絨毛取材術(shù)知情同意書

1、絨毛取材術(shù)知情同意書絨毛取材術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議因 _ ，需行絨毛取材術(shù)。絨毛取材術(shù)是一項相對安全的早孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)。對絨毛細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎兒有無染色體異常；對絨毛細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，測定其酶活性，明確胎兒有無代謝性疾?。粚q毛細(xì)胞進(jìn)行 DNA 分析，明確胎兒有無單基因病；其他_ 。絨毛取材術(shù)是一項有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項檢查仍有局限性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準(zhǔn)確。由于先

2、天性遺傳疾病目前尚無法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，盡管存在風(fēng)險，仍有必要進(jìn)行此項檢查，希望患者及家屬理解并予配合。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述風(fēng)險的發(fā)生。孕婦方應(yīng)提供真實有效的病史資料。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下絨毛取材手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1）我了解孕婦有發(fā)生出血、流產(chǎn)可能。2）我了解取材有造成胎兒肢體畸形的可能性。肢體缺損的發(fā)生率可高達(dá)1/3000 ，而背景發(fā)生率為6/10000

3、。但孕 9 周以后行絨毛取材術(shù)風(fēng)險很低，且并不比普通人群的風(fēng)險更高。3）我了解可能發(fā)生絨毛取材失敗。4）我了解受培養(yǎng)條件的影響，絨毛細(xì)胞體外培養(yǎng)有失敗的可能。5）絨毛細(xì)胞來源于胎盤，其染色體和可能出現(xiàn)局限性胎盤嵌合體，這種情況下需進(jìn)一步行羊膜腔刺術(shù)、羊水細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制備分析，甚至行臍靜脈穿刺術(shù)和臍血細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制備分析。6）通過本次檢查，可以排除擬診斷的染色體異常疾病，但首現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，有時難以分辨染色體的某些微小異常，也不能排除一些多基因病、或其他原因?qū)е碌奶夯位虍惓！?）受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的影響，絨毛細(xì)胞的生化檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)分析不可能做到完全準(zhǔn)確。8）我

4、了解絨毛細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。9）我了解發(fā)生宮內(nèi)感染及流產(chǎn)的可能。10）我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可訥格。11）其他可能出現(xiàn)的危險及意外情況。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯栈颊吲渑己灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者