漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)技術(shù)

1、漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)技術(shù) 一、技術(shù)簡(jiǎn)介1970年swan和Ganz研制出特殊的導(dǎo)管，即肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonaryarterialcatheter , PAC ,又稱 Swan-Ganzl|管。1972 年將其用于臨 床。導(dǎo)管頂端帶有氣囊，從大靜脈置管，將氣囊充氣后導(dǎo)管隨血流漂經(jīng)右心房、右心室、肺動(dòng)脈，進(jìn)入肺小動(dòng)脈。導(dǎo)管可測(cè)得右房壓(rightatrialpressure , RAP、 右心室壓(rightventricularpressure , RVP、肺動(dòng)脈壓(pulmonaryarterialpressure , PAP)以及肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepr

2、essure , PCWP。 1975 年發(fā)展為光纖肺動(dòng)脈導(dǎo)管，可 用于測(cè)定混合靜脈血氧飽和度(mixedvenousQsaturation , SVO)。同時(shí)通過(guò)計(jì)算 公式，可取得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如外周血管阻力( peripheralvascularresistance , PVR、每搏量(strokevolume , SV、每搏指數(shù)(strokeindex , SI)、心指數(shù)(cardiacindex , CI)等。1981年又進(jìn)一步用于測(cè)定右心室舒張末容量(RightVentricularend-diastolicpressure , RVEDV 和射血分?jǐn)?shù)(ejectionfracti

3、on , EF)。近年來(lái)導(dǎo)管又經(jīng)過(guò)改進(jìn)，在尖端1525cm處安裝加熱電熱絲，通過(guò)血液熱稀釋法，自動(dòng)連續(xù)性測(cè)定心排血量( continuescardiacoutput , CCO ,給臨床應(yīng)用帶來(lái)了極大方便。二、目的1、診斷：評(píng)價(jià)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(1)判斷心肌的收縮與舒張功能(2)監(jiān)測(cè)患者肺循環(huán)與體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(3)對(duì)治療的反應(yīng)2、治療：指導(dǎo)臨床治療（ 1）維持液體平衡（ 2）合理應(yīng)用血管活性藥物與正性肌力藥物（ 3）監(jiān)測(cè)全身氧代謝3、預(yù)后：可輔助評(píng)價(jià)患者的預(yù)后三、適應(yīng)癥1、先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓病人，判斷手術(shù)治療效果和指導(dǎo)治療；2、合并右心衰竭的瓣膜癥病人；3、冠狀動(dòng)脈旁路血管

4、移植術(shù)病人；4、手術(shù)后低心排血量綜合征；5、左心功能不全（EF<45% ;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定須用正性肌力藥或IABP支持的病人；6、心臟移植或心肺聯(lián)合移植；7、科學(xué)研究需要；8、肝移植的病人；9、其它可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)急劇變化的病人，如多臟器衰竭，嚴(yán)重創(chuàng)傷休克等。四、禁忌癥1、右心房、右心室內(nèi)腫瘤或血栓形成病人，送導(dǎo)管時(shí)可導(dǎo)致瘤塊或血塊脫落，脫落的物塊能引起肺栓塞。2、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄病人，導(dǎo)管難以通過(guò)狹窄部位，即使通過(guò)會(huì)加重阻塞血流。3、法洛四聯(lián)征病人須放置PAC寸，可先放入右房或右室，待手術(shù)后由術(shù)者放入肺動(dòng) 脈內(nèi)，以免PAOffl激流出道而發(fā)生痙攣，引起缺氧癥狀發(fā)作。4、感染性

5、心內(nèi)膜炎病人5、伴出凝血異常病人或無(wú)穿刺部位可選擇的病人。五、評(píng)估 穿刺動(dòng)脈導(dǎo)管前全面評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度，穿刺部位血管情況，穿刺部位周圍皮膚情況，用物及環(huán)境準(zhǔn)備。六、技術(shù)操作難點(diǎn)及對(duì)策（一）監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的校正1. 原因分析（ 1）測(cè)壓系統(tǒng)中大氣泡未排除，可是測(cè)壓衰減，壓力值偏低（ 2）測(cè)壓系統(tǒng)中有小氣泡，壓力值偏高（ 3）換能器位置不當(dāng)（ 4）壓力定標(biāo)錯(cuò)誤2. 解決方法（ 1）排凈測(cè)壓系統(tǒng)中所有氣泡（ 2）準(zhǔn)確固定換能器位置（ 3）測(cè)壓前進(jìn)行校零（ 二）導(dǎo)管位置與壓力波形的關(guān)系判讀？1. 原因分析（ 1）護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和判斷能力參差不齊，不能正確認(rèn)識(shí)導(dǎo)管位置與壓力波形的關(guān)系2.

6、 解決方法（ 1）加強(qiáng)護(hù)理人員理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和更新，使他們具備完善的知識(shí)結(jié)構(gòu)，適應(yīng)專業(yè)發(fā)展的需要。（ 2）培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員臨床觀察、思維、判斷能力的培養(yǎng)。（ 3）學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)導(dǎo)管推進(jìn)過(guò)程連續(xù)壓力變化曲線（ 三 ） 正常、異常波形的判斷與意義分析1. 原因分析（ 1）壓力衰減：導(dǎo)管不暢（血凝塊、扭曲、貼壁等）、管路中氣泡、血液回流至換白匕ms能器（ 2）壓力嵌頓：導(dǎo)管過(guò)深、氣囊未放氣等（ 3）壓力直線：換能器故障、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管嵌頓、連接故障（ 4）不能獲得PAWP氣囊破裂、導(dǎo)管移位、設(shè)備問題（ 5）壓力突然變化：換能器位置變化、導(dǎo)管位置變化，造成嵌頓、患者病情突變2. 解決方法（ 1）加強(qiáng)

7、護(hù)理人員理論知識(shí)的培訓(xùn)（ 2）將導(dǎo)管中的氣泡、血凝塊吸出（ 3）檢查換能器、連接線等（ 4）通知醫(yī)生查看病人（ 四 ） 防止非計(jì)劃拔管與應(yīng)對(duì)處理1. 原因分析（ 1）患者大量出汗，固定導(dǎo)管的敷貼易脫落（ 2）患者煩躁不安，將導(dǎo)管拔出（ 3）固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，導(dǎo)管容易滑脫2. 解決方法（ 1）進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，要小心仔細(xì)，以防導(dǎo)管牽拉脫出。（ 2）煩躁病人應(yīng)合理鎮(zhèn)靜，使用約束帶以保證安全。（ 3）加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士的?？婆嘤?xùn)。（ 4）積極完善各項(xiàng)制度，每班護(hù)士交接班時(shí)應(yīng)觀察記錄插管的深度和插管的固定情況。5）與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，及時(shí)拔管。參考文獻(xiàn)1、姜楨，王天龍，李立環(huán)，等圍術(shù)期肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床專家共識(shí)臨床麻醉學(xué)雜志 2009,25 （3）： 196-199.2、林瓊瑜，楊滿青，程