小餐飲經(jīng)營許可申請書教學(xué)教材

1、附件4:NO: 小餐飲經(jīng)營許可申請書名 稱：申請日期：年 月 日敬告1 .申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承 擔(dān)的義務(wù)。2 .申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對 申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3 .提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件 上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表 （委托代理人）簽 字（蓋章）。4 .提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5 .填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6 .在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填表說明1 .名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。

2、2 .填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房 間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。3 .申請人應(yīng)選擇業(yè)態(tài)類別和經(jīng)營項目，并在 5打丁附申報資料（首次申請）（一）申請書；（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）經(jīng)營者身份證明原件及復(fù)印件；（四）從業(yè)人員健康證明；（五）餐飲服務(wù)場所平面圖以及其所有權(quán)使用證明和設(shè)備布局、 衛(wèi)生設(shè)施等示意圖（所有權(quán)使用證明可以租賃協(xié)議代替）；（六）保證食品安全的管理制度。注：延續(xù)、變更程序另需提供原小餐飲經(jīng)營許可證。小餐飲經(jīng)營許可申請表首次申請 口延續(xù) 口變更名稱住 所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 門牌號碼村（路/街）經(jīng)營場所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）門

3、牌號碼村（路/街）使用 方式口自有 口租賃 口無償使用使用期限：經(jīng)營 場所平方米業(yè)態(tài)類別普通小餐飲 備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；中小學(xué)生校外托餐（不得申請網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營）經(jīng)營項目熱食類食品制售口冷食類食品制售糕點類食品制售口自制飲品制售備注：中小學(xué)生校外托餐不得申請冷食類食品制售經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口個體工商戶口其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件TL如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。負(fù)責(zé)人簽字：指定代表或委托代理人簽字：年 月日年月日負(fù)責(zé)人情況登記表姓 名性 別

4、民 族職 務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話負(fù)責(zé)人簽字：E 月 日負(fù)責(zé)人身份證件復(fù)印件粘貼處備注：小餐飲經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字負(fù)責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字確認(rèn)。簽字：委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的小餐飲經(jīng)營許可證申請相關(guān) 手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1 .同意不同意核對申請材料中的復(fù)

5、印件并簽署核對意見；2 .同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3 .同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4 .同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5 .其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：移動電話：負(fù)責(zé)人簽字:備注：委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”,并在口中打，；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。小餐飲經(jīng)營許可補(bǔ)證申請表名稱許可證編號聯(lián)系電話補(bǔ)證類型正本口副本申請補(bǔ)證 原因小餐飲經(jīng)營許可證遺失小餐飲經(jīng)營許可證損壞（需提供原許可證）如小餐飲經(jīng)營許可證遺失，請?zhí)顚懀汗鎴罂Q公告日期保證中明申請人承諾，本申請書

6、中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果0負(fù)責(zé)人簽字：指定代表或委托代理人簽字:年 月 日年 月 日小餐飲經(jīng)營許可注銷申請表名稱許可證編號申請人聯(lián)系電話注銷許可原因保證中明負(fù)責(zé)人簽字:申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果0指定代表或委托代理人簽字:小餐飲經(jīng)營許可申請審核意見表經(jīng)營者 名稱法定代表人 （負(fù)責(zé)人）是否舉行聽 證口是 口否聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核 查口是 口否現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查 人員核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年 月日審查意見審查人員簽字：年 月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管 理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管 理人員備