盲插支氣管阻斷導(dǎo)管在胸科手術(shù)中的應(yīng)用

1、盲插支氣管阻斷導(dǎo)管在胸科手術(shù)中的應(yīng)用王瑛 史俊武 王櫻 丁雯 孔垂霖肺隔離技術(shù)（單肺通氣）為胸內(nèi)手術(shù)操作提供了理想的手術(shù)視野，減輕了手術(shù)側(cè)肺損傷，避免了兩側(cè)肺之間交叉感染，使普胸外科手術(shù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。雙腔管插管是臨床應(yīng)用最早的肺隔離方法，但雙腔管的固有缺陷如：外徑較粗，內(nèi)徑較細(xì)，定位及管理困難，需要昂貴的纖支鏡引導(dǎo)等，以及患者生理解剖變異導(dǎo)致插管困難或禁忌，都限制了其臨床使用。我們采用盲插支氣管阻斷導(dǎo)管方法用于32例普胸手術(shù)，取得了良好的臨床效果。資料與方法一般資料 普胸科患者32例。男27例，女5例。年齡19-84歲。體重平均65.0±13.5kg。臨床診斷：食道MT 14例（其

2、中食道上段MT 2例，食道中下段MT 12例），肺MT 12例（其中左肺7例，右肺5例），賁門MT 4例，左縱膈腫瘤1例，右自發(fā)性氣胸1例。ASAI-II級(jí)28例，ASAIII級(jí)4例。分別行剖右胸手術(shù)5例，剖左胸手術(shù)24例，剖右胸+上腹二切口手術(shù)2例，胸腔鏡手術(shù)1例。均采用連硬麻醉+靜脈復(fù)合全麻，無(wú)椎管內(nèi)阻滯及全麻禁忌癥。麻醉方法 患者入室后開(kāi)放周圍靜脈，常規(guī)監(jiān)護(hù)NBP、EKG、P、SPO2，老年人及術(shù)時(shí)較長(zhǎng)者監(jiān)測(cè)IBP及CVP。麻醉前用藥：安定0.2mg/kg，阿托品0.01mg/kg，術(shù)前30分鐘肌注。選T7-8或T6-7， 作者單位：213300. 江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科行硬膜外穿刺

3、，成功后頭向置管3-5cm，用0.6%利多卡因+0.25%羅派卡因3-5ml為試驗(yàn)量，確定出現(xiàn)硬麻平面并排除全脊麻和局麻藥中毒后開(kāi)始全麻誘導(dǎo)。誘導(dǎo)用藥：咪唑安定0.06mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg或丙泊酚1-2mg/kg，芬太尼4-6ug/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，靜注，插管后機(jī)控呼吸，根據(jù)手術(shù)需要選擇通氣方法，根據(jù)氣道壓力，ETCO2調(diào)節(jié)潮氣量及呼吸頻率。麻醉維持：全麻插管后硬膜外追加0.6%利多卡因+0.25%羅派卡因，使初量達(dá)10-15ml，保證硬膜外阻滯平面擴(kuò)散滿意，每隔45分鐘左右追加一次局麻藥；全麻用丙泊酚2mg/kg.h-，阿曲庫(kù)銨50mg/h泵入，根據(jù)BP、P、C

4、VP補(bǔ)充晶體及膠體。酌情使用血管活性藥以維持BP、P平穩(wěn)。支氣管阻斷導(dǎo)管COOPDECH（日本）介紹 由雙腔支氣管阻斷導(dǎo)管（主腔用于隔離肺的排氣、供氧及吸引分泌物，次腔用于套囊充/排氣）和連接器（連接并固定支氣管阻斷導(dǎo)管至氣管插管）組成。連接器有4個(gè)孔：下部氣管插管接孔用于與氣管導(dǎo)管連接，側(cè)部通風(fēng)孔與麻醉回路連接，上部阻斷孔內(nèi)有支氣管阻斷導(dǎo)管通過(guò)，上部另有一支氣管鏡工作孔，后二者均有密封圈防止操作時(shí)漏氣。支氣管阻斷導(dǎo)管3mm，管軸牢固，上有刻度，軸末端呈角狀，上有套囊。分A和B型,附簡(jiǎn)圖。插管方法 麻醉誘導(dǎo)后，先行普通氣管導(dǎo)管（ID8.0/ 8.5）插管，成功后行支氣管阻斷導(dǎo)管插管。步驟如下：

5、1將無(wú)菌支氣管阻斷導(dǎo)管拆封，檢查無(wú)損壞后，完全排空氣囊，用利多卡因凝膠充分潤(rùn)滑氣囊表面。2向上拉伸支氣管阻斷導(dǎo)管，使套囊置入連接器接口中。3將氣管導(dǎo)管與連接器接口相連接。4將麻醉回路與連接器通風(fēng)孔相連接，并行機(jī)控呼吸。5將支氣管阻斷導(dǎo)管角狀末端指向需阻斷的一側(cè)，徐徐推進(jìn)支氣管阻斷導(dǎo)管，同時(shí)觀察推進(jìn)阻力、深度及氣道壓力。當(dāng)支氣管阻斷導(dǎo)管套囊進(jìn)入氣管導(dǎo)管及主氣管內(nèi)時(shí)，氣道壓力可上升達(dá)35-41cmH2O，當(dāng)進(jìn)入深度達(dá)28-32cm時(shí)即達(dá)氣管隆突分叉處，此時(shí)推進(jìn)支氣管阻斷導(dǎo)管有落空感即表示已進(jìn)入支氣管，同時(shí)氣道阻力下降到正常13-15cmH2O左右。如果遇到阻力，即提示被隆突或氣管壁阻擋，可退出支氣

6、管阻斷導(dǎo)管到氣管導(dǎo)管內(nèi)，調(diào)整支氣管阻斷導(dǎo)管角狀末端方向，再行插管。6檢查阻斷效果：改手控呼吸，向套囊內(nèi)注入6-8ml空氣，行兩肺聽(tīng)診，阻斷側(cè)肺呼吸音消失提示阻斷成功。阻斷右側(cè)時(shí)需要注意右上肺呼吸音，過(guò)深則右上肺阻斷效果差。7按手術(shù)需要調(diào)態(tài)體位后重新觀察阻斷效果，如出現(xiàn)阻斷效果不佳可按上述方法重新插管，均可獲得成功。抽出套囊內(nèi)空氣，行雙肺通氣備用。術(shù)中管理 進(jìn)胸后需要行單肺通氣時(shí)，向套囊內(nèi)注入6-8ml空氣，阻斷一側(cè)肺通氣，阻斷側(cè)肺內(nèi)空氣可經(jīng)支氣管阻斷導(dǎo)管主腔自行排除，或經(jīng)吸引器快速吸出。不需單肺通氣時(shí)抽出囊內(nèi)空氣即可行雙肺通氣。單肺通氣時(shí)要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)氣道壓力、ETCO2，單肺通氣時(shí)氣道壓力峰值均

7、有輕度升高，一般在18-20cmH2O，如出現(xiàn)異常應(yīng)先排空氣囊，再檢查原因。手術(shù)結(jié)束前不再需要單肺通氣時(shí)，排空氣囊，取出支氣管阻斷導(dǎo)管。效果評(píng)定 根據(jù)術(shù)中視野暴露情況分優(yōu)、良、差三級(jí)，優(yōu)指阻斷側(cè)肺完全萎縮，良指阻斷側(cè)肺部分萎縮，但未影響手術(shù)，差指阻斷側(cè)肺萎縮不全，影響手術(shù)。術(shù)畢蘇醒時(shí)觀察氣管內(nèi)分泌物情況，術(shù)后隨訪患者聲音嘶啞及咽痛情況。結(jié) 果32例患者在平臥位插管時(shí)，26例一次插管成功，6例調(diào)整軸端方向2-3次后亦獲成功。有30例患者需改變體位（平臥位-側(cè)臥位），有25例阻斷效果滿意，5例套囊有移位，重新調(diào)整后阻斷效果亦滿意。進(jìn)胸后行單肺通氣，發(fā)現(xiàn)阻斷效果優(yōu)28例，良4例，均獲得滿意效果。肺隔

8、離時(shí)間平均達(dá)125±42分鐘。病人蘇醒拔管時(shí)，除其中6例肺手術(shù)有少量血性痰，（斷支氣管所致）余均未見(jiàn)血性分泌物，提示無(wú)氣管及支氣管損傷。術(shù)后隨訪均無(wú)咽痛及聲音嘶啞發(fā)生。討 論肺隔離技術(shù)的應(yīng)用，為胸內(nèi)手術(shù)提供了理想的手術(shù)視野，方便了手術(shù)操作，同時(shí)減輕了術(shù)側(cè)肺的損傷，保護(hù)了健側(cè)肺,減少了兩側(cè)肺之間的交叉感染。1理想的肺隔離方法要求：操作簡(jiǎn)單，雙肺隔離完全，氣管損傷小，并發(fā)癥少，無(wú)需特殊設(shè)備（如纖支鏡），易于普及推廣等。我們采用盲插支氣管阻斷導(dǎo)管技術(shù)附合上述要求。雙腔管插管技術(shù)雖然臨床使用最早，但其固有的缺點(diǎn)，限制了臨床的應(yīng)用：1、對(duì)張口度小，聲門難暴露患者插管難度大。2、周徑太粗，易損傷

9、喉頭，造成術(shù)后咽痛及聲音嘶啞。3、定位困難，需要纖支鏡引導(dǎo)。4、體位變化后導(dǎo)管易移位，導(dǎo)致肺隔離不良，如要重新插管需恢復(fù)平臥位。5、單肺通氣時(shí)由于內(nèi)徑太細(xì)，易致氣道壓力過(guò)高，損傷氣管及支氣管。2支氣管阻斷導(dǎo)管用于肺隔離，有以下優(yōu)點(diǎn)：1、使用普通氣管導(dǎo)管插管，操作簡(jiǎn)單，對(duì)喉頭、氣管損傷小，術(shù)后幾無(wú)咽痛及聲音嘶啞發(fā)生。2、COOPDECH支氣管阻斷導(dǎo)管的多孔連接器可在插入支氣管阻斷導(dǎo)管過(guò)程中持續(xù)機(jī)控呼吸，確保供氧和監(jiān)側(cè)氣道壓力，ETCO2等。3支氣管阻斷導(dǎo)管的角狀軸端在插管過(guò)程中有向阻斷側(cè)支氣管引導(dǎo)作用，其主腔可自動(dòng)排出阻斷側(cè)肺內(nèi)氣體，亦可經(jīng)吸引快速排氣。4、插管過(guò)程中只需根據(jù)氣道壓力，插入深度及

10、阻力消失（落空）感即可大體判斷是否進(jìn)入支氣管，進(jìn)一步用聽(tīng)診法即可確定，無(wú)需纖支鏡引導(dǎo)。35、改側(cè)臥位后如套囊發(fā)生移位，不需要改平臥位即可重新插管。6、術(shù)中需行單肺通氣只需向氣囊內(nèi)注入6-8ml空氣,改雙肺通氣只需抽出囊內(nèi)空氣即可。7、COOPDECH支管阻斷導(dǎo)管主腔除可用于阻斷側(cè)肺排氣，應(yīng)可用于阻斷側(cè)肺正壓供氧，或用于吸引分泌物，優(yōu)于早期的支氣管阻斷導(dǎo)管。8、因該型支氣管阻斷導(dǎo)管3mm,故需選用ID7.5mm的氣管導(dǎo)管,臨床一般用ID8.0/8.5氣管導(dǎo)管，可減少插入支氣管阻斷導(dǎo)管時(shí)的阻力，降低氣道峰值壓力，在行單肺通氣所時(shí)亦可減少氣道壓力上升幅度。9、本技術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，適宜推廣。參 考 文 獻(xiàn)