腎上腺皮質(zhì)基礎(chǔ)與臨床(2008年)

1、糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)與臨床華山醫(yī)院內(nèi)分泌科華山醫(yī)院內(nèi)分泌科李益明李益明腎上腺皮質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)腎上腺皮質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)l球狀帶球狀帶 醛固酮醛固酮l束狀帶束狀帶 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶 雄激素（脫氫異雄酮、雄雄激素（脫氫異雄酮、雄烯二酮和睪酮）烯二酮和睪酮）雌激素（雌酮、雌二醇）雌激素（雌酮、雌二醇）腎上腺皮質(zhì)激素的分子結(jié)構(gòu)腎上腺皮質(zhì)激素的分子結(jié)構(gòu)基團(tuán)組1 皮質(zhì)激素活性必需基團(tuán)基團(tuán)組2 同上基團(tuán)組3 鈉潴留、理糖作用必需基團(tuán)基團(tuán)組4 抑制鈉潴留，與基團(tuán)組3同時(shí)出現(xiàn)，就有理糖作用基團(tuán)組5 進(jìn)一步抑制鈉潴留，與基團(tuán)組3，4同時(shí)出現(xiàn)，強(qiáng)化理糖作用基團(tuán)組6 高度強(qiáng)化鈉潴留作用皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇分子模擬圖分子

2、模擬圖醛固酮醛固酮分子模擬圖分子模擬圖強(qiáng)的松強(qiáng)的松分子模擬圖分子模擬圖地塞米松地塞米松分子模擬圖分子模擬圖腎上腺皮質(zhì)激素的生物合成腎上腺皮質(zhì)激素的生物合成P450scc膽固醇膽固醇3-羥脫氫酶羥脫氫酶17-羥孕烯醇酮羥孕烯醇酮脫氫異雄酮脫氫異雄酮異構(gòu)酶異構(gòu)酶雄烯二酮雄烯二酮11-脫氧皮質(zhì)醇脫氧皮質(zhì)醇17-羥孕酮羥孕酮孕烯醇酮孕烯醇酮孕酮孕酮11-脫氧皮質(zhì)酮脫氧皮質(zhì)酮18-羥化酶羥化酶 #皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮18-氧化酶氧化酶 #18-羥皮質(zhì)酮羥皮質(zhì)酮醛固酮醛固酮17-雌二醇雌二醇皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇雌酮雌酮睪酮睪酮* 球狀帶缺乏球狀帶缺乏17-羥化酶羥化酶 球狀帶存在球狀帶存在18-羥化酶及羥化酶及18-氧化

3、酶氧化酶P450c17*P450c21P450c11下丘腦垂體腎上腺軸下丘腦垂體腎上腺軸lExternal stimulilHypothalamic lAnterior PituitarylAdrenal cortexlTissues皮質(zhì)醇晝夜曲線(xiàn)皮質(zhì)醇晝夜曲線(xiàn)糖皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控糖皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控l對(duì)對(duì)ACTHACTH的調(diào)節(jié)：的調(diào)節(jié)：CRFCRF多種血管活性物質(zhì)多種血管活性物質(zhì): :兒茶酚胺、心鈉素兒茶酚胺、心鈉素免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng):IL-1:IL-1、IL-6IL-6、TNF TNF lACTHACTH對(duì)糖皮質(zhì)激素合成的調(diào)控：對(duì)糖皮質(zhì)激素合成的調(diào)控：上調(diào)細(xì)胞表面上調(diào)細(xì)胞表面LDLL

4、DL受體受體增加多種酶的濃度增加多種酶的濃度促進(jìn)膽固醇向孕烯醇酮的轉(zhuǎn)化促進(jìn)膽固醇向孕烯醇酮的轉(zhuǎn)化促進(jìn)皮質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)促進(jìn)皮質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)lHPAHPA軸的反饋調(diào)節(jié)軸的反饋調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素的運(yùn)輸腎上腺皮質(zhì)激素的運(yùn)輸滅活和排泄滅活和排泄l皮質(zhì)醇：皮質(zhì)醇：151530mg/30mg/天天l半衰期半衰期: 60-90: 60-90分分l94% 94% 與血漿蛋白結(jié)合：與血漿蛋白結(jié)合：CBGCBG（9090）ALBALBl肝臟為主要的滅活場(chǎng)所肝臟為主要的滅活場(chǎng)所l排泄產(chǎn)物包括：排泄產(chǎn)物包括：游離皮質(zhì)醇游離皮質(zhì)醇葡萄糖醛酸結(jié)合代謝產(chǎn)物葡萄糖醛酸結(jié)合代謝產(chǎn)物17-OHCS17-OHCS腎上腺皮質(zhì)激素的作用機(jī)理腎上

5、腺皮質(zhì)激素的作用機(jī)理類(lèi)固醇激素的生物學(xué)效應(yīng)l快效應(yīng)快效應(yīng)膜特性和酶活性改變膜特性和酶活性改變l慢效應(yīng)慢效應(yīng)DNADNA復(fù)制、復(fù)制、mRNAmRNA的翻譯和蛋白質(zhì)的合成的翻譯和蛋白質(zhì)的合成l極慢效應(yīng)極慢效應(yīng)細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖糖皮質(zhì)激素的作用（一）糖皮質(zhì)激素的作用（一）l對(duì)糖代謝的影響：糖異生對(duì)糖代謝的影響：糖異生，糖利用，糖利用l對(duì)蛋白代謝的影響：分解對(duì)蛋白代謝的影響：分解，合成，合成l對(duì)脂肪代謝的影響：分解對(duì)脂肪代謝的影響：分解，合成，合成l對(duì)水鹽代謝的影響對(duì)水鹽代謝的影響: :利尿，潴鈉排鉀，促進(jìn)鈣、磷利尿，潴鈉排鉀，促進(jìn)鈣、磷排泄排泄l對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：心肌收縮功能對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：心肌

6、收縮功能，兒茶酚胺，兒茶酚胺敏感性敏感性，腎素血管緊張素，腎素血管緊張素l對(duì)消化系統(tǒng)的影響：胃酸和胃蛋白酶分泌對(duì)消化系統(tǒng)的影響：胃酸和胃蛋白酶分泌糖皮質(zhì)激素的作用（二）糖皮質(zhì)激素的作用（二）l對(duì)血液系統(tǒng)的影響：紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小對(duì)血液系統(tǒng)的影響：紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板板，淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞l對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：對(duì)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：對(duì)HPAHPA軸的負(fù)反饋軸的負(fù)反饋l對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響l對(duì)骨骼系統(tǒng)的影響：影響骨基質(zhì)形成和促進(jìn)鈣磷對(duì)骨骼系統(tǒng)的影響：影響骨基質(zhì)形成和促進(jìn)鈣磷代謝代謝l對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響：抑制生長(zhǎng)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響：抑制生長(zhǎng)腎上腺皮

7、質(zhì)激素的藥理作用腎上腺皮質(zhì)激素的藥理作用l抗炎作用抗炎作用l抗過(guò)敏和免疫抑制作用抗過(guò)敏和免疫抑制作用l抗休克作用抗休克作用l抗毒作用抗毒作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的分類(lèi)l氫化可的松和可的松氫化可的松和可的松l合成的糖皮質(zhì)激素合成的糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍地塞米松和倍他米松地塞米松和倍他米松氟羥強(qiáng)的松龍：無(wú)利尿作用、抑制食欲和精神氟羥強(qiáng)的松龍：無(wú)利尿作用、抑制食欲和精神糖皮質(zhì)激素的劑型和藥理特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的劑型和藥理特點(diǎn) 藥名藥名 等效量等效量 抗炎強(qiáng)度抗炎強(qiáng)度 滯鈉強(qiáng)度滯鈉強(qiáng)度 抑制抑制ACTH T1/2ACTH T1/

8、2 （mgmg） （h h） (min)(min)短效類(lèi)短效類(lèi) 醋酸可的松醋酸可的松 25 0.8 0.8 12(825 0.8 0.8 12(812) 3012) 30 氫化可的松氫化可的松 20 120 1 0.8 12(8 0.8 12(812) 8012) 80115115中效類(lèi)中效類(lèi) 強(qiáng)的松強(qiáng)的松 5 4 0.8 245 4 0.8 2436 6036 60 強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍 5 5 0.35 5 0.3 24 2436 11536 115250250 氟羥強(qiáng)的松龍氟羥強(qiáng)的松龍 4 5 0 244 5 0 2436 15036 150200200長(zhǎng)效類(lèi)長(zhǎng)效類(lèi) 地塞米松地塞米松 0.7

9、5 25 0 360.75 25 0 3654 1154 11210210 倍他米松倍他米松 0.6 25 0 360.6 25 0 3654 30054 300醛固酮醛固酮 0.3 30000.3 3000糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證l替代治療替代治療l嚴(yán)重感染或炎癥嚴(yán)重感染或炎癥l自身免疫性疾病和過(guò)敏性疾病自身免疫性疾病和過(guò)敏性疾病l抗休克治療抗休克治療l血液病血液病l局部應(yīng)用局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌證糖皮質(zhì)激素的禁忌證l精神病史精神病史l消化性潰瘍消化性潰瘍l嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染l活動(dòng)性結(jié)核活動(dòng)性結(jié)核l高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)l骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松l嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重高血壓l中度以上糖尿病中度以上糖

10、尿病l妊娠初期妊娠初期l青光眼活動(dòng)期青光眼活動(dòng)期l嚴(yán)重低血鉀嚴(yán)重低血鉀糖皮質(zhì)激素的選擇原則糖皮質(zhì)激素的選擇原則l明確指征明確指征l正確選用藥物正確選用藥物病情的輕重緩急病情的輕重緩急是否需要滯鈉作用是否需要滯鈉作用肝功能肝功能l適當(dāng)劑量適當(dāng)劑量l適宜療程適宜療程l預(yù)防副作用預(yù)防副作用糖皮質(zhì)激素的使用方法糖皮質(zhì)激素的使用方法l替代療法替代療法長(zhǎng)期替代：腎上腺皮質(zhì)機(jī)理減退長(zhǎng)期替代：腎上腺皮質(zhì)機(jī)理減退應(yīng)激替代：腎上腺危象應(yīng)激替代：腎上腺危象抑制替代：腎上腺性變態(tài)綜合征抑制替代：腎上腺性變態(tài)綜合征l藥理治療藥理治療大劑量沖擊療法：過(guò)敏性休克大劑量沖擊療法：過(guò)敏性休克短程療法：過(guò)敏性疾病短程療法：過(guò)敏性

11、疾病中程療法：亞甲炎中程療法：亞甲炎長(zhǎng)程療法：自身免疫性疾病長(zhǎng)程療法：自身免疫性疾病糖皮質(zhì)激素的減量及停藥糖皮質(zhì)激素的減量及停藥l正確評(píng)價(jià)腎上腺皮質(zhì)功能，先大后小、先快正確評(píng)價(jià)腎上腺皮質(zhì)功能，先大后小、先快后慢后慢l維持給藥方法維持給藥方法習(xí)慣用法習(xí)慣用法頓服法頓服法隔日法隔日法間歇法間歇法糖皮質(zhì)激素的副作用及并發(fā)癥糖皮質(zhì)激素的副作用及并發(fā)癥l醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥l促發(fā)、加重感染促發(fā)、加重感染l誘發(fā)神經(jīng)精神癥狀誘發(fā)神經(jīng)精神癥狀l胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)l蛋白質(zhì)代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂l心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥l抑制生長(zhǎng)及畸形電解質(zhì)紊亂抑制生長(zhǎng)及畸形電解質(zhì)紊亂l撤停反應(yīng)撤停反應(yīng)

12、撤停反應(yīng)皮皮 質(zhì)質(zhì) 醇醇 增增 多多 癥癥病因、病理及分類(lèi)病因、病理及分類(lèi) 類(lèi)型類(lèi)型 相對(duì)發(fā)病率相對(duì)發(fā)病率依賴(lài)依賴(lài)ACTHACTH 80%80% 庫(kù)欣氏病庫(kù)欣氏病( (Cushing diseaseCushing disease) )垂體分泌垂體分泌ACTHACTH腺瘤腺瘤下丘腦功能紊亂下丘腦功能紊亂異源性異源性ACTHACTH綜合征綜合征不依賴(lài)不依賴(lài)ACTHACTH 20%20% 腎上腺皮質(zhì)腫瘤（腺瘤、癌）腎上腺皮質(zhì)腫瘤（腺瘤、癌）原發(fā)性小結(jié)節(jié)狀腎上腺增生原發(fā)性小結(jié)節(jié)狀腎上腺增生大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生（大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生（MAHMAH）? ?外源性皮質(zhì)醇增多癥外源性皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥的病因

13、分類(lèi)及其相對(duì)發(fā)病率皮質(zhì)醇增多癥的病因分類(lèi)及其相對(duì)發(fā)病率病病 理理 生生 理理庫(kù)欣?。–ushing disease）l垂體細(xì)胞突變所致垂體細(xì)胞突變所致切除垂體瘤可糾正切除垂體瘤可糾正術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的ACTH缺乏和繼發(fā)性腎上缺乏和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退腺皮質(zhì)功能減退對(duì)垂體瘤作用的神經(jīng)遞質(zhì)性藥物具有療效對(duì)垂體瘤作用的神經(jīng)遞質(zhì)性藥物具有療效腫瘤細(xì)胞的單克隆特性腫瘤細(xì)胞的單克隆特性庫(kù)欣病庫(kù)欣病lACTH分泌脈沖的幅度增大而非頻率增加、晝分泌脈沖的幅度增大而非頻率增加、晝夜節(jié)律喪失夜節(jié)律喪失l腫瘤細(xì)胞的抑制閾點(diǎn)升高腫瘤細(xì)胞的抑制閾點(diǎn)升高l垂體垂體LHLH的分泌的分泌 l束狀帶透明細(xì)胞和

14、網(wǎng)狀帶致密細(xì)胞增生束狀帶透明細(xì)胞和網(wǎng)狀帶致密細(xì)胞增生l皮質(zhì)醇、雄激素和脫氧皮質(zhì)酮合成皮質(zhì)醇、雄激素和脫氧皮質(zhì)酮合成 異源性異源性ACTHACTH綜合征綜合征l小細(xì)胞肺癌占一半，約小細(xì)胞肺癌占一半，約0.5 2%的小細(xì)胞肺的小細(xì)胞肺癌癌l多見(jiàn)于胰腺癌、類(lèi)癌、胸腺瘤、甲狀腺髓樣癌多見(jiàn)于胰腺癌、類(lèi)癌、胸腺瘤、甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤lACTH分泌腫瘤完全自主性分泌腫瘤完全自主性l鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇l反饋抑制下丘腦反饋抑制下丘腦CRH的合成和分泌的合成和分泌腎上腺腺瘤腎上腺腺瘤l腺瘤細(xì)胞可能存在異常受體？腺瘤細(xì)胞可能存在異常受體？l皮質(zhì)醇分泌皮質(zhì)醇分泌完全自主完全自主自主性分泌自主性

15、分泌高水平上無(wú)晝夜周期性節(jié)律高水平上無(wú)晝夜周期性節(jié)律激素水平波動(dòng)小激素水平波動(dòng)小l腫瘤組織不受高濃度皮質(zhì)醇的反饋抑制腫瘤組織不受高濃度皮質(zhì)醇的反饋抑制l腫瘤外的皮質(zhì)萎縮腫瘤外的皮質(zhì)萎縮原發(fā)性色素沉著性結(jié)節(jié)狀原發(fā)性色素沉著性結(jié)節(jié)狀腎上腺增生（腎上腺增生（PPNAD）l發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制相關(guān)基因?yàn)橄嚓P(guān)基因?yàn)?p16與異常免疫球蛋白有關(guān)與異常免疫球蛋白有關(guān)l腎上腺呈雙側(cè)性增大，呈現(xiàn)塊狀或結(jié)節(jié)狀腎上腺呈雙側(cè)性增大，呈現(xiàn)塊狀或結(jié)節(jié)狀l結(jié)節(jié)直徑在結(jié)節(jié)直徑在1cm左右，很少超過(guò)左右，很少超過(guò)3cm；l切面可見(jiàn)結(jié)節(jié)呈深褐色或黑色色素沉著并無(wú)包切面可見(jiàn)結(jié)節(jié)呈深褐色或黑色色素沉著并無(wú)包膜膜原發(fā)性大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生原

16、發(fā)性大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生l垂體病變，增加的垂體病變，增加的ACTH長(zhǎng)期刺激下所致？長(zhǎng)期刺激下所致？l腎上腺組織對(duì)腎上腺組織對(duì)ACTH刺激過(guò)于敏感所致？刺激過(guò)于敏感所致？l腎上腺雙側(cè)大小不等的結(jié)節(jié)腎上腺雙側(cè)大小不等的結(jié)節(jié)l結(jié)節(jié)呈分葉狀，外無(wú)包膜結(jié)節(jié)呈分葉狀，外無(wú)包膜l增生結(jié)節(jié)間的腎上腺組織也為增生的增生結(jié)節(jié)間的腎上腺組織也為增生的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀和體征發(fā)生率癥狀和體征發(fā)生率癥狀或體征癥狀或體征發(fā)生率發(fā)生率 % %癥狀或體癥狀或體發(fā)生率發(fā)生率% %向心性肥胖向心性肥胖9494 9797易損傷易損傷6060滿(mǎn)月臉滿(mǎn)月臉* *8484 9292疲乏、肌無(wú)力疲乏、肌無(wú)力1818 8787高血壓高血壓7

17、272 84.584.5骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松6060糖耐量異常糖耐量異常8080性格改變性格改變5555毛發(fā)增多毛發(fā)增多5858 8282座瘡座瘡37.737.7 5454月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào)* *（男性陽(yáng)萎）（男性陽(yáng)萎）7676 8383水腫水腫2525 6262紫紋紫紋5050 6767頭痛頭痛1414 4646多血質(zhì)多血質(zhì)5858 8888傷口愈合不良傷口愈合不良4040背痛背痛* *3838 6060色素沉著色素沉著6 6 2222向心性肥胖多血質(zhì)面容紫 紋柯興面容柯興面容Cushings Syndrome不同病因所致皮質(zhì)醇增多癥的臨不同病因所致皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)床表現(xiàn)特點(diǎn)庫(kù)欣病庫(kù)欣病

18、l發(fā)病率：發(fā)病率：1/1001/100萬(wàn)萬(wàn)l多于多于20204040歲女性，歲女性，男女比例約為男女比例約為1:3 6l起病隱匿，進(jìn)展緩慢起病隱匿，進(jìn)展緩慢l多以進(jìn)行性肥胖、月經(jīng)紊亂、不育就診多以進(jìn)行性肥胖、月經(jīng)紊亂、不育就診l雄性化常見(jiàn)雄性化常見(jiàn)l色素沉著及低血鉀少見(jiàn)色素沉著及低血鉀少見(jiàn)l糖皮質(zhì)類(lèi)固醇及雄激素分泌中度增多糖皮質(zhì)類(lèi)固醇及雄激素分泌中度增多異源性異源性ACTHACTH綜合征綜合征l多見(jiàn)于男性，多見(jiàn)于男性，40406060歲起病歲起病l發(fā)展很快發(fā)展很快l皮質(zhì)醇過(guò)多的臨床表現(xiàn)很少皮質(zhì)醇過(guò)多的臨床表現(xiàn)很少l多有色素沉著、低血鉀、堿中毒及多有色素沉著、低血鉀、堿中毒及惡液質(zhì)惡液質(zhì)l原發(fā)癌

19、腫的癥狀原發(fā)癌腫的癥狀腎上腺腺瘤腎上腺腺瘤l起病緩慢起病緩慢l皮質(zhì)醇輕度或中度增高皮質(zhì)醇輕度或中度增高l患者只有糖皮質(zhì)類(lèi)固醇過(guò)多的表現(xiàn)患者只有糖皮質(zhì)類(lèi)固醇過(guò)多的表現(xiàn)l少有雄激素過(guò)多的表現(xiàn)少有雄激素過(guò)多的表現(xiàn)l少有鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇過(guò)多的臨床表現(xiàn)少有鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇過(guò)多的臨床表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌l有糖皮質(zhì)類(lèi)固醇、鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇及雄激素同時(shí)有糖皮質(zhì)類(lèi)固醇、鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇及雄激素同時(shí)過(guò)多的表現(xiàn)過(guò)多的表現(xiàn)l多有低血鉀及腹痛多有低血鉀及腹痛l腹部檢查可觸及腫塊腹部檢查可觸及腫塊l可有肝、肺轉(zhuǎn)移可有肝、肺轉(zhuǎn)移原發(fā)性色素沉著性結(jié)節(jié)性原發(fā)性色素沉著性結(jié)節(jié)性腎上腺增生腎上腺增生l青少年發(fā)病青少年發(fā)病l無(wú)男女性別差異無(wú)

20、男女性別差異l可有陽(yáng)性家族史可有陽(yáng)性家族史l臨床表現(xiàn)與一般的皮質(zhì)醇增多癥無(wú)異臨床表現(xiàn)與一般的皮質(zhì)醇增多癥無(wú)異原發(fā)性大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生原發(fā)性大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生l在皮質(zhì)醇增多癥中占在皮質(zhì)醇增多癥中占5 52020l年齡較大，男性比女性多見(jiàn)年齡較大，男性比女性多見(jiàn)l病程較長(zhǎng)病程較長(zhǎng)l臨床表現(xiàn)與其他皮質(zhì)醇增多癥相似臨床表現(xiàn)與其他皮質(zhì)醇增多癥相似l無(wú)皮膚色素沉著無(wú)皮膚色素沉著外源性皮質(zhì)醇增多癥外源性皮質(zhì)醇增多癥（類(lèi)庫(kù)欣綜合征）（類(lèi)庫(kù)欣綜合征）l抑制炎癥反應(yīng)的劑量即可引起抑制炎癥反應(yīng)的劑量即可引起, ,甲減或肝病患甲減或肝病患者半量即可產(chǎn)生者半量即可產(chǎn)生l向心性肥胖、紫紋多見(jiàn)，少見(jiàn)高血壓向心性肥胖、紫紋多

21、見(jiàn)，少見(jiàn)高血壓急性潰瘍及上消化道出血急性潰瘍及上消化道出血感染感染精神癥狀精神癥狀無(wú)菌性骨壞死、骨質(zhì)疏松、肌病、青光眼無(wú)菌性骨壞死、骨質(zhì)疏松、肌病、青光眼兒童生長(zhǎng)受抑兒童生長(zhǎng)受抑診斷方法評(píng)價(jià)診斷方法評(píng)價(jià)非內(nèi)分泌檢查非內(nèi)分泌檢查l粒細(xì)胞計(jì)數(shù)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞增多嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)降低甚至消失嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)降低甚至消失 簡(jiǎn)單易行，但特異性差簡(jiǎn)單易行，但特異性差l糖耐量減退糖耐量減退l低血鉀低血鉀 特異性差特異性差尿尿1717羥皮質(zhì)類(lèi)固醇羥皮質(zhì)類(lèi)固醇l肥胖病人應(yīng)用肌酐排量進(jìn)行糾正肥胖病人應(yīng)用肌酐排量進(jìn)行糾正增多：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)增多：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)減少：減少：F甲狀腺機(jī)能低減甲狀腺機(jī)能低減F肝

22、病肝病F腎功能衰竭腎功能衰竭F妊娠時(shí)排量妊娠時(shí)排量F藥物：安體舒通，利眠寧、安寧藥物：安體舒通，利眠寧、安寧敏感性和特異性均不高，受實(shí)驗(yàn)技術(shù)影響大敏感性和特異性均不高，受實(shí)驗(yàn)技術(shù)影響大血游離皮質(zhì)醇測(cè)定血游離皮質(zhì)醇測(cè)定l具有晝夜波動(dòng)曲線(xiàn)和脈沖釋放，易受應(yīng)激等因具有晝夜波動(dòng)曲線(xiàn)和脈沖釋放，易受應(yīng)激等因素影響素影響l正常值正常值08.00h - 10.00h08.00h - 10.00h130-690 nmol/L130-690 nmol/L22.00h - 24.00h22.00h - 24.00h260 nmol/L260 nmol/Lor 50% of 09.00h valueor 50% o

23、f 09.00h valuel單次測(cè)定的診斷價(jià)值不大，假陰性、假陽(yáng)性多單次測(cè)定的診斷價(jià)值不大，假陰性、假陽(yáng)性多單次午夜血皮質(zhì)醇的敏感度為單次午夜血皮質(zhì)醇的敏感度為100%難以區(qū)分假性皮質(zhì)醇增多癥和皮質(zhì)醇增多癥難以區(qū)分假性皮質(zhì)醇增多癥和皮質(zhì)醇增多癥l不適用于作為篩選試驗(yàn)不適用于作為篩選試驗(yàn)午夜血皮質(zhì)醇水平午夜血皮質(zhì)醇水平l單次午夜血皮質(zhì)醇的敏感度為單次午夜血皮質(zhì)醇的敏感度為100%l難以區(qū)分假性皮質(zhì)醇增多癥和皮質(zhì)醇增難以區(qū)分假性皮質(zhì)醇增多癥和皮質(zhì)醇增多癥多癥唾液皮質(zhì)醇水平唾液皮質(zhì)醇水平l無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)l與血游離皮質(zhì)醇平行與血游離皮質(zhì)醇平行l(wèi)結(jié)合結(jié)合24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇敏感度為小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇敏感度為1

24、00%皮質(zhì)醇晝夜曲線(xiàn)皮質(zhì)醇晝夜曲線(xiàn)l僅有參考價(jià)值，敏感性高，但特異性差僅有參考價(jià)值，敏感性高，但特異性差l肥胖患者節(jié)律消失亦為常見(jiàn)肥胖患者節(jié)律消失亦為常見(jiàn)l早期庫(kù)欣氏病患者可僅有節(jié)律改變?cè)缙趲?kù)欣氏病患者可僅有節(jié)律改變24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（24h-UFC）l正常僅正常僅1%的血漿皮質(zhì)醇以游離形式從尿中排出的血漿皮質(zhì)醇以游離形式從尿中排出 l反映持續(xù)反映持續(xù)24小時(shí)尿中皮質(zhì)醇的排出總量小時(shí)尿中皮質(zhì)醇的排出總量Males Males 300 nmol/24 hours300 nmol/24 hoursFemales 210 nmol/24 hoursFemales 210 nmol

25、/24 hoursl敏感度敏感度95% 100%，特異度，特異度98%l缺點(diǎn)缺點(diǎn)收集標(biāo)本比較麻煩，需要用硼酸防腐收集標(biāo)本比較麻煩，需要用硼酸防腐必須用肌酐清除率進(jìn)行糾正必須用肌酐清除率進(jìn)行糾正需排除精神性疾病史和酗酒需排除精神性疾病史和酗酒午夜午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)（地塞米松抑制試驗(yàn)（1-mg DST）l主要用于與下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸功能正常的主要用于與下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸功能正常的疾病鑒別疾病鑒別l1mg 地塞米松地塞米松 23.00-24.00 PM17-OHCS減少減少50%作為能被抑制的標(biāo)準(zhǔn)作為能被抑制的標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 5.6 nmol/Ll敏感度敏感度98%，特異度僅，特異

26、度僅70% 80%l假陽(yáng)性反應(yīng)假陽(yáng)性反應(yīng)正常對(duì)照組極少（正常對(duì)照組極少（1 1）肥胖病人（肥胖病人（1515）住院慢性病人（住院慢性病人（2525）l易受肝腎功能影響易受肝腎功能影響午夜午夜8mg地塞米松抑制試驗(yàn)地塞米松抑制試驗(yàn)（8-mg DST）l以血漿皮質(zhì)醇下降以血漿皮質(zhì)醇下降50%為抑制標(biāo)準(zhǔn)為抑制標(biāo)準(zhǔn)敏感度敏感度88% 92%，特異度，特異度57% 100%l以血漿皮質(zhì)醇下降以血漿皮質(zhì)醇下降68%為抑制標(biāo)準(zhǔn)為抑制標(biāo)準(zhǔn)敏感度敏感度71%，特異度，特異度100%兩天小劑量抑制試驗(yàn)（兩天小劑量抑制試驗(yàn)（LDDST）l了解下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng)是否正了解下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng)是否正常常l

27、敏感度敏感度69%，特異度特異度：，特異度特異度：74%l用用UFC代替代替17-OHCS并不能明顯提高其準(zhǔn)確率并不能明顯提高其準(zhǔn)確率l假陽(yáng)性反應(yīng)原因假陽(yáng)性反應(yīng)原因高雌激素狀態(tài)者高雌激素狀態(tài)者急性及慢性病癥急性及慢性病癥憂(yōu)郁癥：憂(yōu)郁癥：30 - 50% 30 - 50% 酒精中毒酒精中毒服用苯妥英鈉者服用苯妥英鈉者兩天大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)兩天大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（ HDDST ）l了解垂體被完全抑制后皮質(zhì)醇的分泌情況了解垂體被完全抑制后皮質(zhì)醇的分泌情況l17-OHCS減少減少50%作為能被抑制的標(biāo)準(zhǔn)作為能被抑制的標(biāo)準(zhǔn)敏感度敏感度80% 85%，特異度，特異度70% 90%l24h-UFC減

28、少減少90%作為能被抑制的標(biāo)準(zhǔn)作為能被抑制的標(biāo)準(zhǔn)敏感度為敏感度為70%，特異度，特異度100%l10%的異源性的異源性ACTH綜合征也能被綜合征也能被HDDST抑制抑制血漿血漿ACTH水平水平l區(qū)分是否依賴(lài)區(qū)分是否依賴(lài)ACTH的最好方法的最好方法lACTH10pg/ml：ACTH依賴(lài)的皮質(zhì)醇增多癥依賴(lài)的皮質(zhì)醇增多癥l異位異位ACTHACTH綜合征常綜合征常200 ng/L200 ng/L影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查lB B超超 1.5cm1.5cmlCTCT掃描掃描 0.5cm0.5cm對(duì)腎上腺增生的診斷意義不大對(duì)腎上腺增生的診斷意義不大F肥胖患者由于腎上腺區(qū)脂肪堆積肥胖患者由于腎上腺區(qū)脂肪堆積FAC

29、TH瘤的腎上腺也可表現(xiàn)正常瘤的腎上腺也可表現(xiàn)正常F10%左右的垂體和腎上腺的意外瘤左右的垂體和腎上腺的意外瘤lMRI 0.3cmMRI 0.3cm正常垂體正常垂體正常垂體：冠位視交叉層面1 1。視交叉。視交叉2 2。垂體蒂。垂體蒂3 3。第三腦室。第三腦室4 4。垂體。垂體5 5。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段6 6。海綿竇。海綿竇7 7。枕骨。枕骨8 8。海馬回。海馬回垂體微腺瘤垂體微腺瘤垂體瘤垂體瘤垂體瘤垂體瘤腎上腺大小ESR20-09AddisonsNormalCushings正常腎上腺正常腎上腺腎上腺增生（雙側(cè)）腎上腺增生（雙側(cè)）腎上腺腺瘤（平掃）腎上腺腺瘤（平掃）腎上腺腺瘤（增強(qiáng)

30、）腎上腺腺瘤（增強(qiáng)）腎上腺腺瘤（局部放大）腎上腺腺瘤（局部放大）靜脈插管采血靜脈插管采血l巖下竇插管采血（巖下竇插管采血（IPSS）中心中心/外周比值外周比值2.0:1，CRH刺激后的比值刺激后的比值3.0:1雙側(cè)巖竇間比值雙側(cè)巖竇間比值1.4腫瘤定位準(zhǔn)確率在腫瘤定位準(zhǔn)確率在55% 80%之間之間F腫瘤位于中線(xiàn)或跨中線(xiàn)腫瘤位于中線(xiàn)或跨中線(xiàn)F兩側(cè)靜脈引流的不對(duì)稱(chēng)兩側(cè)靜脈引流的不對(duì)稱(chēng)F兩側(cè)巖竇靜脈間存在交通支兩側(cè)巖竇靜脈間存在交通支l雙側(cè)腎靜脈采血雙側(cè)腎靜脈采血區(qū)別兩側(cè)腎上腺增生或單側(cè)腺瘤區(qū)別兩側(cè)腎上腺增生或單側(cè)腺瘤實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià)l篩選試驗(yàn)（功能診斷）篩選試驗(yàn)（功能診斷） 血游離皮質(zhì)醇（

31、血游離皮質(zhì)醇（BFBF） 2424小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（24h-UFC24h-UFC） 尿尿17-OHCS測(cè)定測(cè)定午夜午夜1mg1mg地塞米松抑制試驗(yàn)（地塞米松抑制試驗(yàn)（1-mg DST1-mg DST） 實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià)l確診試驗(yàn)確診試驗(yàn)24h-UFC 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（LDDSTLDDST） 實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià)l病因和定位診斷病因和定位診斷 血漿血漿ACTHACTH水平水平 兩天大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（兩天大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（HDDSTHDDST）甲吡酮試驗(yàn)甲吡酮試驗(yàn)CRH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查靜脈插管采血靜脈插管采血 不同病因所致庫(kù)欣

32、氏綜合征的實(shí)不同病因所致庫(kù)欣氏綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)庫(kù)欣病庫(kù)欣病lBF、24h-UFC、17-OHCS、17-KS 、ACTH升高升高l皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失l1-mg DST和和LDDST不能抑制不能抑制lHDDST能抑制能抑制lIPSS基礎(chǔ)中心基礎(chǔ)中心/外周外周ACTH比值比值2.0:1，CRH刺激刺激后后3.0:1異源性異源性ACTHACTH綜合征綜合征lBF、24h-UFC、17-OHCS、17-KS 、ACTH升升高高l皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失l1-1-mg DST、LDDST和和HDDST均不能抑制均不能抑制lCRH試驗(yàn)不能興奮

33、試驗(yàn)不能興奮lIPSS基礎(chǔ)中心基礎(chǔ)中心/外周外周ACTH比值比值2.0:1，CRH刺刺激后激后3.0:1l影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的存在影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的存在腎上腺皮質(zhì)腫瘤腎上腺皮質(zhì)腫瘤lBF、24h-UFC、17-OHCS升高升高lACTH降低降低l1-1-mg DST、LDDST和和HDDST均不能抑制均不能抑制lIPSS基礎(chǔ)中心基礎(chǔ)中心/外周外周ACTH比值比值2.0:1，CRH刺激刺激后后100nmol/LPF100nmol/LlACTHACTH未達(dá)低水平未達(dá)低水平l早期出現(xiàn)對(duì)早期出現(xiàn)對(duì)CRHCRH反應(yīng)反應(yīng)l術(shù)后術(shù)后3 35 5年復(fù)發(fā)率約年復(fù)發(fā)率約5 52525術(shù)中和術(shù)后處理術(shù)

34、中和術(shù)后處理 時(shí)間 氫化可的松用量手術(shù)日手術(shù)日 300mg300mg術(shù)后第術(shù)后第1 1天天 200mg200mg第第2 2天天 150mg150mg第第3 3天天 150mg150mg第第4 4天天 100mg100mg第第5 5、6 50mg6 50mg術(shù)后處理術(shù)后處理l術(shù)后垂體功能減退恢復(fù)需術(shù)后垂體功能減退恢復(fù)需4 46 6月月l替代治療一般需替代治療一般需6 61212月月l最長(zhǎng)需最長(zhǎng)需1818個(gè)月個(gè)月雙側(cè)腎上腺全切除雙側(cè)腎上腺全切除l經(jīng)蝶手術(shù)失敗或無(wú)指征經(jīng)蝶手術(shù)失敗或無(wú)指征術(shù)后可能永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退術(shù)后可能永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退NelsonNelson腫瘤發(fā)生率腫瘤發(fā)生率10103838術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)1818放射治療放射治療l6060CoCo、深度、深度線(xiàn)或直線(xiàn)加速器作垂體放療線(xiàn)或直線(xiàn)加速器作垂體放療劑量為劑量為180180200rad/d200rad/d