臨床微生物檢驗質(zhì)量控制要求

1、臨床微生物檢驗質(zhì)量控制要求臨床微生物檢驗是人體的各種物質(zhì)進行微生物學(xué)檢驗，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。整個檢驗過程包括病人樣品的采集、運送、處理，樣品中致病微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥物敏感試驗，出具檢驗報告。nbsp;婁崢葛平臨床微生物檢驗是人體的各種物質(zhì)進行微生物學(xué)檢驗，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。整個檢驗過程包括病人樣品的采集、運送、處理，樣品中致病微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥物敏感試驗，出具檢驗報告。為了保證檢驗結(jié)果準確無誤，應(yīng)對分析前、分析中、分析后三個階段實行全面質(zhì)量管理。質(zhì)量控制是全面質(zhì)量管理內(nèi)容的一部分，主要針對分析中這一階段，通過采取各種措施來確保檢驗結(jié)果正確。影響分析中階段的因

2、素很多，現(xiàn)就其主要因素和我們采取的質(zhì)量控制要求分析如下：一、人員的資格及操作熟練程度由于臨床微生物檢驗的所有試驗都是中度或高度復(fù)雜的試驗，其特點為不能完全脫離手工；以定性試驗為主；主觀判斷機會較多。在操作過程的每一個環(huán)節(jié)都會出現(xiàn)變化，因而人的資歷、專業(yè)經(jīng)驗、檢驗?zāi)芰Α⒉僮魇炀毘潭扔葹橹匾?。CLIA88 曾對不同實驗室檢驗人員做出規(guī)定：中度復(fù)雜實驗室的檢驗人員應(yīng)經(jīng)過訓(xùn)練，能進行檢驗，并有標(biāo)本收集、合理使用儀器以及評價檢驗結(jié)果有效性的能力；高度復(fù)雜實驗室的檢驗人員必須是檢驗專業(yè)畢業(yè)的學(xué)士、碩士或博士，是有資格的、接受過培訓(xùn)并能進行相應(yīng)檢驗的人員。國內(nèi)對不同技術(shù)職稱人員提出的要求是高級職稱人員應(yīng)掌握

3、國內(nèi)外先進技術(shù)，及時了解專業(yè)發(fā)展的前沿狀況，獨立解決重大關(guān)鍵性技術(shù)問題，有較強的處理復(fù)雜工作的能力，能正確解釋檢驗結(jié)果的臨床意義，組織參與危重病人搶救，參與會診、技術(shù)咨詢、儀器試劑的選擇和論證；中級人員應(yīng)熟悉同內(nèi)外先進技術(shù)，及時了解專業(yè)發(fā)展的前沿狀況，獨立解決一些關(guān)鍵技術(shù)問題，有處理復(fù)雜工作的能力，能正確解釋檢驗結(jié)果的臨床意義，參與危重病人搶救、會診、技術(shù)咨詢；初級人員應(yīng)了解國內(nèi)先進技術(shù)、專業(yè)發(fā)展的前沿狀況，在上級人員指導(dǎo)下解決一般技術(shù)問題，能正確解釋檢驗結(jié)果的臨床意義，參與技術(shù)咨詢。為了保證檢驗質(zhì)量，對接受過一定專業(yè)理論、專業(yè)技術(shù)教育與培訓(xùn)的上崗人員要進行定期的考核，以測試他們的檢驗?zāi)芰安?/p>

4、作熟練程度?？己说姆绞接卸喾N，一種是明確地告訴操作人員，讓其有思想準備；另一種是不通知對方，將考核樣品混同日常檢驗樣品作為常規(guī)工作?？己藘?nèi)容可針對檢驗項目的某一環(huán)節(jié)?？己藰悠房梢允巧唐坊馁|(zhì)控品，也可由實驗室制備。無論采取哪種形式，哪種樣品，重要的是不得將考核樣品作“特殊對待”，而應(yīng)當(dāng)作常規(guī)工作處理。每個檢驗人員都要接受繼續(xù)教育，接受新的專業(yè)理論，學(xué)習(xí)新的專業(yè)技術(shù)、掌握新型儀器的操作使用和維護，不斷提高檢驗水平。二、操作手冊（作業(yè)指導(dǎo)書）實驗室應(yīng)具備一本包括所有檢驗項目操作方法與質(zhì)控方法的操作手冊，由高年資人員編寫。不同級別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各自實驗室的條件與所開展項目，制定切合實際的操作手冊。編寫

5、時盡可能參照國家標(biāo)準、行業(yè)標(biāo)準、地方標(biāo)準、國際標(biāo)準、國內(nèi)外參考文獻中的相應(yīng)部分，使方法標(biāo)準化、規(guī)范化。操作手冊生成后應(yīng)經(jīng)室主任批準簽字，注明日期，并放置在工作場所，以便翻閱。手冊中任何改變均應(yīng)有科主任批準簽字注明日期。一旦科室領(lǐng)導(dǎo)更換應(yīng)由現(xiàn)科室主任批準簽字，注明日期。停止使用的操作手冊副本應(yīng)保留二年后再予銷毀。作為臨床微生物檢驗操作手冊至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）樣品采集、運送與處理，（2）樣品檢驗流程，（3）檢驗方法與質(zhì)控方法（細菌分離、培養(yǎng)、鑒定與藥物敏感試驗），（4）臨床意義，（5）報告方式，（6）儀器操作手冊，（7）試劑質(zhì)量鑒定，（8）質(zhì)控控制，（9）實驗室管理的各項規(guī)章制度（生物安全制

6、度、內(nèi)務(wù)管理制度、樣品管理制度等）。三、儀器設(shè)備的質(zhì)控臨床微生物實驗室最常用的儀器設(shè)備是光學(xué)顯微鏡、溫箱、二氧化碳培養(yǎng)箱、冰箱與低溫冰箱、壓力蒸汽滅菌器等。這些儀器設(shè)備的質(zhì)量控制標(biāo)準見表 1。表 1 臨床微生物實驗室常用儀器設(shè)備的質(zhì)量控制儀器設(shè)備名稱控制標(biāo)準允許范圍監(jiān)控方法和頻率光學(xué)顯微鏡每年 4 次或需要時，作清潔與調(diào)試培養(yǎng)箱35C1C每天觀察記錄溫度二氧化碳培養(yǎng)菌每天觀察記錄溫度和溫度35C1C二氧化碳濃度氣體5%-10%121C使用時觀察并記錄溫度、壓力，每周用嗜熱芽抱菌或每次用化學(xué)方法測試滅菌效果隨著醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)科的不斷發(fā)展，許多自動化儀器和微量生化反應(yīng)系統(tǒng)相繼進入微生物實驗室。給細菌、

7、真菌的培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗帶來快速準確的結(jié)果。對于這些儀器設(shè)備的質(zhì)量控制，可根據(jù)廠商說明書推薦的方法去做，確保測試系統(tǒng)的靈敏度和精密度。四、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制用于各種臨床標(biāo)本中微生物分離、鑒定的培養(yǎng)基種類很多。以前，都由實驗室自配，現(xiàn)在已有成品供應(yīng)。無論成品培養(yǎng)基還是自制培養(yǎng)基，其質(zhì)量好壞直接影響微生物檢驗結(jié)果的準確性，因此必須對培養(yǎng)基作以下三方面質(zhì)控。1.一般性狀培養(yǎng)基的一般性狀包括外觀、厚度、pH 值等。剛配制的液體培養(yǎng)基，其外觀應(yīng)透明、清亮、無混濁、無沉淀，顏色符合要求。新鮮的固體培養(yǎng)基應(yīng)具有特定的顏色， 表面濕潤但無水汽、 平整、 光潔無凹坑和氣泡。 整塊平板厚薄均勻， 一般厚度在 3m

8、m，但 MH 平板的厚度不得小于 4mm。斜面的長度不得超過試管長度的 2/3。應(yīng)經(jīng)常觀察貯存培養(yǎng)基的質(zhì)量是否合格。若試管內(nèi)液體培養(yǎng)基液面降低，表明水分蒸發(fā)，培養(yǎng)基濃縮。當(dāng)固體培養(yǎng)基發(fā)生顏色改變，表面干燥，出現(xiàn)裂紋或邊緣的瓊脂與平板或試管分離時，應(yīng)不再使用。培養(yǎng)基的 pH 是細菌生長的重要條件之一，一般而言合格培養(yǎng)基的 pH 應(yīng)在規(guī)定值上下 0.2 的范圍內(nèi)。2.無菌試驗新制備的培養(yǎng)基要按批號隨機抽取一定數(shù)量的樣品作無菌試驗。對于壓力蒸氣滅菌后傾注的固體培養(yǎng)基，抽樣后放 35C土 1C 溫箱培養(yǎng) 24-48h;滅菌后經(jīng)無菌操作分裝的液體培養(yǎng)基要全部放入 35C 土 1C 溫箱內(nèi)培養(yǎng) 24h;對

9、有些無需高壓滅菌只需煮沸消毒的選擇性培養(yǎng)基要取部分瓊脂， 放入無菌肉湯管培養(yǎng) 24h:上述試驗證實無細菌生長時才算合格。若有細菌生長，說明培養(yǎng)基制備過程中已受雜菌污染，除了尋找原因外，應(yīng)不再使用。3.細菌生長試驗所有的培養(yǎng)基在使用前除了做無菌試驗外還必須做細菌生長試驗以測定培養(yǎng)基性能是否符合要求。要用已知的標(biāo)準菌株按照 NCCLS 推薦的方法作質(zhì)控。質(zhì)控所需的標(biāo)準菌株分 2 種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)基上生長并產(chǎn)生典型生物學(xué)性狀的，對培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽性反應(yīng)的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長或?qū)ε囵B(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性生化反應(yīng)的菌株。表 2 列出 10 種常用固體培養(yǎng)基的

10、質(zhì)量鑒定標(biāo)準及所需標(biāo)準菌株。無論是廠家的成品培養(yǎng)基還是實驗室自制的培養(yǎng)基，都應(yīng)經(jīng)過上述三方面的檢驗才能證實其質(zhì)量是否合格。廠家應(yīng)將所做的試驗內(nèi)容形成書面的質(zhì)量鑒定送交客戶保存。實驗室自行配制過程中應(yīng)對上述鑒定內(nèi)容有明確記載。此外還應(yīng)對培養(yǎng)基配制原料的性狀、批號、失效期以及配制過程各個環(huán)節(jié)的操作形成記錄。表 212 種常用培養(yǎng)基的質(zhì)量鑒定表 212 種常用培養(yǎng)基的質(zhì)量鑒定培養(yǎng)基名稱質(zhì)控菌株ATCC鑒定標(biāo)準血平板金黃色葡萄球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌大腸埃希菌2592319615630525922巧克力平板流感嗜血桿菌腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌1021113090度長長長n.一二.一二.一二4444Ba

11、-溶血長溶43096伊紅美藍平板鼠傷寒沙門菌大腸埃希菌糞腸球菌140282592229212生長，無色到琥珀色菌落生長，藍黑菌落，金屬光澤部分抑制麥康凱平板大腸埃希菌奇異變形桿菌鼠傷寒沙門菌糞腸球菌25922124531402829212生長，紅色菌落生長，無色菌落，遷徙現(xiàn)象部分抑制生長，無色菌落部分抑制SS 平板鼠傷寒沙門菌福氏志賀菌糞腸球菌長長長生生生大腸埃希菌14028120222921225922生長，無色菌落，有或無黑心生長，無色菌落全部抑制部分或全部抑制TCBS 平板霍亂弧菌副溶血弧菌大腸埃希菌94591780225922生長，黃色菌落生長，藍色菌落部分或全部抑制營養(yǎng)瓊脂平板沙保弱

12、平板福氏志賀菌白色念珠菌大腸埃希菌120221023125922中度到大量生長生長部分或全部抑制不性美甘夕 KA 口仆是結(jié)核分枝桿菌 H37Ra大腸埃希菌2517725922生長部分或全部抑制淋病選擇性成關(guān)苴1 口仆是淋病奈瑟菌奇異變形桿菌表皮葡萄球菌430964307112228生長部分抑制部分抑制五.試劑質(zhì)控臨床微生物實驗室常用的試劑包括染色液、診斷血清以及各種生化反應(yīng)試劑等。1.染色液質(zhì)控細菌室最常用的染色液是革蘭染色液和抗酸染色液。對自制的染色液，要求將整個配制過程的操作步驟形成記錄并保存。配好的染色液應(yīng)貼上寫有染色液名稱、配制日期、配制人的標(biāo)簽。初次使用時必須用革蘭陽性球菌和革蘭陰性

13、桿菌標(biāo)準株作質(zhì)量鑒定，以證實染色液配制無誤。商品化染色液應(yīng)對品牌、試劑名稱、批號、存放條件、失效期。廠家應(yīng)向客戶提供染色液鑒定的質(zhì)量保證書。按照 CLIA88 的規(guī)定，染色液應(yīng)每周作一次質(zhì)量控制。用金黃色葡萄球菌(ATCC25923)。大腸埃希菌(ATCC25922)作革蘭染色液的室內(nèi)質(zhì)控。用結(jié)核分枝桿菌 H37Ra(ATCC25177)對抗酸染色液進行質(zhì)量鑒定。過期的染色液應(yīng)不再使用。2.常用生化試劑的質(zhì)控隨著細菌鑒定儀和快速微量生化鑒定板條的普及，臨床微生物檢驗常用的生化試劑種類日趨減少，對這些試劑的質(zhì)控要求見表 3。此外應(yīng)注意在用試劑在貯存時的避光、冷藏等要求，保證試劑的穩(wěn)定性。不要使用

14、過期的試劑。3.診斷血清的質(zhì)控診斷血清是一種重要的細菌鑒定的試劑，應(yīng)從有資質(zhì)的生產(chǎn)單位購買。驗收時必須看清生產(chǎn)批號、血清效價、透明度與色澤。初次使用時應(yīng)注意：工作濃度并與原用的診斷血清對照比較后再用于病人樣品的測試。試驗中應(yīng)注意無菌操作，避免細菌污染。要經(jīng)常檢查貯存在 4C 冰箱中的各種血清，若發(fā)現(xiàn)混濁，出現(xiàn)絮狀，應(yīng)停止使用。為保證血清凝集反應(yīng)結(jié)果準確，應(yīng)每 3 個月對血清進行一次質(zhì)控。不要使用過期的血清。表 3常用試劑的質(zhì)量鑒定試劑名稱陽性對照菌種陰性對照菌種監(jiān)控頻率凝固酶血漿金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌每天桿菌肽A 群鏈球菌B 群鏈球菌每周Optochin 紙片肺炎鏈球菌每周10%去氧膽酸鈉

15、肺炎鏈球菌每周三氯化鐵（馬尿酸鈉試驗）B 群鏈球菌A 群鏈球菌每次過氧化氫金黃金葡萄球菌A 群鏈球菌每天氧化酶銅綠假單胞菌大腸埃希菌每天甲基紅試劑大腸埃希菌產(chǎn)氣腸桿菌每周VP 試劑產(chǎn)氣腸桿菌大腸埃希菌每周三氯化鐵（苯丙氨酸脫氫酶試驗）奇異變形桿菌大腸埃希菌每周“X”因子條狀物嗜沫嗜血桿菌副流感嗜血桿菌每周“V”因子條狀物副流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌每周“X+V”因子條狀物流感嗜血桿菌副流感嗜血桿菌每周芽管血清白色念珠菌熱帶念珠菌每次六、抗微生物藥物敏感試驗的質(zhì)控藥物敏感試驗是臨床微生物檢驗的重要步驟之一。其結(jié)果正確與否涉及治療效果的好壞，病人住院時間的長短及其對服務(wù)質(zhì)量是否滿意。常用的試驗方法有

16、紙片法和稀釋法。影響藥敏試驗的因素很多，如 0.5號麥氏濁度標(biāo)準管未搖勻或變質(zhì)；接種的菌懸液太淡或太濃；紙片在取用或貯存的過程中失效；MH 培養(yǎng)基的質(zhì)量不合格；平板孵育的時間、溫度、氣體偏離標(biāo)準；操作人員的技術(shù)不夠熟練等，這些影響因素均可通過藥敏試驗室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果發(fā)現(xiàn)問題。藥敏試驗的室內(nèi)質(zhì)控開始時必須建立一個質(zhì)控系統(tǒng)。在滿足上述條件后，用各種藥物與標(biāo)準菌株配成不同組合，同一組合測連續(xù) 30d 抑菌圈（紙片法）直徑或 MIC 值（稀釋法）。在 30 個數(shù)據(jù)中只能允許 3 個數(shù)據(jù)失控。這時可將每日質(zhì)控改為每周質(zhì)控，每周質(zhì)控時，若有一個數(shù)據(jù)失控，應(yīng)立即查找原因。找到原因后連續(xù)做 5d 質(zhì)控，若 5d

17、數(shù)據(jù)均在控，說明原因已找到，可改為每周質(zhì)控；若連續(xù) 5d 數(shù)據(jù)中出現(xiàn)一個數(shù)據(jù)失控說明尚未找到真正的原因，應(yīng)繼續(xù)查找。在恢復(fù)每周質(zhì)控前仍應(yīng)有連續(xù) 30d 質(zhì)控數(shù)據(jù)支持。質(zhì)控系統(tǒng)包括：（1）經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，掌握藥敏試驗操作方法的人員；（2）要有標(biāo)準操作規(guī)程，其中包括藥敏試驗方法、標(biāo)準菌株種類及應(yīng)用、藥敏試驗的質(zhì)控方法及允許范圍、藥物種類選擇與判斷標(biāo)準等；（3）有試驗所需的質(zhì)控菌株（藥物敏感試驗中所需標(biāo)準菌株名稱與實際應(yīng)用見表 4）;（4）使用質(zhì)量合格的消耗性檢驗材料；（5）儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)正常控制標(biāo)準在允許范圍內(nèi)。質(zhì)控系統(tǒng)健全后即可對外作相應(yīng)檢驗。一旦發(fā)現(xiàn)藥敏質(zhì)控試驗數(shù)據(jù)失控時，不應(yīng)對外發(fā)藥敏試驗報告。此外，在更換藥敏紙片、藥敏試驗板條、MH 培養(yǎng)基、0.5 單位麥氏比濁標(biāo)準管的批號時應(yīng)作室內(nèi)質(zhì)控。 在能力比對試驗中， 檢測待檢菌藥物敏感性的同時應(yīng)作質(zhì)控試驗。表 4NCCLS 的 M2-A6 與 M7-A4 文件中推薦的質(zhì)控菌株菌名標(biāo)準國株編號用途大腸埃希菌ATCC25922用于腸桿菌科細菌藥敏試驗的質(zhì)控大腸埃希菌ATCC35218用于 B-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥的質(zhì)控金黃色葡萄球菌ATCC25923用于葡萄球菌屬或腸球菌屬細菌藥敏試驗（紙片法）的質(zhì)控金黃色葡萄球菌ATCC29213用于葡萄球菌屬或腸球菌屬細菌藥敏試驗（稀釋法）的質(zhì)控銅綠假單胞菌ATCC278