小兒血液透析技術(shù)

1、 小兒處于生長發(fā)育階段，其腎臟生理和血管通路的特殊性給血液透析帶來一定的難度，血液透析過程中的護(hù)理工作顯得尤為重要。 （一）慢性腎衰小兒透析指征（一）慢性腎衰小兒透析指征 具有以下任何一項(xiàng)均應(yīng)開始透析具有以下任何一項(xiàng)均應(yīng)開始透析 1、血肌酐、血肌酐620gmolL，或血尿素氮，或血尿素氮35。7mmolL 。 2、血鉀、血鉀60mmolL，并伴心電圖異常。，并伴心電圖異常。 3、藥物難以治療的水腫、高血壓、左心衰竭。、藥物難以治療的水腫、高血壓、左心衰竭。 4、嚴(yán)重的酸中毒，難以糾正。、嚴(yán)重的酸中毒，難以糾正。 5、保守治療伴發(fā)嚴(yán)重腎性骨病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及嚴(yán)重生長發(fā)育、保守治療伴發(fā)嚴(yán)重腎性骨病

2、、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及嚴(yán)重生長發(fā)育遲緩。遲緩。 （二）、緊急透析指征（二）、緊急透析指征 1、少尿或無尿、少尿或無尿3天以上天以上 2、腫瘤化療后引起的嚴(yán)重的高尿酸血癥、腫瘤化療后引起的嚴(yán)重的高尿酸血癥 3、尿毒癥腦病伴癲癇發(fā)作者、尿毒癥腦病伴癲癇發(fā)作者 4、急性中毒、急性中毒 （）暫時(shí)性血管通路）暫時(shí)性血管通路 包括直接穿刺法和靜脈插管法，適用于緊急透析或需要包括直接穿刺法和靜脈插管法，適用于緊急透析或需要做維持性血液透析但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟的患者。一般選做維持性血液透析但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟的患者。一般選擇肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈做直接穿刺。對于體重輕，年齡較小、擇肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈做直接穿刺。對于體重輕，年齡較小

3、、血管細(xì)的患兒，可以經(jīng)皮在股靜脈或鎖骨下靜脈留置導(dǎo)血管細(xì)的患兒，可以經(jīng)皮在股靜脈或鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管。管。 （二）永久性血管通路（二）永久性血管通路 與成人一樣，在非慣用側(cè)上肢做橈動(dòng)脈與成人一樣，在非慣用側(cè)上肢做橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合，也可用肱頭靜脈吻合，也可用肱動(dòng)脈或尺動(dòng)脈。體重小于二十公斤的患者建立永久性血管通路有動(dòng)脈或尺動(dòng)脈。體重小于二十公斤的患者建立永久性血管通路有難度，一般成熟時(shí)間要六個(gè)月，如患兒需要緊急透析可用暫時(shí)性難度，一般成熟時(shí)間要六個(gè)月，如患兒需要緊急透析可用暫時(shí)性血管通路透析或腹膜透析過渡。血管通路透析或腹膜透析過渡。 小兒血容量小兒血容量=8%體重體重 透析器透析器+透析管路

4、血量透析管路血量10%小兒血容量小兒血容量 透析器面積過大、管路總?cè)萘窟^大，體外循環(huán)與患透析器面積過大、管路總?cè)萘窟^大，體外循環(huán)與患兒體重不成比例兒體重不成比例 低血壓低血壓 高效透析器高效透析器 患兒發(fā)生失衡綜合征患兒發(fā)生失衡綜合征 所以應(yīng)選用預(yù)沖量小、順應(yīng)性低、清除率高、超濾所以應(yīng)選用預(yù)沖量小、順應(yīng)性低、清除率高、超濾系數(shù)高的透析器。系數(shù)高的透析器。 透析器面積根據(jù)體重來選擇透析器面積根據(jù)體重來選擇 體重體重40KG，應(yīng)用成人透析器。，應(yīng)用成人透析器。 小兒血管通路血容量約為小兒血管通路血容量約為1377ml。透析器和透析管路 血流l量 根據(jù)年齡來定。一般根據(jù)年齡來定。一般50200ml。

5、 嬰兒嬰兒4060ml/min 幼兒幼兒80100ml/min 學(xué)齡兒童學(xué)齡兒童100200 ml/min 體重體重40KG，可達(dá)，可達(dá)250 ml/min。透析液流量 一般一般500ml/min 嬰幼兒為嬰幼兒為250ml/min超濾量 一般一般5%體重體重 嬰幼兒嬰幼兒3%體重體重抗凝劑應(yīng)用 1.使用常規(guī)肝素抗凝使用常規(guī)肝素抗凝 劑量劑量=成人一半成人一半 常用首劑常用首劑2550u/KG，維持量，維持量1025u/KG。透析結(jié)束前透析結(jié)束前30分鐘停用。分鐘停用。 2.使用低分子量肝素抗凝使用低分子量肝素抗凝 體重體重15 KG 1500u 體重體重1530 KG 2500u 體重體重3

6、050KG 5000u 有出血傾向者，減少肝素量或使用無肝素透有出血傾向者，減少肝素量或使用無肝素透析。析。1.控制血壓：高血壓本身可以破壞腎臟功能，慢性腎衰時(shí)，控制高血壓有助于腎控制血壓：高血壓本身可以破壞腎臟功能，慢性腎衰時(shí)，控制高血壓有助于腎功能的保護(hù)。在開始血液透析之前控制高血壓可以推遲腎衰竭的到來和減少心功能的保護(hù)。在開始血液透析之前控制高血壓可以推遲腎衰竭的到來和減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。透析本身的超濾作用和排除鈉，也有良好的降壓作用。血管并發(fā)癥的發(fā)生。透析本身的超濾作用和排除鈉，也有良好的降壓作用。 2.思想準(zhǔn)備：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及早對患兒及其家屬做好思想工作。醫(yī)院白色環(huán)境，各思想準(zhǔn)備：

7、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及早對患兒及其家屬做好思想工作。醫(yī)院白色環(huán)境，各種儀器檢查，無家長陪伴，患兒都會(huì)感到恐懼和緊張，大聲哭喊，不合作。護(hù)種儀器檢查，無家長陪伴，患兒都會(huì)感到恐懼和緊張，大聲哭喊，不合作。護(hù)士及早和患兒交談，先成為其可信賴的朋友；繼而用溫柔語言和嫻熟的技能緩士及早和患兒交談，先成為其可信賴的朋友；繼而用溫柔語言和嫻熟的技能緩解患兒緊張的心理；平時(shí)做好生活護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滿足患兒需求，拉近醫(yī)患距解患兒緊張的心理；平時(shí)做好生活護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滿足患兒需求，拉近醫(yī)患距離，提高患兒在透析過程的依從性。另外需做好患兒家屬和年齡大患兒的宣教離，提高患兒在透析過程的依從性。另外需做好患兒家屬和年齡大患兒的宣

8、教工作。告訴他們疾病的相關(guān)知識(shí)，如血液透析原理，在實(shí)際進(jìn)行透析時(shí)能更好工作。告訴他們疾病的相關(guān)知識(shí)，如血液透析原理，在實(shí)際進(jìn)行透析時(shí)能更好地合作；透析間期血管通路的護(hù)理和飲食控制知識(shí)；自我良好的護(hù)理對疾病預(yù)地合作；透析間期血管通路的護(hù)理和飲食控制知識(shí)；自我良好的護(hù)理對疾病預(yù)后重要性。后重要性。3.透析機(jī)、透析器和透析管路的準(zhǔn)備：透析機(jī)、透析器和透析管路的準(zhǔn)備：透析機(jī)：一般選用容量控制型。透析機(jī)：一般選用容量控制型。根據(jù)患兒病情采用不同的透析處方，如透析方式，置換液、透析液的溫度和濃根據(jù)患兒病情采用不同的透析處方，如透析方式，置換液、透析液的溫度和濃度。度。根據(jù)患兒體重合理選用透析器、透析管路。

9、根據(jù)患兒體重合理選用透析器、透析管路。了解患兒的一般情況，如體重、年齡、體溫、有無出血傾向、有無并發(fā)癥等，了解患兒的一般情況，如體重、年齡、體溫、有無出血傾向、有無并發(fā)癥等，確定使用抗凝劑的種類和劑量，尊醫(yī)囑決定患兒的超濾量及透析時(shí)間。確定使用抗凝劑的種類和劑量，尊醫(yī)囑決定患兒的超濾量及透析時(shí)間。4.患兒血管條件差，護(hù)士操作一定要嫻熟，掌握穿刺要領(lǐng)，做到一針見血?；純貉軛l件差，護(hù)士操作一定要嫻熟，掌握穿刺要領(lǐng)，做到一針見血。（一）透析前準(zhǔn)備： 1.透析過程應(yīng)密切觀察如下：透析過程應(yīng)密切觀察如下： 穿刺處有無滲血，膠布有無脫落。穿刺處有無滲血，膠布有無脫落。 管道安置有無順暢，有無扭曲和折疊。

10、管道安置有無順暢，有無扭曲和折疊。 透析器和透析管路血液顏色是否正常。透析器和透析管路血液顏色是否正常。 透析機(jī)和肝素泵運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。透析機(jī)和肝素泵運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。 血流量、透析液流量是否正常血流量、透析液流量是否正常 A、V，TMP監(jiān)測是否在正常限值。監(jiān)測是否在正常限值。 神志、生命體征的變化?；純旱闹髟V和表情變化。神志、生命體征的變化。患兒的主訴和表情變化。 需注意的是，患兒年齡小，一是不會(huì)清楚表達(dá)自身不適，二是對需注意的是，患兒年齡小，一是不會(huì)清楚表達(dá)自身不適，二是對不良反應(yīng)敏感度低，不能及時(shí)告之其不適，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過其表不良反應(yīng)敏感度低，不能及時(shí)告之其不適，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過其表情和生命體征

11、的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些不良反應(yīng)的征象，馬上做出情和生命體征的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些不良反應(yīng)的征象，馬上做出相應(yīng)的措施，使患兒轉(zhuǎn)危為安。相應(yīng)的措施，使患兒轉(zhuǎn)危為安。 2.保持呼吸道的通暢，防止窒息?；純喊l(fā)生嘔吐時(shí)，立即頭偏向保持呼吸道的通暢，防止窒息?；純喊l(fā)生嘔吐時(shí)，立即頭偏向一側(cè)。如拌有神志不清，牙關(guān)緊閉，應(yīng)用開口器撬開牙關(guān)，清除一側(cè)。如拌有神志不清，牙關(guān)緊閉，應(yīng)用開口器撬開牙關(guān)，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 3.做好患兒安全措施。對狂躁、不合作的患兒，可使用做好患兒安全措施。對狂躁、不合作的患兒，可使用約束帶，加床欄保護(hù)。必要時(shí)尊醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。約束帶，加床欄保

12、護(hù)。必要時(shí)尊醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 4.根據(jù)患兒不同的病情給予相應(yīng)的措施。根據(jù)患兒不同的病情給予相應(yīng)的措施。 低蛋白血癥：透析中輸注低蛋白血癥：透析中輸注20%人體白蛋白或血漿。人體白蛋白或血漿。 嚴(yán)重低血壓或嚴(yán)重貧血：增加預(yù)沖量或使用新鮮血預(yù)沖嚴(yán)重低血壓或嚴(yán)重貧血：增加預(yù)沖量或使用新鮮血預(yù)沖體外循環(huán)系統(tǒng)或透析中使用升壓藥。體外循環(huán)系統(tǒng)或透析中使用升壓藥。 體重增長過多伴急性肺水腫：應(yīng)減少預(yù)沖量。體重增長過多伴急性肺水腫：應(yīng)減少預(yù)沖量。 急性左心衰竭但不伴有高血鉀，先行單純超濾，再行透急性左心衰竭但不伴有高血鉀，先行單純超濾，再行透析治療。析治療。 合并高血鉀的患兒：先行胰島素、葡萄糖酸鈣等降鉀治合

13、并高血鉀的患兒：先行胰島素、葡萄糖酸鈣等降鉀治療，再行透析治療。療，再行透析治療。 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：嚴(yán)重貧血、高血壓、肝炎、心包遠(yuǎn)期并發(fā)癥：嚴(yán)重貧血、高血壓、肝炎、心包炎、骨性營養(yǎng)不良炎、骨性營養(yǎng)不良 急性并發(fā)癥：低血壓、失衡綜合征、抽搐、心急性并發(fā)癥：低血壓、失衡綜合征、抽搐、心血管系統(tǒng)異常血管系統(tǒng)異常 低血壓：一般多發(fā)生于開始透析后低血壓：一般多發(fā)生于開始透析后30分鐘內(nèi)。分鐘內(nèi)。主要原因血液短時(shí)間進(jìn)入透析器和管路以及超主要原因血液短時(shí)間進(jìn)入透析器和管路以及超濾過多過快，導(dǎo)致外周循環(huán)血量驟減，引起低濾過多過快，導(dǎo)致外周循環(huán)血量驟減，引起低血壓。血壓。 透析失衡綜合征：嬰幼兒發(fā)生率較成人高，患透

14、析失衡綜合征：嬰幼兒發(fā)生率較成人高，患兒年幼常不會(huì)表達(dá)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐兒年幼常不會(huì)表達(dá)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐 、煩、煩躁、抽搐等。躁、抽搐等。 特殊并發(fā)癥特殊并發(fā)癥 生長緩慢生長緩慢 性成熟延遲性成熟延遲 精神情緒障礙精神情緒障礙 主要是營養(yǎng)攝入不足、酸減平衡失調(diào)、電解質(zhì)主要是營養(yǎng)攝入不足、酸減平衡失調(diào)、電解質(zhì)混亂、生長激素、胰島素等水平絮亂?；靵y、生長激素、胰島素等水平絮亂。 1.飲食指導(dǎo)：小兒處于生長發(fā)育期間，代謝速度較成人快，但其飲食指導(dǎo)：小兒處于生長發(fā)育期間，代謝速度較成人快，但其因疾病的原因，食欲差，加上疾病需要飲食控制，患兒更容易發(fā)因疾病的原因，食欲差，加上疾病需要飲食控制，患兒更容

15、易發(fā)生營養(yǎng)不良。透析可放寬食譜的品種和數(shù)量，選擇患兒喜愛的飲生營養(yǎng)不良。透析可放寬食譜的品種和數(shù)量，選擇患兒喜愛的飲食，增加色香味美，提高其食欲，從而保證患兒的營養(yǎng)需求。食，增加色香味美，提高其食欲，從而保證患兒的營養(yǎng)需求。 血液透析患兒的營養(yǎng)需求：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：血液透析患兒的營養(yǎng)需求：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：1.01.2g/kg.d 熱量：男患兒熱量：男患兒251kj/kg.d 女患兒女患兒201 kj/kg.d 2.指導(dǎo)和督促患兒按時(shí)吃藥，定期注射指導(dǎo)和督促患兒按時(shí)吃藥，定期注射EPO，定期檢查血常規(guī)、，定期檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能等。肝功能、腎功能等。 3.加強(qiáng)和患兒家屬的溝通，緩解患兒恐懼、緊張心理，提高透析加強(qiáng)和患兒家屬的溝通，緩解患兒恐懼、緊張心理，提高透析質(zhì)量。鼓勵(lì)患兒根據(jù)自己的具體情況參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以