日本對胃切除術后膽石形成的研究近況沈世強

1、            王文敬王竹平 胃切除術后膽囊及膽管的功能異常和形態(tài)變化早就引起了人們的關注。1947年Majoor等最先報告胃切除術后膽囊結石,1952年Johnson等認為其與切斷迷走神經(jīng)有關。但目前對胃切除術后膽石形成這一病理改變尚無系統(tǒng)的探討,對其病因的研究及膽道運動功能的評價尚有許多不明之處,而其治療上也發(fā)生了一些變化,預防上還存在許多問題。 一、發(fā)生頻度與發(fā)生時間 胃切除術后膽石形成包括胃切除術后膽囊結石、膽總管結石 和肝內(nèi)膽管結石,目前尚無統(tǒng)一名稱,有人稱

2、胃切除術后膽石癥、胃切除術后綜合征等。近年來,隨著對胃切除術后生活質(zhì)量要求的不斷提高,及具有無創(chuàng)傷和便利可靠等特點的B超不斷完善,膽石的發(fā)現(xiàn)率較以前明顯增高,同時因為在日本治療胃十二指腸潰瘍病的各種新型的藥物不斷問世,內(nèi)科治療效果明顯提高,采用胃切除術或胃迷走神經(jīng)切斷術現(xiàn)已較前明顯減少,而隨著胃癌診治水平的不斷提高,治療胃癌的胃切除術和術后長期生存率則不斷增加,故臨床上胃癌的胃切除術后膽石形成的患者明顯增加。 胃切除術后膽石形成的發(fā)生頻度諸家報告相差較大,從10.8%到36.1%16,這可能與報告者對病例的選擇、檢查手段、檢查時期和間隔時期、檢查所見的解釋(是否將膽砂、膽泥以膽石論處)等不盡相

3、同有關。其發(fā)生時間在1年以內(nèi)為31.1%51.9%,2年以內(nèi)占47.5%57.9%,3年以內(nèi)約60.6%88.9%2,7,即胃切除術后膽石形成的患者約半數(shù)在術后2年以內(nèi)被發(fā)現(xiàn),大部分病例術后3年以內(nèi)被確診。由于胃切除術后長期存活的患者所產(chǎn)生的結石同普通人一樣,與胃切除術后的膽石形成的區(qū)別目前尚很困難,并且術后何年為止產(chǎn)生的結石稱胃切除術后膽石形成亦尚無定論,但一般認為胃切除術后10年以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽石稱胃切除術后膽石形成較為妥當2,8。 二、病因與病理特征 胃切除術后膽石形成的成因同一般的膽石病一樣尚未完全明了。一般認為與胃切除術后膽囊收縮功能障礙、膽汁淤滯、膽道感染、Oddi括約肌運動功能障礙、

4、膽汁成分的改變等諸多原因有關,實際上可歸納為膽道運動異常和膽汁成分改變兩大類,相互間有復雜的聯(lián)系并互相影響。 根據(jù)B超、膽道造影或同位素等方法發(fā)現(xiàn)胃切除術后患者空腹時膽囊擴張、餐后膽囊收縮能力低下9、肝內(nèi)膽汁流出障礙10、食物通過十二指腸時所伴隨的內(nèi)因性膽囊收縮刺激引起的膽汁排泄方式的改變等11,這些一般多見于淋巴結清除的病例,并且由于電刺激迷走神經(jīng)肝支后膽汁分泌量增多并出現(xiàn)膽囊收縮,故切斷迷走神經(jīng),特別是切斷迷走神經(jīng)肝支、腹腔支和幽門支是一個主要原因1,1214。此外,迷走神經(jīng)腹腔支除有分布到肝臟和肝外膽管及膽囊的肝支外,還支配胰腺、脾臟、全部小腸和右半結腸,故切斷腹腔支也影響消化道功能。

5、另一方面,胃切除術后早期的膽囊收縮功能異?？芍饾u恢復,因此,除了神經(jīng)性因素外,體液性因素,特別是膽囊收縮素(CCK)有很重要關系,即膽囊對CCK的反應性減弱4、CCK分泌減少、手術操作引起的血運障礙導致膽囊壁CCK受體感受性低下等導致膽囊收縮功能低下15,而作用于血管的腸多肽(VIP)、能動素(motilin)等神經(jīng)遞質(zhì)亦有一定關系16。佐佐木等16對胃切除術后1年以上的患者行膽道造影,發(fā)現(xiàn)無結石組膽囊收縮率為(46.3±18.5)%,較正常人為低,而結石組的膽囊收縮率僅為(29.9±24.2)%,較無結石組有顯著性差異,說明胃切除術后膽囊收縮功能低下是形成結石的一個重要原

6、因。 關于膽石形成與Oddi括約肌的關系,由于解剖上的原因,對于Oddi括約肌目前尚無簡單可靠的檢查,術后膽道內(nèi)壓的檢查也存在種種限制,故迄今為止臨床報道較少。角谷17用犬實驗證實胃切除并肝十二指腸韌帶清掃后Oddi括約肌的基礎壓低下和膽管擴張,其引起膽汁淤滯和膽汁的逆行性感染從而促使膽石形成,小野18通過PTCD的管道測定患者的膽管內(nèi)壓,發(fā)現(xiàn)投予蛙皮素后非胃切除病例的膽道內(nèi)壓明顯降低,Oddi括約肌幾無張力,而胃切除病例則無此現(xiàn)象,相反有的病例Oddi括約肌反而呈收縮亢進狀態(tài)。 胃切除術后膽汁酸的肝腸循環(huán)的改變16,19,膽汁中鈣離子和非結合膽紅素的明顯增多19,20,因此,胃切除術后膽石形

7、成與膽汁成分的改變亦有較大關系。此外,術后化療的影響21、食物內(nèi)容的改變、檢查方法的差異等15也與膽石形成有關。胃切除術后膽石形成在男性較為多見,以膽紅素鈣結石和膽色素結石多見,小結石多見8,16,這也說明胃切除術后膽石形成的發(fā)生機制與膽汁的組成改變和膽道運動障礙有關。 三、胃切除術式與膽石形成 一般認為,胃切除諸術式的膽石發(fā)生率的高低依次為全胃切除術、近端胃部分切除+幽門成形術、胃部分切除術、選擇性迷走神經(jīng)切斷+幽門成形術、保留幽門的胃切除術(PPG)、PPG+迷走神經(jīng)肝支保留術、PPG+迷走神經(jīng)肝支腹腔支保留術1,12,14。其中迷走神經(jīng)肝支、腹腔支和幽門支同時保留者無論是對保留膽囊功能1

8、3,還是保持膽管功能22都極為有用,且膽石發(fā)病率最低,僅3%以內(nèi)。 胃切除后各種重建方式與膽石發(fā)生率的高低依次為畢式、Roux-Y式、畢式、保留幽門的胃胃吻合1,5,15。一般認為食物不通過十二指腸后內(nèi)源性CCK分泌減少,調(diào)節(jié)功能低下,膽囊排空障礙,膽汁淤滯,加之胃切除術后機體抵抗力下降,細菌易經(jīng)膽道逆行或血行途徑感染膽汁等因素均易致膽石形成。 四、治療的變遷 同通常的膽石病治療方式一樣,胃切除術后膽石形成的治療分內(nèi)科治療和外科治療,根據(jù)結石的部位其治療方式有所不同。由于胃切除術后的結石以膽色素結石居多,膽固醇結石較為少見,故口服熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸等膽石溶解療法效果較差8,16。 80年代

9、的膽石外科治療原則為膽囊結石時行膽囊切除術、膽總管結石時行膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流術。進入90年代,隨著腹腔鏡膽囊切除術(LC)的迅速普及,除難以處理的嚴重粘連中轉(zhuǎn)為開腹手術外,開腹膽囊切除術已很少施行,而膽總管結石也逐漸多行內(nèi)鏡乳頭切開(EPT)取石+LC。90年代中期以來流行的內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(EPBD)因能較好地保留十二指腸乳頭功能,且術后并發(fā)癥很少,故有取代EPT的趨勢23。此外,體外沖擊波碎石療法(ESWL)等也可適合于某些病例8。 五、胃切除術后膽石形成的預防 目前對于胃癌手術已經(jīng)達到了安全和根治的目的,因此為了提高術后生活質(zhì)量,保留機體功能的胃癌縮小手術的研究越來越受

10、到重視。根據(jù)前述的胃切除術后膽石形成與迷走神經(jīng)肝支、腹腔支和幽門支有密切關系,故行淋巴結清除的胃癌手術時應根據(jù)胃癌的進展情況,在不影響根治原則的基礎上盡量縮小淋巴結的清除范圍,保留迷走神經(jīng)肝支、腹腔支和幽門1,12,14。三輪等12報告保留迷走神經(jīng)肝支和腹腔支的D2手術后只有3%患者形成膽石,保留肝支的D2術后有12%膽石形成,而一般的D2、D3的膽石發(fā)生率為22%,并且同時保留肝支和腹腔支的患者術后腹瀉較僅保留肝支者明顯減少,體重恢復則有所增高,保留迷走神經(jīng)的患者術后觀察15年均未發(fā)現(xiàn)胃癌復發(fā)。對于早期胃癌可選用保留迷走神經(jīng)肝支和腹腔支的PPG,此術式不但可以預防傾倒綜合征及膽石形成,并可由

11、于防止十二指腸液返流而減少殘胃癌的發(fā)生。對于行肝十二指腸韌帶淋巴結清除的病例,為了預防術后膽囊炎和膽囊結石,也可同時行膽囊切除術3,5。此外,森下24在胃切除術后試用膽囊功能改善劑,其效果還有待進一步觀察和評價。                  作者單位:430060武漢,湖北醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科 參考文獻 1鈴木英登士,三上泰德,清野景好,他.胃切除后膽石予防主眼置迷走神經(jīng)溫存胃切除術臨床的檢討.日消外會志,1998,3181

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