循證醫(yī)學-證據(jù)的分級

1、EBM證據(jù)的分級    循證醫(yī)學問世近20年來，其證據(jù)質(zhì)量先后經(jīng)歷了“老五級”、“新五級”、“新九級”和“GRADE”四個階段。前三者關注設計質(zhì)量，對過程質(zhì)量監(jiān)控和轉化的需求重視不夠；而“GRADE”關注轉化質(zhì)量，從證據(jù)分級出發(fā)，整合了分類、分級和轉化標準，它代表了當前對研究證據(jù)進行分類分級的國際最高水平，意義和影響重大。目前，包括WHO 和Cochrane 協(xié)作網(wǎng)等在內(nèi)的28 個國際組織、協(xié)會已采納GRADE 標準，GRADE同樣適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術評估及指南。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)采用GRADE 標準制定甲型流感H1N1指南。老五級證據(jù)級別內(nèi)容級收

2、集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的系統(tǒng)評價或Meta 分析結果；大樣本多中心隨機對照試驗。級單個大樣本的RCT結果。級設有對照但未用隨機方法分組的研究；病例對照研究和隊列研究。級無對照的系列病例觀察。級專家意見、描述性研究、病例報告 可靠性排序級別臨床研究結論可靠性級隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價或Meta-分析最可靠級單個樣本量足夠的RCT可靠性較高，建議使用級設有對照組但未用隨機方法分組（非RCT）有一定的可靠性，可以采用級無對照的病例觀察可靠性較差，可供參考級個人經(jīng)驗和觀點可靠性最差，僅供參考1隨機對照研究工作隊列研究病例對照研究病例系列病例報告理論研究動物研究體外研究系統(tǒng)評價/

3、Meta分析證據(jù)金字塔牛津大學EBM中心關于文獻類型的新五級標準LevelTherapy/Prevention,Aetiology/Harm等級治療/預防，病因?qū)W/危害證據(jù)力強、設計嚴謹、偏差少。1aSystematic review of RCTs隨機對照的系統(tǒng)評價1bRandomized controlled trial(RCT)隨機對照1c"ALL-or-none"全或無病案研究并非所有臨床問題都可找到最高等級文獻，但應盡可能使用等級高的證據(jù)來源2aSystematic review of cohort studies隊列研究的系統(tǒng)評價2bCohort study o

4、r poor RCT隊列研究或較差隨機對研究2c"Outcomes" research;Ecological studies“結果”研究；生態(tài)學研究3aSystematic review of case-control studies病例對照研究的系統(tǒng)評價3bSystematic review of case-control studies病例對照研究證據(jù)力弱、設計薄弱、偏差多。4Case series單個病例系列研究5Expert opinion without critical appraisal,or based on physiology,bench researc

5、h or "first principles" 未經(jīng)明確討論或基于生理學、實驗室研究或“第一原則”的專家意見Oxford Centre for EBM Levels of Evidence 證據(jù)質(zhì)量定義高質(zhì)量進一步研究也不可能改變該療效就評估結果的可信度中等質(zhì)量進一步研究很可能影響該療效就評估結果的可信度，且可能改變該評估結果低質(zhì)量進一步研究有可能影響該療效就評估結果的可信度，且該評估結果很可能改變極低質(zhì)量任何療效評估結果很不確定GRADE證據(jù)質(zhì)量分級GRADE證據(jù)質(zhì)量分級方法中，無嚴重缺陷的隨機對照試驗成為高質(zhì)量證據(jù)，無突出優(yōu)勢或有嚴重缺陷的觀察性研究屬于低質(zhì)量證據(jù)。影響證據(jù)質(zhì)量的因素可能降低證