社區(qū)居民糖尿病行為干預(yù)基線調(diào)查表

1、社區(qū)居民糖尿病行為干預(yù)基線調(diào)查表各位居民：我們希望通過問卷調(diào)查的方式來了解本社區(qū)居民對糖尿病的認(rèn)識和與本病相關(guān)的危險行為，以便更好地指導(dǎo)社區(qū)居民采取健康的生活方式，從而達(dá)到降低居民的糖尿發(fā)病率，同時通過對糖尿病患者的健康行為干預(yù)，從而達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生目的。我們會對你所有的信息保密，請您根據(jù)本人的實(shí)際情況填寫。一、基本情況（請你在下劃線上填寫或在所選項(xiàng)目的序號上打“”）（一）您的姓名 ；您的住址 （二）您的性別： 1、男 2、女 （三）您的實(shí)足年齡 歲（四）您的文化程度： 1、未接受正規(guī)學(xué)校教育 2、小學(xué)沒畢業(yè) 3、小學(xué)畢業(yè) 4、初中畢業(yè) 5、高中/中專畢業(yè) 6、大本/大專畢業(yè) 7、研究生畢業(yè)

2、及以上（五）您目前的婚姻狀況：1、單身 2、分居 3、喪偶 4、離婚 5、同居 6、在婚（六）您的職業(yè) 1、農(nóng)林牧漁水利業(yè)生人員 2、生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及關(guān)人員 3、機(jī)關(guān)及群團(tuán)工作人員4、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人5、商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 6、專業(yè)技術(shù)人員 7、離退休人員（七）您的身高 米（八）您的體重 千克（九）您確診糖尿病的時間是 （十）您有糖尿病家屬史嗎？ 1、有 2、無（十一）您還有其他慢性病嗎？1、無 2、高血壓 3、冠心病 4、高脂血癥 5、腦卒中 6、脂肪肝 7、其他二、相關(guān)健康知識部分（單選題，有注明者為多選題）（一）世界衛(wèi)生組織針對影響現(xiàn)代人健康的主要危險因素不良行為與生活方式，提出的

3、健康四大基石是：1、合理營養(yǎng)、大量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡 2、合理營養(yǎng)、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡3、多加營養(yǎng)、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡（二）中國居民（成人）膳食寶塔的基底層是什么？推薦量是多少？1、五谷類，每天約300500克 2、魚禽肉蛋類，每天125200克 3、蔬菜、水果類，每天400500克（三）吸煙與下哪些疾病有關(guān)？ 1、 支氣管哮喘、食道癌 2、肺癌、肝硬化 3、高血壓、冠心病（四）減少飲食中食鹽的使用量，有利于防治高血壓，一般每人每天食用量，有利于防治高血壓，一般每人每天的食鹽使用量應(yīng)該是：1、6克以下 2、8克左右 3、10克左右（五）糖尿病的典型癥狀是“三多一少”，

4、即：1、吃得多、喝得多、體重多、尿量少 2、吃得多、尿得多、體重多、喝得多 3、吃得多、喝得多、尿得多、體重少（六）運(yùn)動貴在堅(jiān)持，重在適度，項(xiàng)目可因人而異，每周可做中輕度運(yùn)動幾次，每次多少時間？1、5次、半小時 2、6次、1小時 3、7次、1小時（七）從中國居民膳食指南建議每人每天飲奶量（相當(dāng)量的奶制品）多少克？1、250 2、300 3、500 （八）造成冠心病的主要原因有：（多選題） 1、高血壓 2、肥胖 3、血脂過低 4、精神緊張 （九）中風(fēng)的常見癥狀有哪些？（多選題） 1、半身癱瘓 2、昏迷 3、腹瀉 4、講話困難 （十）下列那些吃法比較科學(xué)，并符合“合理膳食”的要求？（多選題） 1、

5、吃飯只吃八分飽 2、多吃精米，少吃雜糧 3、多吃肉類，少吃米 4、多吃蔬菜，少吃甜食三、健康信念（態(tài)度）部分（一）您對在您身邊有人抽煙持什么態(tài)度？ 1、非常反感 2、無所謂 3、跟著一起吸（二）“一個人長得白白胖胖代表著富有，肥胖對身體健康不會有影響的”你認(rèn)為這種說法正確嗎？ 1、正確 2、錯誤 3、可能有些道理（三）您相信飲食偏淡一點(diǎn)有利于身體健康嗎？ 1、相信 2、不相信 3、聽說過，有點(diǎn)將信將疑（四）如果現(xiàn)在您有已患有高血壓病，您相信通過服用降壓藥物和合理的營養(yǎng)、適度的鍛煉，使血壓控制在適當(dāng)?shù)姆秶?，同樣可以健康長壽嗎？ 1、相信 2、可能有些道理 3、只要沒有不舒服，血壓高點(diǎn)無所謂（五）

6、您相信糖尿病人通過特殊的飲食治療方法，可以像正常人一樣健康長壽嗎？1、相信 2、不相信 3、不知道（六）常言道：笑一笑、十年少，相反人長期處于苦悶、不快、壓抑的情緒中易患高血壓病。您同意上述說法嗎？ 1、同意 2、不同意 3、可能有些道理（七）節(jié)食能養(yǎng)身，飽食能致病。這一句話您信嗎？ 1、相信 2、不相信 3、可能有些道理 （八）你相信“高能量、高血脂的日常飲食和體力活動少與超重、肥胖、糖尿病、血脂異常的發(fā)生密切相關(guān)”嗎？1、相信 2、不相信 3、可能有些道理四、生活與行為方式部分（一）您最近一次測量血糖離現(xiàn)在有多長時間？1、30天內(nèi) 2、1-6個月 3、7-12個月 4、一年以前半 5、從來

7、沒測過（二）您有沒有采取措施來控制血糖？1、有 2、沒有 3、有過，但沒有堅(jiān)持（三）您采取了什么措施來控制血糖？（可多選）1、按醫(yī)囑服藥 2、控制飲食 3、適量運(yùn)動 4、戒煙 5、其它（四）您是如何服用降糖藥的？1、完全遵照醫(yī)囑服用 2、自行按血糖的變化而增減藥量 3、想到就吃藥忘了就不吃 4、沒有吃過（五）您喝牛奶或豆?jié){嗎？如何喝的？1、從來不喝 2、偶爾喝 3、每天一袋 4、每天二袋以上（六）您的口味如何？1、喜歡清淡的飲食 2、差不多 ，不咸也不淡 3、喜歡吃的咸一點(diǎn)（七）您蔬菜、水果吃得如何？1、有么吃一點(diǎn)，沒有就比吃 2、平均一天內(nèi)能吃上半斤左右3、平均一天內(nèi)能吃上一斤左右4、保證天天吃，總量1斤以上（八）您吸煙嗎？1、不吸煙 2、偶爾吸煙 3、每天吸（a、5支以下 b、6-10支 c、11-20支 d、20支以上）（九）您進(jìn)行鍛煉嗎？1、不鍛煉 2、偶爾鍛煉 3、每天半小時，每周五天 4、天天半小時以上（十）您每天保證7-8小