去甲腎上腺素等在救治體外循環(huán)術(shù)后循環(huán)功能衰竭患者中的作用

1、    去甲腎上腺素等在救治體外循環(huán)術(shù)后循環(huán)功能衰竭患者中的作用            作者：時(shí)間：2007-11-22 11:25:00                          

2、         作者：崔勤，趙榮，鄭霄，金振曉，王紅兵，周更須，魏旭峰，劉松濤【關(guān)鍵詞】  循環(huán)功能衰竭    Effectiveness  of norepinephrine on patients with circulation function failure following  extracorporeal circulation operation【Abstract】  AIM:  To probe the remedy

3、 effectiveness of strong positive vasoactive agents on patients with circulation function failure following extracorporeal circulation. METHODS:  With the monitor of electrocardiograph, respiration, blood pressure, central venous pressure and the assistance of breathing machine, 19 patients wit

4、h circulation function failure after  extracorporeal circulation operation were treated with norepinephrine and other strong positive vasoactive agents: Norepinephrine (NE) 0.02-1.0 g/(kgmin) or aramine 0.5-5 g/(kgmin), adrenaline (AD) 0.02-1.0 g/(kgmin), dopamine (DA) 5 g/(kgmin) and dobutamin

5、e(DOB) 5 g/(kgmin). The hemodynamic parameters including heart rate (HR), cardiac index (CI), mean pulmonary artery blood pressure (mPAP), systemic vascular resistance(SVR), pulmonary vascular resistance (PVR) and mean artery blood pressure (MAB) were monitored. BUN, Cr,  electrolyte, acidbase

6、balance and urinary volume (UV) were also observed. RESULTS:  The hemodynamic parameters and clinical conditions of the 19 patients were improved evidently. MAB, SVR and UV increased significantly but HR, CVP, CI, PVR, BUN, Cr, electrolyte and acidbase balance did not change strikingly. Sevente

7、en cases survived and 2 of the 19 cases died. CONCLUSION:  Strong positive vasoactive agents have satisfactory remedy effectiveness on the patients with circulation function failure post extracorporeal circulation and proper administration will not really affect renal function, electrolyte and

8、acidbase balance.【Keywords】  positive vasoactive agents; circulation function failure; extracorporeal circulation【摘要】  目的：  探討去甲腎上腺素(NE)等強(qiáng)效正性血管活性藥物對(duì)體外循環(huán)術(shù)后循環(huán)功能衰竭患者的救治作用. 方法： 體外循環(huán)術(shù)后循環(huán)功能衰竭患者19例，在床旁心電、呼吸、有創(chuàng)血壓、CVP監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助通氣及血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，應(yīng)用腎上腺素(AD)等強(qiáng)效正性血管活性藥物進(jìn)行治療，其中NE 0.021.0 g/(kgmin)或間羥胺0.5

9、5 g/(kgmin)， AD 0.021.0 g/(kgmin)，  多巴胺( DA) 5 g/(kgmin)，多巴酚丁胺(DOB)各5  g/(kgmin). 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心率（HR）、心排指數(shù)(CI）、平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）、體循環(huán)阻力（SVR）、肺循環(huán)阻力（PVR）、中心靜脈壓（CVP）和平均動(dòng)脈壓（MAP）; 觀察治療前、后的血流動(dòng)力學(xué)、肌酐（Cr）、尿素氮（Bun）變化以及電解質(zhì)及酸堿平衡情況，如 pH值, HC03-, BE,  K+、血氧飽和度(SaO2)，同期觀察尿量（UV）變化. 結(jié)果： 19例循環(huán)衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及臨床狀況明顯改善，

10、MAP, SVR顯著增加(P<0.01)，HR, CVP, CI, PVR, Cr, Bun, 酸堿平衡、電解質(zhì)無(wú)明顯改變，而UV顯著增加(P<0.01). 康復(fù)17例，死亡2例. 結(jié)論： NE等強(qiáng)效正性血管活性藥物對(duì)體外循環(huán)術(shù)后循環(huán)功能衰竭患者有良好的救治作用，應(yīng)用恰當(dāng)，對(duì)腎功能、酸堿平衡無(wú)明顯影響，是安全有效的危重患者救治藥物. 【關(guān)鍵詞】 正性血管活性藥物；循環(huán)功能衰竭；體外循環(huán)0引言體外循環(huán)手術(shù)后循環(huán)功能障礙是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的重要因素，既往常用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等方法救治這類患者，收到一定成效. 但是，對(duì)于一些特殊病例，效果不佳，有時(shí)甚至起到相反作用. 200007以

11、來，我們?cè)赟wanGanz導(dǎo)管持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件下，對(duì)19例循環(huán)衰竭患者應(yīng)用去甲腎上腺素（norepinephrine,  NE）、腎上腺素（adrenaline,  AD）、間羥胺等強(qiáng)效正性血管活性藥物進(jìn)行治療，收到良好效果. 1對(duì)象和方法1.1對(duì)象200007以來，我們應(yīng)用NE等強(qiáng)效血管活性藥物治療體外循環(huán)術(shù)后循環(huán)功能衰竭的危重患者500余例，其中19(男16，女3)例行SwanGanz導(dǎo)管持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，年齡18 54(48±8)歲. 病種包括瓣膜病7例，其中聯(lián)合瓣膜病4例，行雙瓣置換術(shù)；重度二尖瓣狹窄2例，行二尖瓣置換術(shù)；Ebstein畸形1例，行

12、Ebstein畸形矯治術(shù). 冠心病8例，其中6例行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；2例冠狀動(dòng)脈搭橋同時(shí)行主動(dòng)脈瓣置換. 先心病2例，其中永存動(dòng)脈干(型）共干1例，行永存動(dòng)脈干矯治術(shù);法樂四聯(lián)癥1例，行法樂四聯(lián)癥根治術(shù). 擴(kuò)張性心肌病2例，行心臟移植術(shù). 1.2方法患者入監(jiān)護(hù)室后，按常規(guī)行床旁心電、呼吸、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓(center venous pressure,  CVP)監(jiān)護(hù)，血管活性藥物維持循環(huán)，呼吸機(jī)輔助通氣，當(dāng)依據(jù)臨床表現(xiàn)初步判斷患者存在血流動(dòng)力學(xué)問題時(shí)，應(yīng)用SwanGanz導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心率(HR), 平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP),

13、心排指數(shù)(cardiac index, CI), 平均肺動(dòng)脈壓(mean pulmonary artery blood pressure,  mPAP), 體循環(huán)阻力(systemic vascular resistance,  SVR), 肺循環(huán)阻力(pulmonary vascular resistance,  PVR), 肌酐(CVP)；觀察治療前、后肌酐(Cr), 尿素氨(Bun)變化；電解質(zhì)及酸堿平衡情況：如 pH, HCO3-, BE,  K+，同期觀察尿量（urinary volume, UV）變化. 1.2.1常用正性血管活性藥物及劑量N

14、E 0.021.0 g/(kgmin);間羥胺0.55 g/(kgmin) AD 0.021.0 g/(kgmin);DA, DOB 各5 g/(kgmin).1.2.2SwanGanz導(dǎo)管放置常規(guī)消毒及局麻下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺并置入導(dǎo)絲和鞘管，建立中心靜脈通路，拔出導(dǎo)絲后，將準(zhǔn)備好的SwanGanz導(dǎo)管插入鞘管內(nèi)，向近心端緩緩?fù)七M(jìn)至30 cm，將端孔管與壓力轉(zhuǎn)換器相連接，調(diào)零后，進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)，同時(shí)向氣囊導(dǎo)管內(nèi)注入CO2 1.5 mL，在壓力波形引導(dǎo)下，緩慢送入導(dǎo)管，由于氣囊的漂浮作用，使導(dǎo)管順血流向前推進(jìn)，壓力監(jiān)測(cè)依次可見右心房、右心室及肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓等波形，導(dǎo)管到位后，抽空氣囊氣體

15、，觀察此時(shí)壓力是否為肺動(dòng)脈壓波形，如此反復(fù)試驗(yàn)數(shù)次，證明導(dǎo)管位置妥當(dāng)后，固定導(dǎo)管. 連接壓力轉(zhuǎn)換器的端孔管通過三通接頭與1 mg/L肝素生理鹽水相連接，右房管可做輸液用，氣囊抽空并保持負(fù)壓.1.2.3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)測(cè)量并記錄改變治療用藥前、改變用藥后1, 6, 12, 24  h等5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，同時(shí)經(jīng)動(dòng)脈測(cè)壓管路采血行血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢測(cè).1.2.4腎功及臨床檢測(cè)記錄每小時(shí)及每日UV， 同時(shí)檢測(cè)尿比重，每日7:00采血進(jìn)行Cr及BUN檢測(cè).統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 所得數(shù)據(jù)全部輸入SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析.2結(jié)果19例循環(huán)衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)參

16、數(shù)及臨床狀況明顯改善（Tab 1, 2）. 死亡2例，其中雙瓣置換術(shù)1例，術(shù)前心胸比0.9，心功能級(jí)；冠心病1例，為急性心肌梗死，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（EF）30%，行急診冠脈架橋；其余17例患者恢復(fù)順利，康復(fù)出院.表1循環(huán)衰竭患者治療前、后生化及尿量變化（略）2循環(huán)衰竭患者治療前、后血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度變化（略）3討論 3.1提高對(duì)血管活性藥的認(rèn)識(shí)A    D，間羥胺以及NE等藥物與DA， DOB同屬兒茶酚胺類藥物，雖然對(duì)它們的藥理作用已有深入了解，但是對(duì)它們?cè)谂R床中的實(shí)際效果并不十分清楚. 以往認(rèn)為DA， DOB既可增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血

17、量，又能增加腎血流量，增多尿量，倍受臨床醫(yī)生推崇. 而對(duì)AD， 間羥胺以及NE等，由于它們對(duì)受體的作用，在臨床使用中，即使明確診斷，需要使用，但仍存許多顧慮. 一是AD, NE等是否會(huì)造成腎血管收縮，影響腎功能，導(dǎo)致少尿或無(wú)尿；二是它們對(duì)于后負(fù)荷的增加作用，是否會(huì)導(dǎo)致心臟做功增加及心臟氧消耗增大. 但是近年許多研究結(jié)果與以往人們的認(rèn)識(shí)有許多不同之處. Holmes 等1調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低劑量多巴胺（LDD）沒有明表確的腎保護(hù)作用，相反它可能對(duì)內(nèi)臟組織氧和、胃腸道功能、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)造成危害. Prins 等2對(duì)19個(gè)醫(yī)療中心應(yīng)用LDD的新生兒及嬰幼兒的調(diào)查結(jié)果也不支持其對(duì)腎臟的保護(hù)及尿量的增加作用

18、. LDD與治療量去甲腎上腺素（MDNE）對(duì)組織器官血液灌注影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明： 與安慰劑相比，LDD 可以增加腎血流20%，但對(duì)其他器官血流量無(wú)影響， 而MDNE,可以顯著提高M(jìn)AB和CI，還可以增加冠狀動(dòng)脈血流和腎血流， 而對(duì)腸系膜動(dòng)脈及矢狀竇血流無(wú)明顯影響，MDNE增加尿量作用顯著大于LDD3. 盡管NE在提高動(dòng)脈血壓的同時(shí)，也提高CVP及SVR，但是CI及右室舒張末容積指數(shù)以及右室射血分?jǐn)?shù)變化不顯著，這樣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)使得NE并不增加心肌氧耗，相反由于NE對(duì)1受體的興奮作用，使誘導(dǎo)蛋白酶的催化作用得到激活，引起受磷酸蛋白、肌鈣蛋白和C蛋白磷酸化，受磷酸蛋白磷酸化的結(jié)果使Ca2+ATP

19、酶活性釋放，加速其對(duì)Ca2+泵的作用，從而降低Ca2+在收縮蛋白中的濃度，促進(jìn)肌細(xì)胞松弛4. 去甲腎上腺素在增加MAP, SVR的同時(shí)，使腎血流量降低，但是腎小球?yàn)V過率并不降低，這是因?yàn)槿ゼ啄I上腺素可提高腎小球灌注壓，而腎小球的壓力梯度，是腎小球?yàn)V過率最直接的影響因素5.3.2應(yīng)用方法研究有關(guān)血管活性藥物的研究很多，但結(jié)果差異很大. 究其原因，我們認(rèn)為與藥物使用時(shí)間和劑量有關(guān). 如果在心臟、腎臟出現(xiàn)不可逆改變情況下應(yīng)用AD對(duì)心功能作用不大，但極容易造成腎血管阻力增加，導(dǎo)致腎血流量進(jìn)一步減少. 近年來隨著對(duì)AD類血管活性藥物認(rèn)識(shí)的不斷加深，我們?cè)谂R床中應(yīng)用比較積極，如果心臟功能低下，使用DA效果

20、不明顯者，早期使用AD；如果遇到血管張力低下患者，在積極補(bǔ)充血容量同時(shí)，積極啟用間羥胺或NE，收到滿意效果. AD最大劑量用到2.5 g/(kgmin)時(shí)，患者24 h尿量達(dá)6000 mL. 但使用多少是最佳劑量尚沒有準(zhǔn)確定量化標(biāo)準(zhǔn). 單一的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，不能說明該類藥物使用效果，因此應(yīng)用此類藥物時(shí)，應(yīng)從血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、單位時(shí)間尿量、四肢皮膚溫度、血乳酸濃度等多方面綜合評(píng)價(jià)，才能得出較全面和正確評(píng)估. 在藥物撤離問題上，應(yīng)根據(jù)患者病情盡早減量或停藥. 【參考文獻(xiàn)】1  Holmes CL, Walley KR. Bad medicine: Lowdose dopamine in the ICU J. Chest, 2003; 123(4): 1266-127