無癥狀膽囊結(jié)石和糖尿病相關(guān)性及處理

1、無癥狀膽囊結(jié)石和糖尿病相關(guān)性及處理                        作者：戚磊京 張承 陳斌賢 溫敏杰      【關(guān)鍵詞】  無癥     摘 要：目的：分析膽囊結(jié)石發(fā)病率和糖尿病之間的關(guān)系，討論糖尿病合并無癥狀膽囊結(jié)石時是否應(yīng)該手術(shù)治療以及糖尿病病人膽道手術(shù)的圍

2、手術(shù)期處理。方法：對46例合并糖尿病的膽囊結(jié)石病人進(jìn)行回歸性分析。結(jié)果：外科治療膽囊結(jié)石 601例，其中46例合并糖尿病，男性17例，女性29例，開腹膽囊切除10、腹腔鏡膽囊切除26例，10例內(nèi)科治療，術(shù)后切口感染02例，肺部感染2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，無手術(shù)死亡病例，2例非手術(shù)病人死于感染性休克。結(jié)論：無癥狀膽囊結(jié)石合并糖尿病時，即使不做預(yù)防性膽囊切除，也應(yīng)該在一旦出現(xiàn)癥狀時盡早手術(shù)治療。圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，根據(jù)病情持續(xù)靜滴含胰島素的葡萄糖液體，并注意維持好代謝平衡。     關(guān)鍵詞：    膽囊結(jié)石；  

3、糖尿病     The Study on Relationship with Asymptomatic Cholecystolithiasis and Diabetes        Abstract： Objective： To  study the association of asymptomatic cholecystolithiasis with diabetes,and to discuss the prophylactic removal of asymptomatic chole

4、cystolithiasis and the perioperative management of biliary surgery in diabetic patients. Method： 46 cases of hyperglycemia in asymptomatic cholecystolithiasis patients were reviewed retrospectively.Result： There were 46 hyperglycemia cases among 601 asymptomatic holecystolithiasis patients. diabetic

5、 mellitus was diagnosed in 46 patients, operations were performed on 36 cases.postoperative complications included wound infection in 2,pneumonia in 2,urinary infection in 1, one woman and one man died from septic shock. Conclusion： Cystectomy should have been performed on patients with asymptomatic

6、 cholecystolithiasis at least once the gallstones become symptomatic and keep the metabolism in balance.     Key words：    Asymptomatic cholecystolithiasis;      Diabetes     我院1999年至2004年收治膽囊結(jié)石（無）合并急、慢性膽囊炎601例，其中合并糖尿病46例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對糖尿

7、病合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行分析，意在探討糖尿病與膽囊結(jié)石相關(guān)性及其臨床處理。     1  臨床資料     一般資料：住院治療的膽囊結(jié)石（無）合并急、慢性膽囊炎601例，男223例，女378例，其中血糖升高者46例，46例中男17例，女29例，年齡4683歲，平均62.1歲，根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年）診斷為2型糖尿病。     2 結(jié) 果     2.1 手術(shù)組：36例施行手術(shù)治療的病人中，腹腔鏡膽囊切除26例，擇期和急診開腹手術(shù)10例，并發(fā)癥及死亡率：術(shù)后切

8、口感染2例，肺部感染2例，泌尿系感染1例，無手術(shù)死亡病例00。     2.2  非手術(shù)組：本組10例行內(nèi)科保守治療。死亡2例，女性1例，82歲，入院時血糖14.3mmol/L，診斷為糖尿病、冠心病、心功能不全、膽囊結(jié)石、急性壞疽性膽囊炎，感染性休克，來不及手術(shù)死亡。男性1例，74歲，入院時血糖13.9mmol/L，入院后并發(fā)急性彌漫性腹膜炎，不愿手術(shù)治療，最后發(fā)生感染性休克。    3  討 論     膽囊結(jié)石和（或）膽囊炎與糖尿病之間的關(guān)系一直為臨床內(nèi)外科醫(yī)生重視，作者總結(jié)了本院

9、5年來601例膽囊結(jié)石的病人，就糖尿病病人中膽囊結(jié)石的發(fā)病率與發(fā)病機制進(jìn)行了一些探討。糖尿病是一種代謝綜合征，2型糖尿病人80%為肥胖型，常伴有高脂血癥和自主神經(jīng)病變1。已知肥胖和高脂血癥是膽石癥形成的高危因素，高血糖癥也與膽石癥形成有關(guān)2。此外，自主神經(jīng)病變又可導(dǎo)致膽囊體積增大，排空障礙，導(dǎo)致形成結(jié)石，陸廣華等3對74例2型糖尿病與胃動力的關(guān)系進(jìn)行過臨床研究，提出了“糖尿病性胃輕癱”與糖尿病性自主神經(jīng)病變的密切關(guān)系。盡管目前關(guān)于糖尿病與膽道動力學(xué)障礙的相關(guān)性文獻(xiàn)未見報道，但是流行病學(xué)的研究已證實，糖尿病病人易患膽石癥，膽石癥病人也常合并糖尿病。其機制是否跟糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)病變導(dǎo)致膽道動力障

10、礙從而為結(jié)石創(chuàng)造條件有關(guān)系呢？所有的膽囊炎、膽石癥患者均應(yīng)常規(guī)檢查血糖、血脂，以便發(fā)現(xiàn)和處理同時存在的心、肝、腎、血管等病變，減少術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥。膽囊結(jié)石合并糖尿病時是否需行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，一直有爭議：     3.1 主張保守治療的人認(rèn)為，膽囊結(jié)石從無癥狀到出現(xiàn)癥狀，需經(jīng)過一段時間較長的觀察，其5年、10年、1520年的發(fā)病率分別為10%、15%、20%。Friedman4曾對123例無癥狀的膽石癥病人隨訪25年，發(fā)生急性膽囊炎、阻塞性黃疸、膽石性腸梗阻或膽石性胰腺炎等嚴(yán)重癥狀并發(fā)癥僅為5.7%，因此主張對無癥狀的膽石癥病人進(jìn)行觀察治療，只是在出現(xiàn)癥狀并難

11、以忍受時后才行膽囊切除。     3.2 我們認(rèn)為：膽囊結(jié)石伴糖尿病多發(fā)生在老年人、高危人群，常合并心、腦、腎、血管疾病及高血脂癥，而且機體免疫功能嚴(yán)重受損，越是延遲手術(shù)，風(fēng)險更大，并發(fā)癥越多和死亡率必然增加。膽囊結(jié)石伴糖尿病的病人也許可能一時或長時間無癥狀，可是一旦發(fā)生膽囊炎，往往容易發(fā)生膽囊壞死、穿孔、腹膜炎，還可能出現(xiàn)重癥膽管炎、重癥胰腺炎、膽石性腸梗阻、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。膽石的長期刺激，可能會導(dǎo)致癌變，鈣化的膽囊癌變的機會更大。早期手術(shù)的醫(yī)療費用，比起長期服用去氧膽酸、中藥溶石、排石、或體外震波碎石的費用及最終手術(shù)治療的費用要低得多。因此，我們主張早

12、期手術(shù)行膽囊切除治療糖尿病合并膽囊結(jié)石，即使不行預(yù)防性膽囊切除，也應(yīng)在一旦出現(xiàn)癥狀時盡早手術(shù)。當(dāng)然對于非急癥的這類病人，可在糖尿病和全身情況較穩(wěn)定時進(jìn)行，并可依病人的選擇行對病人全身干擾少、恢復(fù)快的腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹手術(shù)，需急診手術(shù)治療的病人在控制血糖的同時，應(yīng)及時手術(shù)，以免延誤病情，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組有20例擇期腹腔鏡手術(shù)的病人，一例并發(fā)肺部感染。主要是術(shù)前未重視肺部病變，16例開腹病人中，9例為擇期手術(shù)，術(shù)后1例出現(xiàn)傷口感染，7例急診開腹切除膽囊，術(shù)后傷口感染、肺部感染、泌尿系感染各1例，主要是因為這些病人年齡大，一般情況相對較差，急診住院來不及糾正。   &#

13、160; 3.3  膽囊結(jié)石伴糖尿病圍手術(shù)期處理。麻醉、手術(shù)或膽石伴膽道感染時，應(yīng)激性激素分泌增加，導(dǎo)致胰島素絕對或相對減少，導(dǎo)致糖尿病合并膽石癥病人代謝紊亂，病人對胰島素的需求量也增加，低血糖時施行手術(shù)有危險，高血糖時又可能抑制白細(xì)胞功能，并影響傷口愈合，我們的體會是：術(shù)前維持好水、電解質(zhì)及酸堿平衡和心肝腎肺的功能，術(shù)前36h停用長效胰島素和口服降糖藥物，禁食12h；術(shù)前、術(shù)中監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，液體中糖與胰島素的比值一般為每4g葡萄糖加1單位普通胰島素，使血糖濃度維持在正常或正常稍高的水平，糖尿病嚴(yán)重時，宜加大胰島素用量，可每克葡萄糖加1單位的胰島素，擇期手術(shù)可把

14、血糖控制在輕度升高狀態(tài)，這樣可避免因胰島素過多而導(dǎo)致低血糖，也不致因胰島素過少而發(fā)生酸中毒5；術(shù)后恢復(fù)飲食前，仍應(yīng)每6h測血糖一次，繼續(xù)補充胰島素液體。隨著社會的進(jìn)步和人們生活水平的提高，人群同時罹患糖尿病和（或）膽石癥的發(fā)病率會越來越高，怎樣阻斷發(fā)病鏈及有效防治是值得繼續(xù)深入研究的課題。     參考文獻(xiàn)：     1 葉任高，主編.內(nèi)科學(xué).第版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999798     2 楊澤，鄭宏，史曉紅，等超重、肥胖及其與糖尿病的患病風(fēng)險分析.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2003，19(3):177- 180     3 陸廣華，滕香宇，任穎，等糖尿病胃動力障礙和促胃