膽囊癌CT診斷

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院彭如臣u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期u 起源于膽囊粘膜的惡性上皮性腫瘤。u 占消化道惡性腫瘤的第五位，居膽道腫瘤首位，并呈上升趨勢。u 50歲以上5%9%。50歲以下0.3%0.7%u 男：女 = 1: 3u 危險因素 性別差異明顯，老年女性多見 /wiki/Obesity83%， 結(jié)石直徑10mm患癌概率1.0， 結(jié)石直徑30mm患癌概率達(dá)到10。 “瓷膽囊”有很高的患膽囊癌風(fēng)險。 膽囊慢性傷寒桿菌感染、沙門氏菌攜帶者為

2、膽囊癌的高?；颊遳 預(yù)后早期診斷：外科切除，淋巴結(jié)清掃。晚期： 預(yù)后差，5年生存率僅4% 膽囊癌的檢查方法常規(guī)檢查平掃+增強主要價值：分期大體病理 膽囊腫大，少數(shù)縮小； 膽囊壁明顯增厚，厚薄不均，高低不平； 膽囊底部及頸部為好發(fā)部位，但發(fā)展迅速使原發(fā)部位難以確定。 組織類型： 90%腺癌， 10%鱗癌或未分化癌u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期 CT表現(xiàn) 膽囊壁增厚型：1522%，膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚。少數(shù)均勻增厚，需要與慢性膽囊炎鑒別。 腔內(nèi)型：1523%，乳頭狀，多發(fā)或單發(fā)的腔內(nèi)腫塊，基底部增厚，增強后腫塊明顯強化，此類型肝臟受侵出現(xiàn)比較晚。 腫

3、塊型：4170%，前兩型發(fā)展而來，膽囊窩軟組織腫塊，肝組織多有受侵。少數(shù)病例判斷腫瘤來源會有爭議。 彌漫浸潤型：少見，易誤診為膽囊炎。 腫塊型CT表現(xiàn) 膽囊壁增厚型 腔內(nèi)型 彌漫浸潤型相關(guān)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn) 病灶密度及強化程度基準(zhǔn)：同層正常肝臟密度。 等、稍高：輕度強化， 明顯高：明顯強化 膽囊厚度 正常12mm， 3.5mm為增厚，最厚處與最薄處厚度比2:1，且間斷性增厚，為不規(guī)則增厚。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 單個淋巴結(jié)直徑10mm，多個7mm，圓形或卵圓形，可有融合趨勢。（但不具特異性）膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別診斷膽囊腺肌增生癥 （膽囊粘膜面粘液腺過度增生并長入肌層并于膽囊相通，由于過度分泌引起的粘液潴留，

4、腔隙擴大形成羅阿氏竇）膽囊壁增厚，粘膜面下肌層內(nèi)低密度小囊形成與慢性膽囊炎鑒別慢性膽囊炎：膽囊壁均勻增厚，腔內(nèi)面光滑，CT增強檢查黏膜線無中斷1月后復(fù)查腔內(nèi)型膽囊癌鑒別診斷：息肉、乳頭狀腺瘤：大小10mm通常惡性。 據(jù)統(tǒng)計，15mm以上的膽囊隆起性病變幾乎都是惡性腫瘤性病變，而15mm以內(nèi)的病變中雖然含惡性腫瘤性病變，但非腫瘤性病變?nèi)哉级鄶?shù)。結(jié)節(jié)的基底與囊壁呈鈍角，增強結(jié)節(jié)明顯強化或不均勻強化。生長速度腫塊型膽囊癌需與肝內(nèi)腫瘤鑒別： 有無結(jié)石 膽囊癌伴發(fā)膽囊結(jié)石占83%。 肝內(nèi)腫瘤鈣化少見 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 膽囊癌比肝癌更容易出現(xiàn) 膽囊癌易侵犯肝臟，而肝癌很少侵犯膽囊。 膽囊癌發(fā)生門靜脈癌栓幾率遠(yuǎn)低

5、于原發(fā)性肝癌 強化形式：膽囊癌受侵肝臟動脈期強化不明顯，門脈期明顯強化，延遲期持續(xù)強化。肝癌“快進(jìn)快出”。 肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；女，81歲，間斷腹痛1年余，加重4天，B超：肝內(nèi)實性占位。9個月后復(fù)查膽囊管癌 瘤體中心位于膽囊管：肝門型 （HH） 膽囊管匯合型 （CC）膽囊管癌周圍神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯明顯高于其他類型膽囊癌病例，而3 年和5 年存活率明顯降低，其惡性程度及預(yù)后要差于通常意義的膽囊癌。u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期膽囊臨床病理分期 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 預(yù)測預(yù)后預(yù)測預(yù)后 NevinNevin分期（分期（1976

6、1976年）年） UICC/AJCC TNM UICC/AJCC TNM 分期（分期（19921992年年- -）每每6-86-8年更新一次年更新一次 于于20102010年更新至第七版年更新至第七版 UICC 國際抗癌聯(lián)盟 AJCC 美國癌癥聯(lián)合委員會分期分期定義定義I I期期粘膜內(nèi)原位癌粘膜內(nèi)原位癌IIII期期侵犯粘膜層和固有肌層侵犯粘膜層和固有肌層IIIIII期期侵犯漿膜下侵犯漿膜下IVIV期期侵犯全層及膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯全層及膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V V期期侵犯肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵犯肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床病理分期-Nevin 分期Nevin JE. RCarcinoma of the gallblad

7、der: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.Nevin 分期系統(tǒng)（1976年）：根據(jù)腫瘤侵及深度及擴散范圍TNM 分期-T分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2010年，第七版）分期分期特征特征Tx無法評估無法評估T0無腫瘤無腫瘤Tis原位癌原位癌T1腫瘤侵犯

8、固有層或肌層腫瘤侵犯固有層或肌層T1a腫瘤侵犯固有層腫瘤侵犯固有層T1b腫瘤侵犯肌層腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜T3T4腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個其他臨近器腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個其他臨近器官受累（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜官受累（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管）、肝外膽管）腫瘤累及肝動脈、門靜脈及兩個或以上臨近腫瘤累及肝動脈、門靜脈及兩個或以上臨近器官器官膽囊淋巴引流途徑 侵犯肌層- LN 12.5% 侵犯膽囊壁全層-LN 31.2% 侵透漿膜-LN 45.5%（T2，膽囊淋巴引流位于肌層與漿膜層之間）Goetze TO, Paoluc

9、ci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9 膽囊-膽囊管-肝門 膽囊-膽囊管-胰頭后胰頭后-腹主動脈旁（95%） 膽囊-膽囊管-肝總動脈-腹腔干（50%） 膽囊-膽囊管-腸系膜上血管旁-腹主動脈旁TNM 分期-N、M分期American Joint Committee on Cancer Stagin

10、g Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2010年，第七版）分期分期特征特征Nx無法評估無法評估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1膽囊、肝外膽管、肝動脈、肝膽囊、肝外膽管、肝動脈、肝門靜脈旁門靜脈旁LNN2腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上血管旁、腹腔干旁系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N1N2T3臨床分期-AJCC TNM 分期分期分期TNM0期期Tis00I期期100II期期200IIIA期期300IIIB期期1-310IVA期期40-10IVB期期任何任何任何任何 2任何任何01超聲：常規(guī)；CT（平掃+增強）：膽囊癌分期。膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別：膽囊腺肌增生癥、慢性膽囊炎。腔內(nèi)型膽囊癌鑒別：息肉、腺瘤。腫塊型膽囊癌：累及肝臟少數(shù)腫塊來源有爭議。膽囊管癌：膽囊癌的特殊類型，預(yù)后