心肌梗死護理查房2016

1、急性心肌梗死的護理查房急診科 盧偉 急性心肌梗死急性心肌梗死 概述概述 心肌梗死是心肌的缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌因嚴重而持久性缺血導致局部壞死。 目前，在全球每年1700萬人死于心血管疾病者，有一半以上死于心肌梗死。 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制u 本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌持續(xù)缺血達1h以上，即可發(fā)生心梗。u 心梗的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，是血管腔完全閉塞 誘誘 因因 （1）工作過累、重體力勞動（心肌耗

2、氧增加）。 （2）精神緊張、情緒激動時（交感神經(jīng)興奮冠脈收縮） （3） 飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質(zhì)（血脂濃度增高，血栓易形成） （4） 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風疾走（血壓升高、心肌缺血）（6）大出血、大手術、休克、嚴重心律失常（可能觸發(fā)粥樣斑塊破裂） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.疼痛疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死之感。 2 .全身癥狀全身癥狀 一般在疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn)，主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38上下，很

3、少超過39，持續(xù)一周左右。 3.心律失常心律失常 24h內(nèi)最多見，以室性最常見 ，室顫室顫是急性心梗早期，特別是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯 4.胃腸道癥狀胃腸道癥狀 疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足有關5.低血壓和休克低血壓和休克 血壓下降常見。疼痛緩解后收縮壓仍低于80mmHg且病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。（系心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致） 6.心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰竭，為心梗后心臟舒

4、縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致實驗室檢查實驗室檢查 心電圖心電圖 特征性改變特征性改變u在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上：STST段明顯抬高呈弓段明顯抬高呈弓背向上型；寬而深的背向上型；寬而深的Q Q波；波；T T波倒置波倒置u在背向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上：出現(xiàn)相反的改變出現(xiàn)相反的改變 即即R R波增高，波增高，STST段壓低和段壓低和T T波直立并增高波直立并增高 4 特征性心電圖特征性心電圖 心電圖動態(tài)性改變心電圖動態(tài)性改變： 1超急性期：發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。 2急性期：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，12日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性

5、Q波或QS波常持久不退。 3亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?4恢復期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復。 實驗室檢查實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高血清心肌壞死標記物增高u肌鈣蛋白肌鈣蛋白（cTnI） 在胸痛后 3-4小時上升， 12 小時達高峰， 7 天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷 AMI 診的生化 金指標金指標 。u肌紅蛋白肌紅蛋白 出現(xiàn)最早 ，起病后2h升高，12內(nèi)達高峰，1-2天正常 u乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后810小時開始上升，35天達最高峰，約持續(xù)814日方恢復正常。u肌酸激

6、酶肌酸激酶（CK）發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn)，12小時達高峰，3-4天后消失u肌酸激酶的同工酶肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4h內(nèi)升高，16-24h達高峰，3-4天恢復正常u天門冬氨酸轉移酶天門冬氨酸轉移酶（AST）在起病6-10小時升高，24h達高峰，3-6天后降至正常 4實驗室檢查實驗室檢查診斷標準診斷標準 必須至少具備下列3條標準中的2條：缺血性胸痛的臨床病史缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變治治 療療 一、監(jiān)護和一般治療：1.監(jiān)護。2.休息：臥床休息。3.吸氧。二、對癥處理：（一）解除疼痛：應盡

7、早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50100mg,或嗎啡510mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有條件者應進行血流動力學監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治療心力衰竭：嚴格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。 三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.溶血栓治療（在癥狀發(fā)生后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療）：應用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性

8、治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術,冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(ICS ）病例介紹病例介紹u一般資料一般資料u病史介紹病史介紹u體格檢查體格檢查u心電圖及心肌酶譜檢查心電圖及心肌酶譜檢查u診療計劃診療計劃u病程記錄病程記錄u主要護理問題及護理措施主要護理問題及護理措施u健康教育健康教育病例介紹病例介紹 患者 王佩良 男 72歲。于2016年09月01日19時50分以“陣發(fā)性胸痛3天”為主訴來診。入院診斷：急性心肌梗死 現(xiàn)病史： 患者3天來出現(xiàn)胸痛，為陣發(fā)性，持續(xù)12分鐘好轉。至當?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示心肌梗死，予低分子肝素4000單

9、位皮下注射。轉來我院急診。既往史：高血壓，服藥控制 ，效果良好。否認糖尿病史，否認傳染病史，否認手術外傷史。生活習慣：吸煙飲酒。體格檢查體格檢查l查體T：36.3 P：88次/分 R：20次/ BP140/90mmHg，訴胸悶.胸痛， 現(xiàn)患者精神緊張，訴胸悶、胸痛較前無明顯改善。實驗室檢查實驗室檢查心肌酶譜提示：CK：2925IU/L（正常值：30-225） CKMB：220U/L（正常值：0-25 IU/L）乳酸脫氫酶（LDH):443U/L（正常值：109-245）肌鈣蛋白：74.78ng/ml （0-0.08）肝功能：AST:219U/L血常規(guī)：白細胞:14.0 x10/L 中性粒細胞：

10、88.8%心電圖心電圖:下壁 右室 正后壁ST段弓背向上 度房室傳導阻滯胸片胸片：支氣管炎 診療計劃診療計劃 1、遵醫(yī)囑予以一級護理，低鹽、低脂飲食，監(jiān)測生命征，絕對臥床休息。 2、抗凝抗血小板調(diào)脂擴冠，補充液體量維持血壓 3、擇期行PCI術 主要的護理診斷主要的護理診斷1、疼痛疼痛 與心肌缺血缺氧有關 護理措施：休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧4-6L/分，遵醫(yī)囑擴冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律變化，并記錄。定時觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時要告訴護士。指導放松技術如：深呼吸，全身肌肉放松。2、恐懼恐懼 與病情危急、疼痛劇烈有關護理措施：護

11、士再配合醫(yī)生搶救的同時，做好病人和家屬的安慰工作。關心體貼病人，鼓勵病人及家屬表達自己的感受保持周圍環(huán)境安靜，避免不良刺激加重病人的負擔工作人員應沉著冷靜，有條不紊的工作，使病人產(chǎn)生信任感和安全感不在病人面前談論其病情，用積極樂觀的態(tài)度和語言開導病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、知識缺乏護理措施：評估患者的文化水平及理解能力向患者解釋疾病的發(fā)病機制，癥狀，體征，病理生理，預后以及注意事項囑患者戒煙酒，說明煙酒對心血管的嚴重危害作用指導患者建立健康的飲食習慣，少油膩清淡飲食告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應 ，囑患者必須遵醫(yī)囑按時按量服藥，否者導致血壓波動4、心律失常心律失常：房

12、室傳導阻滯護理措施：急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥囑患者臥床休息，避免情緒激動或緊張心肌梗死溶栓治療后24h內(nèi)易發(fā)生心律失常，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準備好急救藥物和搶救設備 5、心輸出量減少心輸出量減少 與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關護理措施：床邊心電監(jiān)護監(jiān)測血壓變化遵醫(yī)囑用藥每隔半小時巡視病人，若發(fā)現(xiàn)血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，應積極抗休克治療6、潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血出血 與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關溶栓藥物最常見的表現(xiàn)是出血，主要是輕度的粘膜皮膚出血和心導管部位的輕度出血 。使用前詳細詢問病人有無出血史。用藥時準確調(diào)整滴速。用藥后觀察溶栓效果和出血情況抗凝藥物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用藥 期間應密切觀察病人的出血情況健康教育健康教育（一）注意勞逸結合，根據(jù)心功能進行適當?shù)目祻湾憻挕５?周應絕對