惡性心律失常的急診藥物治療課件

1、惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的診斷和治療惡性心律失常的診斷和治療惡性心律失常的急診藥物治療正常心電圖惡性心律失常的急診藥物治療簡化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房竇房結(jié)結(jié)房室結(jié)房室結(jié)右束支右束支左束支左束支左后分支左后分支左前分支左前分支惡性心律失常的急診藥物治療 隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個(gè)重要因素已經(jīng)成為影響民眾健康的一個(gè)重要因素 在在CAST試驗(yàn)之后，對心律失常的治療曾試驗(yàn)之后，對心律失常的治療曾有相當(dāng)一段時(shí)間困惑時(shí)期有相當(dāng)一段時(shí)間困惑時(shí)期 隨著多項(xiàng)大規(guī)

2、模臨床試驗(yàn)的結(jié)果的公布，隨著多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果的公布，思路已經(jīng)逐漸清晰思路已經(jīng)逐漸清晰惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的分類 按心律失常速率分為：-快速性心律失常-傳導(dǎo)緩慢性心律失常-緩慢性心律失常惡性心律失常的急診藥物治療室性早搏二聯(lián)律惡性心律失常的急診藥物治療連發(fā)三個(gè)室性早搏惡性心律失常的急診藥物治療室性早搏二聯(lián)律惡性心律失常的急診藥物治療室性早搏三聯(lián)律惡性心律失常的急診藥物治療室性早搏四聯(lián)律惡性心律失常的急診藥物治療室性早搏的RonT惡性心律失常的急診藥物治療多源性室性早搏惡性心律失常的急診藥物治療室性早搏診斷要點(diǎn) 1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人0.12秒，小兒

3、0.10 2.早搏之前無與其相關(guān)的P波； 3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.20 4.代償期多呈完全性。惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的急診藥物治療室性心動過速惡性心律失常的急診藥物治療非持續(xù)性室性心動過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）惡性心律失常的急診藥物治療單形性和多形性室性心動過速惡性心律失常的急診藥物治療陣發(fā)性室性心動過速診斷要點(diǎn) 室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上； QRS波群呈寬大畸形，心室率140200次/分 RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者惡性心律失常的急診藥物治療尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速常見病因： 先天性長Q-T綜合癥 高度房室傳導(dǎo)阻滯

4、 低鉀、低鎂 藥物所致，如奎尼丁等惡性心律失常的急診藥物治療尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速惡性心律失常的急診藥物治療心室撲動惡性心律失常的急診藥物治療心室撲動診斷要點(diǎn)心室撲動診斷要點(diǎn) 各導(dǎo)聯(lián)無各導(dǎo)聯(lián)無P波，波， QRST波群無法分辨代之以正弦型的大波群無法分辨代之以正弦型的大撲動波撲動波 頻率頻率200250次次/分分惡性心律失常的急診藥物治療心室顫動惡性心律失常的急診藥物治療 心房撲動P波消失，代之以有規(guī)律的鋸齒波（F波），頻率為250-350次/分；F波與QRS波群的比例可固定，則RR間期相等；可不固定，則RR間期不等，心室率不規(guī)則；QRS波群形態(tài)正常。惡性心律失常的急診藥物治療病因及癥狀 正常人

5、，最常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、還可見于甲亢等。 癥狀： 心室率不快者無癥狀，快者可有心悸、可誘發(fā)心力衰竭和心絞痛；聽診心律可規(guī)則可不規(guī)則。惡性心律失常的急診藥物治療心房顫動心房顫動 P波消失；代之以形態(tài)、大小、間隔均不等的顫動波（f波），頻率為350-600次/分；RR間期絕對不等；QRS波群形態(tài)正常。惡性心律失常的急診藥物治療病因及癥狀病因及癥狀 同房撲 陣發(fā)性房顫：正常人 持續(xù)性房顫：心瓣膜病、冠心病、甲亢 癥狀： 心室率不快者無癥狀，快者可有心悸、心力衰竭和心絞痛；心房顫動后血流瘀滯，心房失去收縮力，易引起心房內(nèi)血栓形成，部分血栓脫落，可引起體循環(huán)栓塞，常見腦栓塞、肢體動脈栓塞。心

6、臟聽診：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不規(guī)則，心率大于脈率，又稱短絀脈。惡性心律失常的急診藥物治療房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 一度一度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 二度二度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 二度二度I型型房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz I型，文氏現(xiàn)象型，文氏現(xiàn)象) 二度二度II型型房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型型) 三度三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(完全性完全性房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯)惡性心律失常的急診藥物治療一度一度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯惡性心律失常的急診藥物治療二度二度I型型房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳下傳)惡性心律失常的急診藥物治療二度二度I型型房室傳導(dǎo)

7、阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳下傳)惡性心律失常的急診藥物治療莫氏莫氏II 傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯險(xiǎn)傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯險(xiǎn)性大，需行心臟永久起搏器植入治療。性大，需行心臟永久起搏器植入治療。惡性心律失常的急診藥物治療二度二度II型型房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型型） P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群波群脫漏脫漏 P-R間期固定間期固定 多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差或束支，預(yù)后較差惡性心律失常的急診藥物治療莫氏莫氏II 型阻滯型阻滯惡性心律失常的急診藥物治療三度三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)

8、阻滯( (完全性完全性房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯) ) P-PP-P及及R-RR-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性間期都各自維持自身固有的規(guī)律性 P P波與波與QRSQRS波群之間無固定關(guān)系波群之間無固定關(guān)系 P P波的頻率較波的頻率較QRSQRS波群頻率快波群頻率快 可為交界性（可為交界性（40-60bpm40-60bpm）或室性逸搏心律）或室性逸搏心律（20-40bpm20-40bpm）惡性心律失常的急診藥物治療三度三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯惡性心律失常的急診藥物治療急診心律失常處理程序急診心律失常處理程序進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療房 顫進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療窄 QRS心 動

9、過 速進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療室 上 速心 功 能 好電 轉(zhuǎn) 復(fù)普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好電 轉(zhuǎn) 復(fù)胺 碘 酮診 斷 不 清進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 QRS心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速穩(wěn) 定準(zhǔn) 備 電 轉(zhuǎn) 復(fù)不 穩(wěn) 定血 流 動 力 學(xué) 評 價(jià)惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則 病人的評價(jià)：病人的評價(jià)： 病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致。所致。 若病

10、人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定：若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過的原因，一般心率超過150150次次/ /分。分。 不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)。準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)。惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則 若病人情況穩(wěn)定：若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況一般有以下四種情況 房顫房顫/房撲房撲 窄窄QRS心動過速心動過速 穩(wěn)定的寬穩(wěn)定的寬QRS心動過速心動過速 室性心動過速（單形或多形）室性心動過速（單形或多形） 應(yīng)根據(jù)病史

11、，常規(guī)心電圖，食管心電圖應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷進(jìn)行鑒別診斷惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則 房顫房顫/ /房撲房撲 評價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是評價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無否受損，有無WPWWPW，持續(xù)是否，持續(xù)是否4848小時(shí)小時(shí) 治療：按房顫治療：按房顫/ /房撲的處理程序治療，房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝復(fù)，抗凝惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則 窄窄QRS心動

12、過速：心動過速： 盡量明確診斷：方法包括盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷 可能的類型：包括異位性房速，多可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速源性房速，室上速 按室上性心律失常治療按室上性心律失常治療惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：心動過速： 首先需要明確診斷：病史、首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖管心電圖 若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⑷艨隙槭宜?，按室速處理?？隙?/p>

13、為室上速并差傳，按室上速處理差傳，按室上速處理 在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮 不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）用于室上速）惡性心律失常的急診藥物治療穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡

14、因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質(zhì)多形室速評價(jià)有無QT延長穩(wěn)定室速惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速： 可首先進(jìn)行藥物治療可首先進(jìn)行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和碘酮和-阻滯劑阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好利多卡因終止室速相對療效不好 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理

15、程序和原則急診處理程序和原則多形性室速：多形性室速： 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長延長 伴伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致停止使用可致QT延長的藥物延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類）靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時(shí)起搏臨時(shí)起搏 （未確定類）（未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類）異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定利多卡因（未確定類）惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的惡性心

16、律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則多形性室速：多形性室速： 不伴不伴QT延長的多形性室速延長的多形性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉阻滯劑、苯妥英鈉惡性心律失常的急診藥物治療室顫室顫/ /無脈搏室速處理程序無脈搏室速處理程序再 次 除 顫抗 心 律 失 常 藥 物胺 碘 酮 利 多 卡 因鎂 劑 （ 低 鎂 ） 、 普 魯 卡 因 胺考 慮 應(yīng) 用 堿 性 藥 物再 次 除 顫 （ 1次 ）腎 上 腺 素 1mg

17、iv， 35分 重 復(fù) 或加 壓 素 40IU iv， 1次次 級 ABCD（ 進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療 ）3次 除 顫 后 仍 為 持 續(xù) 或 復(fù) 發(fā) 室 速 /室 顫初 級 ABCD（ 基 礎(chǔ) CPR和 除 顫 ）惡性心律失常的急診藥物治療病病 例例 病例：男，病例：男，40歲，體重歲，體重100kg。 因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。成功。 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率持續(xù)單形室速，頻率220次次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即分，

18、立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。 3小時(shí)后改用胺碘酮，小時(shí)后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以靜注后以1.5mg/分維持，情分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因況未見好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。 第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共2880mg。惡性心律失常的急診藥物治療病病 例例 第二天開始口服胺碘酮第二天開始口服胺碘酮0.2

19、tid。 鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時(shí)加用利多卡因鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時(shí)加用利多卡因1mg/分。分。并于第三天加口服美托洛爾并于第三天加口服美托洛爾12.5mg tid。 靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分。分。靜脈胺碘酮共用靜脈胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天與利多卡因同用。天與利多卡因同用。 口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至漸加量至50mg bid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至減慢至140次次/分，

20、患者僅感心悸，不伴有意識喪失。分，患者僅感心悸，不伴有意識喪失。 室速在發(fā)作后室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次。次。 以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾日，美托洛爾50mg bid。 患者于發(fā)病后患者于發(fā)病后3個(gè)月接受冠狀動脈造影，示前降支單支病個(gè)月接受冠狀動脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無室速發(fā)作。后服藥至今，無室速發(fā)作。惡性心律失常的急診藥物治療關(guān)于急診治療的目標(biāo)關(guān)于急診治療的目標(biāo) 兩個(gè)治療的目標(biāo)：兩個(gè)治療的目標(biāo)： 終止發(fā)作終止發(fā)作

21、預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，不能讓發(fā)作時(shí)間延長造成血流動力學(xué)的惡化不能讓發(fā)作時(shí)間延長造成血流動力學(xué)的惡化 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激惡性心律失常的急診藥物治療關(guān)于急診治療的目標(biāo)關(guān)于急診治療的目標(biāo) 在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防多的意義是建立預(yù)防 藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定

22、的時(shí)間，特別是胺碘藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)等待預(yù)防作用的出現(xiàn) 在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂惡性心律失常的急診藥物治療關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于終止發(fā)作 根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物

23、改善電治律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰?yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和療的效果。可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑鎂劑 血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上寄托在藥物終止發(fā)作上 可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電

24、復(fù)律 反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制抑制 室速持續(xù)時(shí)間延長造成血流動力學(xué)的惡化室速持續(xù)時(shí)間延長造成血流動力學(xué)的惡化惡性心律失常的急診藥物治療關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于終止發(fā)作 關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高但肌鈣蛋白一般并不升高 現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷等骨骼肌的損

25、傷 在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題 為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極者可使用粘貼式電極 如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止。臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止。惡性心律失常的急診藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇利多卡因利多卡因 傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x： 醫(yī)

26、生十分熟悉醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡單應(yīng)用方法比較簡單 近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 認(rèn)為在終止心動過速方面療效相對不好認(rèn)為在終止心動過速方面療效相對不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道率的報(bào)道 目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降惡性心律失常的急診藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮 胺碘酮能夠有效地控

27、制惡性心律失常的胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作發(fā)作 胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率可以減少心衰病人的死亡率 靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。全者。惡性心律失常的急診藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥應(yīng)用適應(yīng)癥 主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好結(jié)果不一，總的來說不

28、太好 主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上發(fā)作上 電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（的做法（300mg，一次靜注），一次靜注） 口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷胺碘酮可用于急性再負(fù)荷 惡性心律失常的急診藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥應(yīng)用適應(yīng)癥 胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。首選胺碘酮。

29、不論那種心律失常，如果有心功能不全，不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。胺碘酮可以作為首選的藥物治療。惡性心律失常的急診藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮的用法 靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法 靜脈負(fù)荷量靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.53mg/kg 靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根

30、據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定 靜脈維持最好不超過靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間需要更長的時(shí)間 在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加給一劑負(fù)荷量后將維持量增加惡性心律失常的急診藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量靜脈胺碘酮的劑量 文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量量1200mg是比較合適的劑量是比較合適的劑量 我們在臨床實(shí)踐中已經(jīng)

31、突破了這一限制，第一天的我們在臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過。最大劑量不超過2000mg 此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用延長等副作用 只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。胺碘酮。 惡性心律失常的急診藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮關(guān)于頑固室速關(guān)于頑固室速/室顫的治療室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因注意尋找并糾正病因及誘因 應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)確定是否用足了劑量

32、。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效。有效。 考慮聯(lián)合用藥，考慮聯(lián)合用藥， 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 與與-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效效惡性心律失常的急診藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系 胺碘酮的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長的時(shí)胺碘酮的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。間才能

33、達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。 文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至45天時(shí)開始口服，采用天時(shí)開始口服，采用較大的口服負(fù)荷量。但可能要延長靜脈用藥時(shí)間，或較大的口服負(fù)荷量。但可能要延長靜脈用藥時(shí)間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個(gè)空隙，造成室速復(fù)發(fā)。者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個(gè)空隙，造成室速復(fù)發(fā)。 目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料臨床試驗(yàn)資料 我們觀察了同時(shí)靜脈和口服的方法，在靜脈應(yīng)用看到我們觀察了同時(shí)靜脈和口服的方法，在靜脈應(yīng)用看到療效苗頭時(shí)立即口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以療效苗頭時(shí)立即口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以后酌情減量。

34、這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的后酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用。副作用。 惡性心律失常的急診藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng) 不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個(gè)固定的公不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個(gè)固定的公式可循，要因人而異式可循，要因人而異 靜脈胺碘酮早期主要是靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用，類類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會造成作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會造成QT延長，延長，竇緩等現(xiàn)象竇緩等現(xiàn)象 靜脈用藥時(shí)間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，靜脈用藥時(shí)間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)

35、間不同病人相差很多出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多惡性心律失常的急診藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng) 要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用 劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵 胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置置 注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥 負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在分鐘以上完成，也可在

36、30分鐘內(nèi)快速靜滴分鐘內(nèi)快速靜滴 每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)等參數(shù)惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常長期治療的經(jīng)驗(yàn)惡性心律失常長期治療的經(jīng)驗(yàn)惡性心律失常的急診藥物治療有器質(zhì)性心臟病的室性早博有器質(zhì)性心臟病的室性早博 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù) 注意尋找有無造成早搏的誘因注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎

37、素奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效酶抑制劑都已證實(shí)有療效 一般不要使用一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物類藥物 惡性心律失常的急診藥物治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆是惡性室性心律失常的先兆 應(yīng)該認(rèn)真評價(jià)預(yù)后并積極尋找可能

38、存在的誘因應(yīng)該認(rèn)真評價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因 心腔內(nèi)電生理檢查是評價(jià)預(yù)后的方法之一心腔內(nèi)電生理檢查是評價(jià)預(yù)后的方法之一 惡性心律失常的急診藥物治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn) 可以誘發(fā)持續(xù)室速：可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療 未誘發(fā)持續(xù)室速：未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療藥物治療惡性心律失常的急診藥物治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：藥物治療： 治療器質(zhì)性心臟病治療器質(zhì)性心臟病 糾

39、正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因誘因 應(yīng)用應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作預(yù)防或減少發(fā)作 惡性心律失常的急診藥物治療抗心律失常藥物在維持治療中的地位抗心律失常藥物在維持治療中的地位 類藥物在治療中的地位明顯下降類藥物在治療中的地位明顯下降 a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他其他a藥物若無明確

40、適應(yīng)癥不應(yīng)使用。藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用。 b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用。時(shí)可考慮與美西律合用。 c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬認(rèn)為屬c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。性心律失常的治療中應(yīng)慎用。惡性心律失常的急診藥物治療其他藥物在維持治療中的地位其

41、他藥物在維持治療中的地位-阻滯劑的應(yīng)用日益增多阻滯劑的應(yīng)用日益增多 -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。 在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者。呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者。 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性。的優(yōu)越性。惡性心律失常的急診藥物治療其他藥

42、物在維持治療中的地位其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的胺碘酮以外的類藥物類藥物 索他洛爾可以用于惡性心律失常。索他洛爾可以用于惡性心律失常。 副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc0.55秒時(shí)應(yīng)考慮秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥減量或暫時(shí)停藥 Drenadarone(丁仲）為胺碘酮去掉碘原子的化丁仲）為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進(jìn)一步臨床觀察需進(jìn)一步臨

43、床觀察惡性心律失常的急診藥物治療口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 口服維持的劑量口服維持的劑量 大劑量維持（大劑量維持（0.4/日）是不可取的。劑量太小不能達(dá)日）是不可取的。劑量太小不能達(dá)到預(yù)防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對此類病到預(yù)防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對此類病人并不合適人并不合適 應(yīng)在不出現(xiàn)副作用的前提下，采用能夠有效的劑量。應(yīng)在不出現(xiàn)副作用的前提下，采用能夠有效的劑量。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大常要大 要根據(jù)病人的情況，因人而異要根據(jù)病人的情況，因人而異 在臨床實(shí)踐中，每日在臨床實(shí)踐中，每日0.2或或0.3的維持劑量有時(shí)是需要的。的維持劑量有時(shí)是需要的。我們有相當(dāng)數(shù)量的病人一直用我們有相當(dāng)數(shù)量的病人一直用0.3/日維持，仍然很安全日維持，仍然很安全惡性心律失常的急診藥物治療口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)注意隨訪注意隨訪 最好每月隨訪