危重患者病情評估制度與安全防范措施

1、危重患者病情評估制度與安全防范措施一、對危重患者進行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異常現(xiàn)象，確定糾正異?，F(xiàn)象的適當措施，早期做出診斷。二、危重病人病情變化的風險評估應從以下幾個方面評估：神經(jīng)系統(tǒng)的評估、呼吸系統(tǒng)的評估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)的評估、實驗室檢查、導管滑脫危險的評估等。三、每班責任護士均需根據(jù)病人病情評估分管病人，密切監(jiān)測與記錄，給予相應的護理措施，并需班班床頭交接。四、病人病情加重時再評估，應由責任護士執(zhí)行，并落實相應的護理措施。五、每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估內(nèi)容如下：（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估1、患者入院時，

2、顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復蘇前后、中毒、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應隨時評估。2、意識障礙患者應評估患者意識障礙或昏迷程度。3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能。（二）呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標，呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。3、

3、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。4、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。（三）心血管系統(tǒng)評估1、心電監(jiān)護連接情況。2、心電血壓監(jiān)護結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，應注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。（五）排泄系統(tǒng)評估1、導尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。（六）實驗室檢查重點觀注實驗室檢查指標包括：電

4、解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標。（七）管道滑脫危險因素評估六、責任護士每日評估后，采取相應的護理措施，評價效果，記錄在護理記錄單上。護士長督查并簽名1、根據(jù)患者病情嚴密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。2、當發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。（ 1） 、迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。（ 2） 、確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、尿管通暢并正常工作。（ 3） 、確認胸引管開放并引流通暢。（ 4） 、檢查心率和心律。（ 5） 、檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。（ 6） 、意識水平，應包括意識狀態(tài)

5、、瞳孔大小、對光反應、及四肢活動變化。（ 7） 、觀察尿量和尿的性質(zhì)。（ 8） 、確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。（ 9） 定體溫：(10)、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。(11)、觀察實驗室檢查指標。如血鉀、血鈉、血糖3、備好必要的搶救藥品和設備。達到下列標準時，需立即呼叫醫(yī)生3.1 對患者情況感到擔心。3.2 氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。3.3 心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。3.4 收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg3.5 呼吸頻率發(fā)生急性改變，8或30次/分。3.6 脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下90%3.7 意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。3.8 尿量發(fā)生急性

6、改變，4小時尿量50ml危重患者風險評估及防范措施表床號：姓名：性別：年齡：科別:診斷：住院號：病情艾化口猝死按照護理級別按時巡視病人，落實基礎護理措施?？诔鲅谧o理記錄真實、準確、客觀、完整、及時口昏迷加強意識、晡孔和生命體征監(jiān)測，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。腦疝口常規(guī)搶救設備完好口其他口常規(guī)搶救藥品完好心理因素口恐懼口幫助病人適應住院生活，詳細介紹病情及預后?？趹嵟嗯惆椴∪?，多與病人接觸交談，同情、關(guān)心病人，了解焦躁其心理動態(tài)及情緒波動的原因?？诒瘋跔I造安靜舒適的休息環(huán)境，避免強光、噪音等不良刺激，消除有害刺激因素?？谄渌诤侠戆才排阕o與探視，使其充分享受親情。護理并發(fā)口腔炎協(xié)助病人漱口，口腔護理每天兩次癥口肺部感染口保持環(huán)境衛(wèi)生，按時翻身拍背，每天兩次?？诿谀蛳蹈腥久鞑淬枘复蠓?，寸麻，丙人麻1M口彳?母母大網(wǎng)隊口壓瘡床單元平整干燥，翻身拍背每兩小時一次口其他患者安全口跌倒床頭警示，穿防滑鞋，行動有陪伴，用助行工具，勤巡視口燙傷床頭警識，溫水袋外裹毛巾，水溫不超過50C,加強巡視?？趬嫶泊差^警識，加床欄，必要時用保護性約束，加強巡視?？趯Ч芑摽谕咨乒潭▽Ч?，移動病人時注意