一切，而是按照有揚有棄的這種辯證思維，縝密的對問題進行獨立的分析和評價。所以它是要采用客觀的、全面的認識問題，進行辯證的思考過程中，按照對病人負責的嚴格評價的要求來去思考問題。不是說哪個權威就說明重要，它必須要根據(jù)證據(jù)來檢驗誰說的有理，應該怎么去來指導臨床實踐。 所以在這個當中我們要求有7個方面來講，要強調來體現(xiàn)批判性思維的這個原則。第一個，是在推理過程中看看有沒有邏輯錯誤。第二點來講，要識別什么是跟它的疾病不相關和不重要的信息，這些信息不要讓它妨礙了我們的臨床推理。第三點，就是避免先入為主，偏見或者是其他一些個主觀的這個思維的影響。第四點，就是看問題要多

33、從各個角度看問題，并做多種解釋，特別要強調，認識或者解決一個問題可以有一個以上的多種方法，不能只想一種、兩種，不能以偏概全，所以認識問題、分析問題必須全面。第五點，就是要這個澄清假設，對于不同的假設你要經過這個分析、肯定和否定來加以澄清。第六點，就是重證據(jù)，要事實說話，用數(shù)據(jù)、邏輯推理和統(tǒng)計方法，流行病學的這個方法來去支持自己。所以特別現(xiàn)在要循證了，循證醫(yī)學要強調，這點的話是跟批判性思維它是一致的，所以批判性思維的話就要使用到了循證醫(yī)學的這樣的一個基本的方法和工具了。第七點，就是思考問題的時候要在一個比較大的背景中，特別是要在一個大的背景當中的適當位置上來思考問題。這就是系統(tǒng)來思考問題的要求，

34、如果不能夠系統(tǒng)的、全面的認識問題，也會容易導致形而上學。 在這個實施過程中，我們經常要用到各種的診療流程來去幫助我們思考問題。 流程圖的話在我們下邊來講，給大家這個做一個介紹。這個是國際上用的比較多的一個全科醫(yī)生來對問題進行診療的一個基本的流程框架。 這張圖我們可以看到了，病人來了以后通過他的診斷、初步診斷，要分析病人是不是有危極的問題，是不是極重的病人。如果他有危重的問題必須及時轉診，因為很多危重的病人在社區(qū)是無法來管理和保證病人安全的。如果不是，對于初步形成的診斷假設進行治療，治療一段時間以后，就發(fā)現(xiàn)可能初步的診斷里有不全的，需要怎么樣，進一步檢查來加以重新確認。所以他要回到上邊的評價，也

35、就是初步診斷那一塊去，再看看這樣的病人還是不是一個嚴重的疾病的問題沒有發(fā)現(xiàn)，如果再次確認，他又發(fā)現(xiàn)了病人的嚴重問題，那就需要轉診，如果不是再往下治療。經過一段治療以后看療效好壞，如果療效不好必須轉診，出去療效好恢復了，這個病人的管理就結束了。所以這可以看到，在整個的這個流程過程中，要確認兩次病人有沒有嚴重的危險問題，要強化對安全的這種保護。再有是從兩個節(jié)點上，一個是發(fā)現(xiàn)了嚴重問題必須轉診，還有一個是治療無效的時候必須轉診。對于這個在臨床服務當中，從全科醫(yī)學的角度來講這個是我們一些基本要求。 按照這樣的一個要求，我們現(xiàn)在這個有些個教材，這是中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會編的社區(qū)適宜技術規(guī)范那一套書里頭它的一個

36、基本框架。這里是高血壓的了，前面第一階段是關于對它的撇故，中間是對它的分類，按照分類的情況來進行相應的處理，第三階段是處理。在評估當中這里，下邊有一個紅方塊，這就是必須要及時轉診的，就是有危險問題必須盡快轉診。后邊這塊，他這個療效不好也要轉診，這里頭也體現(xiàn)了。所以這個跟國際上基本流程框架是有吻合的地方。 這是關于糖尿病病例管理的一個初步診斷的流程。 我們特別強調要保證病人安全這個問題，所以安全的話是第一重要的，這有些個方法幫助我們來去認識。 一個是鑒別診斷當中，我們要提出強調這個鑒別分類。就是他的病情的輕重緩急，我們必須要盡快的判斷。所以這樣病人來了之后，通過他的癥狀分析，有沒有危險問題？有，

37、盡快轉診。然后再分析它是器質性的還是功能性，每一類又有急性的和慢性的之分。所以這樣的話，就是在不同的情況下做相應的不同的處理措施了。所以在這個當中的話，對于他的病情判斷是至關重要的。 病情判斷，現(xiàn)在我們這里介紹了兩種基本工具，一種是美國杜克大學和世界家庭醫(yī)生組織，就是WONNCA，疾病嚴重程度評價工具。 評價工具，我們通過下邊這張表可以看到，它是從癥狀、并發(fā)癥、預后和可治療的程度四個方面進行評價。評價當中它分幾個級別了，沒有的話就是無，可能的話是1，輕度的是2，中度的是3，重度是4。然后在這個過程中進行打分，最后算總分，來去看病人的這個疾病的程度。 第二種工具，我們給大家介紹的叫疾病早期預警評

38、分，叫EWS， early warning score 是這個詞的縮寫。早期預警評分的話，在國際上很多國家都作為政府的這個一個使用的工具，來在臨床上進行使用。這里我們可以看到評價病人有沒有危險問題，有四大生命體征，再加上意識、血氧飽和度和尿量。在這里頭，血氧飽和度是用物理診斷的那個方法，小的這個指套這種診斷儀器就夠了，不是到實驗室檢查。所以這樣的話在社區(qū)就可以操作，而且是護士就可以來測量這7個指標。這個指標當然可以看到了，0是安全的，1不管是左邊的1和右邊的1，高值和低值都是有問題了，但是輕度。2是中度，3是重度。所以在這個評分當中，單項指標大于等于2的時候，你要小心了，有可能需要轉診。到3的

39、時候是必須轉診。另外總分加起來大于等于4的時候必須轉診。這個是在我們社區(qū)使用當中可以很好的參照，特別在社區(qū)當中還有一些家庭病床的病人，還有一些個那個臨終關懷的病人都可以用這個來判斷他的病情的嚴重程度。 這個也是剛才講到了社區(qū)適宜技術規(guī)范當中的關于社區(qū)危重病人的現(xiàn)場判斷和處理的一個總流程，跟剛才介紹國際上通用這個表是有相似之處的。 危險問題這個發(fā)現(xiàn)以后怎么標識它？我們這里頭介紹，也叫red-flag approach標識，就是。這種標識方法的話，字面上red-flag是紅旗了，就是嚴重問題的這個標識法，它是根據(jù)這個判斷一些個主要的癥狀，它背后的主要的疾病。red-flag講的就是根據(jù)那些臨床的表

40、現(xiàn)，來判斷它這個嚴重疾病存在的可能性。 這里舉的就是關于這個乏力病人，他可能是憂郁癥或者戒斷綜合征或者嚴重的感染，嚴重的心衰呀等等。這些病人都要及時轉診，所以這樣的話怎么樣去識別？通過red flags這個識別的這些個要點來及時發(fā)現(xiàn)它。 這個是關于這個腰痛病人，對于骨折、脊柱腫瘤、感染、強制性脊椎炎，還有就是馬尾綜合征，還有其他的牽涉痛，要加以識別，識別出來以后要及時轉診病人。 下邊給大家介紹一下，我們在日常的思維訓練過程中有一個工具可以幫助大家來很好的訓練。 這個工具就是加拿大Mcmaster大學發(fā)明的，大家知道這所大學是加拿大的一個非常知名的大學，我們的循證醫(yī)學是這所大學提出來的，再有就是

41、PBL教學法是這個大學提出來的，所以非常知名。他們的循證中心設計了一個關于報告病人病例的一個基本要求這樣的一個基本框架。要求那個醫(yī)學生還有就是住院醫(yī)師在訓練過程中要按照這樣來報告病例。所以通過這樣的一個訓練，使得這個醫(yī)學生能夠迅速的、有效的抓住病人的主要問題，來全面的、有序的報告病例。所以是從訓練有素的角度講這個非常重要。而現(xiàn)在我們很多醫(yī)生報告病例，報告書寫病例都沒有能夠抓住很多核心的一些個要點。所以這個在敘述過程中，也不夠很好的去按照這樣的一個邏輯推理，把這個問題有序的進行描述，所以這里要給大家介紹一下。在它這個敘述過程中，第一、第二條都是一般的情況了，自然的簡況了。第三個講主訴你看它要求就

42、多了，是從7個方面來論述主訴，而不像我們過去記病例，主訴就是一橫行。主要癥狀加病程，半行字就沒了。而它要求描述你病變的部位、性質、數(shù)量，它的那個發(fā)作的情況，它的這個發(fā)生的影響因素，還有就是它伴隨的癥狀有哪些要很好的描述，要記錄在案，必須記錄在病例里頭。 如果發(fā)現(xiàn)這種主訴，他的既往的情況是怎么樣來判斷的、來治療的，要了解他的這個患病的這個既往史。再有他的家族史、社會史等等。第九點，大家也看到了，要了解病人的想法，他關心什么，對醫(yī)生有哪些期望。所以對于病人的需求判斷是從第九點來體現(xiàn)出來了，而我們現(xiàn)在的病例當中，這一方面沒有去采集。而對于全科醫(yī)生來講這一點又至關重要，因為以病人為中心的服務來講，你不

43、了解病人的尋求，就談不上怎么樣來滿足他的需求，就沒法落實以病人為中心，所以這一點是非常核心的那個訓練和要求，必須記錄在病歷里頭。而我們現(xiàn)在的這個病歷當中也不要求，這和國際上差別是非常大的一個地方。這點的話必須應該記錄。第十點，就是就診當中對于病人病情的判斷是急性的還是慢性的，嚴重程度與否，需不需要緊急處理或者怎么正確處理。第十一、第十二關于體的體格檢查和診斷實驗，這里要求要依據(jù)你的診斷假設來合理選擇診斷實驗和輔助檢查，而且要說出來你所選擇的診斷的這些個，這些診斷項目的可靠性、真實性，也就是靈敏度、特異度了，它可接受性、安全性、成本，而且對這個診斷出來的結果能夠做有效的判讀，所以這個要求都是很高

44、的。 第十三句的話，就是關于一句話概括病人的主要問題是什么？這一點來講要求也很高了，就是概括能力，就是看你能不能抓住它的本質問題。第十四、第十五就講到了就是關于診斷假設，你有沒有備選假設，如果說原來判斷的不合理，有沒有新的診斷假設。再有就是病人的預后。第十八講，關于病人的處理的來講的話，你要想到不同的治療方案，剛才講到了就是批判性思維，特別講到了解決一個問題有多種方法，你要比較它的利和弊，來選擇適宜的這個方案。第二十點要強調，應急的這個一些個措施有沒有。二十一點要強調了，就是你通過這個病歷，你發(fā)現(xiàn)自己有哪些核心知識，還有哪些個方面、能力欠缺，要制定怎么樣改進措施。另外在整個報告病歷當中，發(fā)現(xiàn)有

45、沒有會造成病人醫(yī)源性損害的地方，如果有這種漏洞必須嚴格加以防護。再有就是預防和篩檢工作你做到位沒有？所以這樣的話，如果要是全面這樣很好的去報告病歷，而且要求在3分鐘之內報告完，這樣的醫(yī)生的素質就達到基本的要求了。 最后我們再說一下，關于適宜技術的采用問題了。 解決社區(qū)的問題必須靠適宜技術，在我們的這個使用過程中特別要強調這一點。世界衛(wèi)生組織當中強調了，什么是適宜技術？是科學上有效、社會上可接受，并且以社區(qū)所有個人和家庭可負擔起的價格能夠普遍獲得的技術。 對于這樣的技術我們現(xiàn)在有很多在采用了，但是并不是很理想。比如說我們日常用的這個壁掛式的這個全科醫(yī)療診斷系統(tǒng)，很多地方都采購了掛在墻上，但是這里有好多五官科的這些個，檢測的這些個器具，我們的醫(yī)生怎么樣？當擺設，都沒有認真的去采用，這個問題就比較大了。這都是基本工具，你的望、觸、叩、聽，這些東西必須要很好的采用，就因為現(xiàn)在我們很多醫(yī)生到現(xiàn)在還是普內科醫(yī)生，就不會這些個工具的使用，這樣的話你怎么能做全科醫(yī)生？ 再有的話對有些個簡便的儀器設備，比如說這里頭關于慢阻肺的病人，還有就是哮喘病人，必須要使用這