腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查術(shù)２１例分析

1、腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查術(shù)例分析         【摘要】  目的：總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的體會(huì)，評(píng)估“兩鏡”聯(lián)合治療膽石癥的臨床療效。方法：回顧分析年月至年月行腹腔鏡膽總管切開探查、纖維膽道鏡取石、膽道擴(kuò)張及管引流術(shù)（laparoscopic choledochotomy Ttube drainage,）患者的臨床資料。結(jié)果：例中例術(shù)前行+，手術(shù)成功例，手術(shù)時(shí)間min，平均min，例因術(shù)中病理示膽囊粘液腺癌，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù)。例留置管?；颊咝g(shù)后第天均可下床活動(dòng)和

2、進(jìn)食，術(shù)后d行管造影夾閉管。術(shù)后d（平均d）拔除管，例發(fā)生膽漏，其余病例無(wú)膽道狹窄、膽道出血和殘余結(jié)石等手術(shù)并發(fā)癥。例術(shù)后個(gè)月膽管結(jié)石復(fù)發(fā)經(jīng)管竇道取石。結(jié)論：腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷輕、患者痛苦小、康復(fù)快、腹腔臟器干擾少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能取得與開腹手術(shù)相同的治療效果，是目前微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并復(fù)雜性膽管結(jié)石較理想的方法。 【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡術(shù)；纖維膽道鏡；膽總管探查術(shù)Analysis of laparoscopy combined with fibercholangioscopic choledochotomy in 21 cases 【Abstract】  bjective

3、:To summarize the experiences of laparoscopy combined with fibercholangioscopy for the treatment of cholecystolithiasis and choledocholithiasis and evaluate the clinical curative effect of the method.Methods:The clinical data of 21 cases undergone laparoscopic choledochotomy and Ttube drainage were

4、retrospectively analyzed.Results:Among 21 cases,4 patients were performed ERCP and EST preoperatively,and   operations were succeeded in 20 cases.The operating time was 70180min(average,120 min).One case was converted to laparotomy because gallbladder mucinous adenocarcinoma was diagnosed

5、by frozen pathological section.Ttube was indwelled in choledochus in 18 cases.Patients could get out of bed and take food on the first day after operation.Ttube visualization and occlusion could be performed in the 12th day,and Ttube was pulled out in 30 days(average,34 days)after operation.Bile lea

6、kage was found in 2 cases,but no postoperative complications happened in the others,such as stenosis of the biliary tract,hematobilia and residual stone.Calculus of bile duct recurred in 1 case in 2 months after operation,and was removed by fibercholedochoscope through Ttube sinus tract.Conclusions:

7、The laparoscopic choledochotomy has many advantages,such as minor damage,less suffering,rapid recovery and less dysfunction of visceral organs,and can achieve the same effects as laparotomy,and is a better minimally invasive treatment for cholecystolithiasis and complicated choledocholithiasis.【Key

8、words】  Laparoscopy;Fibercholedochoscope;Choledochotomy腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC)因其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而得到全球醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可并得以廣泛開展。近年膽道疾病的微創(chuàng)治療已成為研究熱點(diǎn)，腹腔鏡膽總管探查術(shù)亦得到了大力發(fā)展。我們?cè)诙嗄觊_展及纖維膽道鏡取石的基礎(chǔ)上，在年月至年月對(duì)例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的患者施行了及腹腔鏡膽總管切開探查、管引流術(shù)（laparoscopic choledochotomy Ttube drainage,LCTD)，取得了滿意的療效，現(xiàn)把結(jié)果

9、報(bào)道如下。1  資料與方法1.1  臨床資料  例中男例，女例。歲，平均（±）歲。其中伴黃疸例（），總膽紅素mol/L，直接膽紅素mol/L；轉(zhuǎn)氨酶升高例（），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶U/L；并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎例（）。本組病例均經(jīng)超檢查，示膽囊結(jié)石例（單發(fā)例，多發(fā)例），其中肝外膽管擴(kuò)張例（肝外膽管直徑mm，平均mm），肝外膽管結(jié)石例（單發(fā)例，多發(fā)例，結(jié)石直徑mm，平均mm）。例全部行檢查，例診斷為膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石，例懷疑肝外膽管結(jié)石，例合并膽總管下端狹窄；例行診斷均為膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石。例行，診斷為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石。除例并發(fā)急性梗

10、阻性化膿性膽管炎行急診手術(shù)外，余者均為擇期手術(shù)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（）能耐受全麻及手術(shù)，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證；（）影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，或術(shù)前懷疑肝外膽管結(jié)石或膽道下端狹窄；（）不合并肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄或其他膽道系統(tǒng)疾病。1.2  手術(shù)方法  術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)，常規(guī)留置胃腸減壓及導(dǎo)尿管。采用全麻，體位及穿刺點(diǎn)同，氣腹壓維持在mm Hg。進(jìn)腹后常規(guī)腹腔探查，首先解剖膽囊三角，膽囊動(dòng)脈用mm可吸收夾結(jié)扎并切斷，游離出膽囊管，近端用枚mm可吸收夾結(jié)扎，例膽囊較大影響手術(shù)視野，在膽囊管遠(yuǎn)端上鈦夾后先切除膽囊，大部分病例暫不剪斷膽囊管，以便牽拉顯露膽總管。顯露肝十二指腸

11、韌帶，打開膽總管前腹膜，穿刺針證實(shí)為膽總管后，用腹腔鏡直剪縱行剪開膽總管前壁約cm，經(jīng)劍突下戳孔將取石鉗插入膽總管內(nèi)，鉗夾較明顯的大塊結(jié)石。然后將纖維膽道鏡插入膽總管內(nèi)，探查膽總管及肝內(nèi)膽管，用取石網(wǎng)籃取出較小結(jié)石。結(jié)石較大且部位特殊，取石鉗不易取出者，用碎石網(wǎng)籃碎石后取出。最后膽道探頭試探通過(guò)Oddi括約肌。大部分病例常規(guī)留置管經(jīng)鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出固定，留置腹腔引流管從右腋前線穿刺孔拉出并固定。2  結(jié)  果   例患者例手術(shù)成功，例由于術(shù)中病理示膽囊粘液腺癌而中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù)。其中膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石例，單純膽總管結(jié)石例，探查結(jié)果陰性例

12、。手術(shù)時(shí)間min，平均min，術(shù)中平均失血ml。例術(shù)前行+，因未能完全取凈結(jié)石而行。全組未見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥，所有患者術(shù)中一次取凈結(jié)石。取出結(jié)石直徑為mm，其中例為膽管多發(fā)結(jié)石，例為泥沙樣結(jié)石，最多的例取出直徑mm左右的膽管結(jié)石枚。術(shù)后第天所有患者均可下床活動(dòng)，進(jìn)低脂半流食，術(shù)后d拔除腹腔引流管，第天復(fù)查管造影，無(wú)殘留結(jié)石并夾閉管。術(shù)后d（平均d）拔管，例拔管后出現(xiàn)膽漏及膽汁性腹膜炎，予以抗炎、引流等對(duì)癥治療后痊愈，例術(shù)后個(gè)月膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，經(jīng)管竇道取凈結(jié)石。         3  討  論 

13、; 腹腔鏡膽總管切開探查的優(yōu)點(diǎn)與局限  與傳統(tǒng)開腹膽總管切開探查、管引流術(shù)（open choledochotomy Ttube drainage,OCTD）相比有如下優(yōu)點(diǎn)：（）患者創(chuàng)傷輕，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，減小了手術(shù)所致的痛苦和心理壓力。對(duì)胃腸等腹腔臟器的干擾較開腹手術(shù)小，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均較短。術(shù)后第天即可進(jìn)低脂半流食，減少了輸液量及輸液天數(shù)，有利于患者的早期康復(fù)，縮短了住院時(shí)間；（）術(shù)后患者疼痛輕，鎮(zhèn)痛時(shí)間短，鎮(zhèn)痛用藥劑量減少，術(shù)后第天即可下床活動(dòng)，減少了術(shù)后肺部及泌尿系感染的幾率；（）手術(shù)切口小，減少了切口感染的幾率，且愈合后瘢痕小、美觀，這也是越來(lái)越多的患者

14、選擇微創(chuàng)手術(shù)的原因；（）膽道鏡在直視下操作，降低了膽道損傷和十二指腸損傷的發(fā)生率。采用手術(shù)，膽管殘石率達(dá)，再手術(shù)率為，而我們采用的術(shù)中可一次性地取凈結(jié)石，即使未能術(shù)中一次性取凈結(jié)石，也可術(shù)后經(jīng)管竇道取石。這些都是的優(yōu)勢(shì)。但也有局限性，如中轉(zhuǎn)開腹率高。對(duì)有腹部手術(shù)史，復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽道腫瘤或膽道二次手術(shù)的患者應(yīng)采取開腹手術(shù)；若腹腔鏡術(shù)中探查膽囊三角區(qū)粘連緊密或局部解剖變異應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。對(duì)技術(shù)及人員的要求高，需要用腹腔鏡及纖維膽道鏡操作，要求術(shù)者必須具有豐富的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、纖維膽道鏡操作技術(shù)，還需熟練掌握腹腔鏡外科技術(shù)及鏡下腔內(nèi)縫合、打結(jié)技術(shù)。  手術(shù)適應(yīng)證  在

15、開展早期應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，目前腹腔鏡膽總管探查的手術(shù)適應(yīng)證主要為：（）經(jīng)各種影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；（）單純膽總管結(jié)石或肝總管結(jié)石；（）可疑膽總管結(jié)石或膽道下端狹窄；（）術(shù)前行不成功或取石不完全。  與手術(shù)相關(guān)的問(wèn)題  技術(shù)已經(jīng)成熟，但在腹腔鏡膽總管切開探查上各家有不同的體會(huì)。我們的體會(huì)是，切開膽總管前先用細(xì)針頭穿刺確認(rèn)再切開，以避免造成誤傷。膽總管切開的位置應(yīng)位于膽總管前壁正中，便于膽道鏡取石及膽管縫合，取出結(jié)石后根據(jù)膽總管直徑置入不同外徑的管，于管上下各縫合針。縫合時(shí)用專用腹腔鏡縫合針，用可吸收縫線，針距以cm為宜，縫合后管內(nèi)注水檢驗(yàn)有無(wú)膽汁漏。術(shù)中

16、我們主要用纖維膽道鏡及取石網(wǎng)籃，若膽管結(jié)石較大或嵌頓，取石困難，可用取石鉗或網(wǎng)籃碎石后再取石，可取得滿意效果。本組患者均術(shù)中一次取凈結(jié)石。如果患者全身情況差或處理復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石時(shí)，不應(yīng)追求術(shù)中一次取盡結(jié)石，可留置號(hào)以上管，待術(shù)后第周經(jīng)管竇道膽道鏡取石，這有利于手術(shù)的安全和患者的康復(fù)。此外，取石的方法還有膽道沖洗、擠壓與向腸道內(nèi)推擠等綜合手段，可以借鑒學(xué)習(xí)。  管的留置及拔管時(shí)間  我們的體會(huì)是應(yīng)常規(guī)留置管，有利于保證手術(shù)的安全及療效，更便于術(shù)后膽管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)時(shí)經(jīng)管竇道取石。本組患者例術(shù)后留置管及腹腔引流管，術(shù)后d拔除腹腔引流管，術(shù)后第天行管造影并夾閉管，術(shù)后d再次

17、造影并確認(rèn)無(wú)膽管狹窄及殘留結(jié)石后拔出管，觀察min。例術(shù)后個(gè)月膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，經(jīng)管竇道取凈結(jié)石。目前有不少期縫合膽總管并恢復(fù)較好的報(bào)道，如術(shù)前已行并留置，幾種治療方法聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)大了膽管期縫合指征，減少了因放置管所致的治療時(shí)間延長(zhǎng)，療效頗佳；但這需要掌握較高的縫合技巧及嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。本組例因術(shù)前行+而術(shù)后未留置管，僅留置腹腔引流管，術(shù)后d拔出鼻膽管及腹腔引流，恢復(fù)較好。文獻(xiàn)報(bào)道的管拔除時(shí)間多在術(shù)后第周，最早是術(shù)后周，拔管時(shí)間沒(méi)有定論。年老體弱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的患者拔管時(shí)間可以相應(yīng)延長(zhǎng)，拔管時(shí)操作輕柔，切忌粗暴，但這不能完全避免拔管后膽漏的發(fā)生。本組例男性患者，歲，術(shù)后d拔除管發(fā)生了膽漏；例女性患者

18、，歲，術(shù)后d拔除管發(fā)生了膽漏。經(jīng)檢查證實(shí)為患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，術(shù)后康復(fù)較慢所致。兩鏡聯(lián)合或三鏡聯(lián)合（十二指腸鏡、腹腔鏡和纖維膽道鏡）治療各種膽石癥符合微創(chuàng)外科的進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì)，符合“以人為本”的微創(chuàng)人文理念。雖然目前廣泛開展尚有一定的難度，但隨著廣大肝膽外科醫(yī)師腹腔鏡操作水平的提高及手術(shù)器械的改進(jìn)，的手術(shù)適應(yīng)范圍將會(huì)逐步擴(kuò)大，將會(huì)越來(lái)越普及，為廣大膽石癥患者提供更為理想的治療方法。參考文獻(xiàn)：  王耀東，何協(xié)，邱福南，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽管結(jié)石前瞻性臨床對(duì)比研究J.中華肝膽外科雜志，（）：  孫啟棟，胡三元，羅明雷，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽管結(jié)石的對(duì)比研究.腹腔鏡外科雜志，（）：  Shak SK,Mutignani M,Costamagna G.Therapeutic biliary endoscopyJ.Endoscopy,2002,34(1):4353.  鄒壽椿，胡智明，趙大建.肝內(nèi)膽管結(jié)石例不同術(shù)式療效評(píng)估J.中國(guó)實(shí)用外科雜志