中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的療效觀察

1、中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的療效觀察                      作者：黃學(xué)陽(yáng)，林鴻國(guó)，王建春，劉明，張磊【摘要】  目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的療效。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的116例患者，行患肢股淺靜脈第一對(duì)瓣膜人工血管包窄、大隱靜脈高位結(jié)扎、小腿淺靜脈及交通靜脈結(jié)扎抽剝術(shù)，并配合圍手術(shù)期中醫(yī)藥辨證施治，通過彩超觀察患肢靜脈

2、血流動(dòng)力學(xué)變化情況。結(jié)果股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、?N靜脈術(shù)后內(nèi)徑及血液返流時(shí)間皆較術(shù)前縮短，其中股總靜脈、股淺靜脈內(nèi)徑及股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈返流時(shí)間，手術(shù)前后比較有顯著性差異（P<0.05）；股深靜脈、?N靜脈內(nèi)徑及?N靜脈返流時(shí)間，手術(shù)前后比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者的下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)有明顯的改善，可明顯緩解癥狀，減少并發(fā)癥。 【關(guān)鍵詞】  中西醫(yī)結(jié)合； 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全； 血流動(dòng)力學(xué)廣東省中醫(yī)醫(yī)院血管外科近年來(lái)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者116例，取得了

3、良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。1  臨床資料1.1  一般資料2000?012006?12廣東省中醫(yī)醫(yī)院外科收治的原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者116例，其中男性74例，女性42例；年齡3075歲，平均年齡（58.9±11.3）歲；病程150年，平均（17.4±12.5）年。其中51例術(shù)前合并小腿靜脈性潰瘍，潰瘍面積最大者達(dá)10×18 cm2。116例患者術(shù)后未有出現(xiàn)靜脈血栓等并發(fā)癥者。1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)參照臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1制訂。1.3  納入標(biāo)準(zhǔn)符合原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡3075歲患者；靜脈瓣

4、膜功能級(jí)。1.4  排除標(biāo)準(zhǔn)合并下肢動(dòng)脈性血管疾病病例及妊娠或哺乳期婦女病例；合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的病例，過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏的病例；未按規(guī)定用藥，拒絕手術(shù)治療，或者其他拒絕合作導(dǎo)致資料不全影響統(tǒng)計(jì)者；潰瘍惡變者；有糖尿病、冠心病、高血壓病未得到有效控制的病例。2  研究方法2.1  治療方法2.1.1  手術(shù)療法股部縱切口68 cm進(jìn)入股三角，解剖出股總、股深、股淺靜脈，在股淺靜脈近側(cè)段找出第1對(duì)瓣膜，并以手指擠迫法測(cè)試，證實(shí)有血液倒流。在瓣膜遠(yuǎn)側(cè)3 cm用無(wú)損傷血管鉗阻斷血流，囑患者屏氣，于管腔擴(kuò)張到最大限度時(shí)，測(cè)量瓣膜的周

5、長(zhǎng)。然后取人造血管（聚四氟乙烯）1片，寬為12 cm，長(zhǎng)為瓣膜周長(zhǎng)的2/33/4，以7-0無(wú)創(chuàng)線包繞縫合于瓣膜處的管壁外，縮小管徑約1/31/4，并與管壁縫合數(shù)針固定，進(jìn)針不穿入靜脈腔。測(cè)試證實(shí)瓣膜不再倒流后，做大隱靜脈和（或）小隱靜脈高位結(jié)扎及小腿淺靜脈、交通靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后滴注復(fù)方丹參針57 d，口服潘生丁，適當(dāng)使用抗生素35 d；鼓勵(lì)患者多做患足背曲運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)。2.1.2  中醫(yī)治療術(shù)前根據(jù)中醫(yī)分型辨證論治。熱重于濕者，治宜清熱解毒，涼血利濕，方用二妙散合芍藥甘草湯加減；濕重于熱者，治宜清熱利濕，祛風(fēng)消腫，方用加味三妙散；寒濕夾淤者，治宜溫經(jīng)散寒，補(bǔ)氣活血，方用補(bǔ)陽(yáng)還五

6、湯加減；氣血兩虛者，治宜氣血雙補(bǔ)，和營(yíng)通絡(luò)，方用八珍湯加減。手術(shù)后早期，患者因金刃所傷，淤血停留；下肢屬陰位，易為濕邪停聚；濕、淤互結(jié)，郁而化熱。故手術(shù)后初期患者表現(xiàn)為下肢稍腫，患肢膚溫高，低熱，口干，舌質(zhì)淤暗等濕熱淤困結(jié)之征。故以四妙散合桃紅四物湯加減：桃仁12 g，紅花6 g，當(dāng)歸5 g，川芎5 g，芍藥10 g，云苓15 g，黃柏8 g，牛膝12 g，澤瀉12 g，蒼術(shù)15 g，防己12 g。隨證加減：足靴區(qū)色素沉著，局部瘙癢者加地膚子、白鮮皮；局部皮下硬結(jié)疼痛者，加丹參、乳香、沒藥、地龍干；術(shù)后1周內(nèi)，可加金銀花、蒲公英、水蛭，以清熱活血，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 手術(shù)后期，濕熱之證大部

7、已消，以補(bǔ)中益氣湯為主治療。2.2  觀察指標(biāo)包括主要癥狀、體征（患肢沉重、酸脹、麻木、困倦感，小腿下部色素沉著、濕疹或慢性潰瘍等）的變化，及患肢靜脈彩超觀察（采用本院彩色多普勒機(jī)觀察患者的股總靜脈、股前靜脈、股深靜脈、?N靜脈的內(nèi)徑及返流時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后兩周各檢查1次）。2.3  療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1。靜脈曲張癥狀、體征均消失，潰瘍愈合。下肢靜脈彩色多譜勒超聲檢查提示倒流I級(jí)或正常為治愈；靜脈曲張癥狀、體征好轉(zhuǎn)，潰瘍面縮小。下肢靜脈彩色多譜勒超聲檢查倒流度數(shù)降低為好轉(zhuǎn)；靜脈曲張癥狀、體征無(wú)明顯改善或有加重，潰瘍面變化不明顯或有擴(kuò)大,下肢靜脈彩色多

8、譜勒超聲檢查倒流度數(shù)無(wú)變化為無(wú)效。2.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有資料用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件13.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，研究前后的結(jié)果采用配對(duì)比較t檢驗(yàn)，結(jié)果用±s表示。3  結(jié)果3.1  臨床治療效果術(shù)后近期療效良好者共98條患肢，表現(xiàn)為癥狀和體征完全或基本消失；18條患肢病情減輕，潰瘍愈合，但午后仍有輕中度腫脹。復(fù)查彩超結(jié)果：101條患肢恢復(fù)正常，6條患肢倒流級(jí)，9條患肢倒流級(jí)。到2006?12，已隨訪1555個(gè)月共78條患肢，療效良好者71條，占91%，病情好轉(zhuǎn)者7條，占9%。這些患者都已恢復(fù)正常生活和工作，潰瘍愈合后未再?gòu)?fù)發(fā)。    術(shù)

9、后復(fù)查仍有倒流的患者，經(jīng)服用健脾利濕、益氣活血的中藥13個(gè)月后，患者自覺癥狀明顯減輕，復(fù)查彩超未見倒流。3.2  下肢深靜脈內(nèi)徑及返流時(shí)間術(shù)前術(shù)后的比較如表14所示，下肢靜脈彩超檢查提示股總靜脈、股淺靜脈術(shù)后內(nèi)徑和返流時(shí)間，及股深靜脈術(shù)后返流時(shí)間均較術(shù)前改善，有顯著性差異（P<0.05）。而股深靜脈、?N靜脈術(shù)后內(nèi)徑及?N靜脈返流時(shí)間雖較術(shù)前有所改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 表1  股總靜脈術(shù)前后比較（ 略）表2  股淺靜脈術(shù)前后比較（ 略）表3  股深靜脈術(shù)前后比較（ 略）表4  ?N靜脈術(shù)前后比較（略）4 

10、討論4.1  彩超在原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全中評(píng)價(jià)的意義對(duì)于治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的療效評(píng)價(jià)，除癥狀及體征的觀察外，目前血流動(dòng)力學(xué)（下肢靜脈彩超或下肢靜脈順行造影）的檢查，尤其是彩超檢查，由于無(wú)創(chuàng)性及反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到人們的重視，并有代替靜脈造影的趨勢(shì)，在臨床上發(fā)揮著重要的作用2。本研究采用的下肢靜脈彩超對(duì)患肢術(shù)前、術(shù)后的動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于評(píng)價(jià)治療效果具備代表性。百事通4.2  手術(shù)機(jī)理本手術(shù)針對(duì)靜脈管腔擴(kuò)張或由于瓣膜松弛導(dǎo)致血液倒流，而引起的一系列靜脈高壓癥狀。手術(shù)縮小病變瓣膜處管腔，使兩個(gè)相對(duì)松弛的游離緣在向管腔正中彈出時(shí)，能相互靠緊，從而封閉管腔達(dá)到

11、防止血液倒流的目的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明2，3，股靜脈管腔縮小1/3時(shí)，血流量?jī)H減少10%；管腔縮小1/2時(shí)，血流量減少49%；而縮小2/3則減少65%以上，可導(dǎo)致血液回流障礙等不良后果。因此在施行本手術(shù)時(shí)，最多將靜脈周長(zhǎng)縮窄1/3。4.3  處理小腿淺靜脈、交通靜脈的意義無(wú)論是靜脈血液倒流性疾病或回流障礙性疾病，小腿靜脈淤血最終均可導(dǎo)致靜脈高壓4。深靜脈高壓不但可引起小腿交通靜脈的破壞，淺靜脈曲張淤血，而且可導(dǎo)致小腿毛細(xì)血管數(shù)目、形態(tài)和通透性發(fā)生改變，纖維蛋白沉積于組織間隙，使細(xì)胞新陳代謝障礙，最終因缺氧而發(fā)生潰瘍。本組有51條患肢于足靴區(qū)出現(xiàn)潰瘍，經(jīng)治療后均于13周內(nèi)愈合。淺靜脈及交通靜

12、脈瓣膜功能不全引起的倒流對(duì)潰瘍的發(fā)生起到十分重要的作用，筆者認(rèn)為，對(duì)于該病的治療，降低靜脈高壓是治愈潰瘍的關(guān)鍵，而結(jié)扎潰瘍周圍的淺靜脈、交通靜脈是必不可少的輔助手術(shù)。4.4  中醫(yī)理論指導(dǎo)下圍手術(shù)期辨治的臨床療效靜脈瓣膜的缺陷和靜脈壁薄弱是全身支持組織薄弱的表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“氣為血帥，血為氣母”，氣對(duì)血有推動(dòng)、統(tǒng)攝、溫煦的作用；該病患者癥見下肢脈絡(luò)曲張如蚯蚓，久站久立或勞累后加重 ，此乃氣虛血淤所致?；颊咭騽诰脒^度，或七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)，導(dǎo)致正氣內(nèi)虛，氣血失暢，氣虛而生痰，血滯而成淤，痰淤內(nèi)阻，發(fā)為本??；脾為后天之本，氣血生化之源，主四肢肌肉、統(tǒng)攝血液，該病患者多有舌淡胖，邊有齒

13、印，質(zhì)暗淡或有淤斑，苔膩，本病受輕微外傷常發(fā)生難于自止的出血或皮下淤斑，血管造影可見造影劑向遠(yuǎn)側(cè)倒流，亦反映了脾不統(tǒng)血的病機(jī)。    正如醫(yī)林改錯(cuò)所謂：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而淤”。故氣虛、氣滯、痰阻、濕困、血淤在本病中互為因果，相互影響，但以氣虛為其根本原因5。素問?氣交變六論篇云：“夫五運(yùn)之政，猶權(quán)衡也，高者抑之，下者舉之，化者應(yīng)之，變者復(fù)之”。 強(qiáng)調(diào)下部疾病或下陷性疾病應(yīng)用升舉的治療方法。故我們治療時(shí)以清熱利濕、益氣活血為法，取得了較好的效果。因?yàn)槭中g(shù)只是修補(bǔ)了一對(duì)瓣膜，而不能修補(bǔ)所有功能不全的瓣膜，故術(shù)后中醫(yī)藥辨證治療具有一定的優(yōu)越性

14、，我們觀察到，術(shù)后堅(jiān)持服用健脾利濕、益氣活血中藥的患者，患肢酸脹、水腫、色素沉著等不適癥狀改善更為明顯。復(fù)查彩超可見術(shù)后初期仍有輕度倒流的情況得以糾正。    在圍手術(shù)期，尤其在術(shù)后初期，中醫(yī)藥的介入可減少并發(fā)癥的發(fā)生。常見的并發(fā)癥有淋巴漏、靜脈血栓等。由于手術(shù)的創(chuàng)傷，導(dǎo)致下肢部分淋巴管、淺靜脈破壞，在潛在的淋巴管、淺靜脈開放、代償之前，下肢靜脈、淋巴回流受到一定的影響，可見患肢腫脹、皮膚溫度增高等癥。此時(shí)采用四妙散、桃紅四物湯加減治療，可減少滲出，促進(jìn)淋巴和靜脈的回流，減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)現(xiàn)代藥理分析，桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸等能加快血流速度，赤芍、川芎、

15、地龍、桃仁、紅花等可以降低血黏度，緩解高凝狀態(tài)，改善血液流動(dòng)性6，故一定程度上有利于促進(jìn)靜脈、淋巴的回流。4.5  本組病例療效總結(jié)研究結(jié)果表明，下肢各瓣膜抗逆血壓力的限度，股總和隱股瓣膜為180260 mmHg；股淺靜脈第1對(duì)瓣膜最堅(jiān)韌，為350420 mmHg，股淺靜脈其余瓣膜和?N靜脈瓣膜為210350 mmHg，大隱靜脈瓣膜為100200 mmHg7。    當(dāng)下肢深靜脈主干近側(cè)逆向重力持續(xù)增強(qiáng)時(shí)，直接施壓于隱股靜脈瓣和股淺靜脈第一對(duì)瓣膜，并首先破壞與髂股靜脈瓣膜強(qiáng)度相近的隱股靜脈瓣膜，更進(jìn)而破壞大隱靜脈中更弱的瓣膜，引起大隱靜脈曲張。若逆向重力

16、持續(xù)加強(qiáng)，才有可能破壞最強(qiáng)的股淺靜脈第一對(duì)瓣膜，接著再破壞其遠(yuǎn)側(cè)較弱的諸瓣膜，釀成原發(fā)性下肢瓣膜功能不全。    故修補(bǔ)股淺靜脈第一對(duì)瓣膜后，從彩超血流動(dòng)力學(xué)觀察到，116例患者中的股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈的返流時(shí)間均較前減少，與術(shù)前相比，有顯著差異（P<0.05），說明股淺靜脈第一對(duì)瓣膜修補(bǔ)術(shù)后，中醫(yī)藥圍手術(shù)期辨證論治，取得了良好的臨床療效。?N靜脈管徑和返流時(shí)間均較術(shù)前有好轉(zhuǎn)，但無(wú)顯著差異（P>0.05），這是否與小腿腓腸肌泵功能的不全有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。【參考文獻(xiàn)】  1孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)S.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.2胡作軍，王深明，黃雪玲.股淺靜脈瓣膜外修復(fù)成形術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)變化74例分析J.中華普通外科雜志，2004：19(9)：531.3陸民，孫建民，張培華