超聲心動圖硝酸甘油介入法觀察心肌梗塞患者存活心肌的可靠性研究

1、    超聲心動圖硝酸甘油介入法觀察心肌梗塞患者 存活心肌的可靠性研究        心肌梗塞后梗塞區(qū)存活心肌的判斷是冠心病治療中的一個重要內(nèi)容。本文目的在于對照核素心肌顯像觀察超聲心動判斷心肌存活性的可靠性。 1材料與方法選擇冠心病心肌梗塞患者36例，其中急性心肌梗塞17例、陳舊性心肌梗塞19例，均符合國際心臟病學(xué)會1979年頒布的缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性心肌梗塞時間34周，陳舊性心肌梗塞652個月。36例中男27例，女9例；年齡3674歲，平均61歲。

2、全部患者均接受了硝酸甘油介入法和對照靜態(tài)99mTc-MIBI核素心肌斷層顯像。方法為平臥位靜脈點滴硝酸甘油，用輸液泵自20g/min速度開始，以自動袖帶式血壓監(jiān)測儀監(jiān)測心率和肱動脈血壓，每3分鐘增加硝酸甘油20g/min，至平均動脈壓下降1.33kPa或收縮壓12.0kPa或滴速達到120g/min時，靜脈注射核素99mTc-MIBI并停止給藥，90分鐘后獲取心肌顯像。72小時后行對照靜態(tài)核素心肌顯像。心肌斷層像按9節(jié)段法分段，按顯像正常、顯像減弱、顯像明顯減弱和無顯像4級打分。硝酸甘油介入后顯像較對照顯像改善1級為有存活心肌。超聲心動與核素心肌顯像同步進行。在靜點硝酸甘油前和停止給藥時分別行

3、超聲心動探測，錄象記錄左室長軸、左室短軸、心尖四腔、心尖五腔和心尖兩腔切面各35個心動周期。全部病例由一人操作，完成后由三位有經(jīng)驗的超聲心動醫(yī)師共同判定心肌運動情況。左室腔按9節(jié)段法分段計分，按運動正常、運動減弱、無運動和反常運動4級打分。硝酸甘油介入后心肌節(jié)段性運動不良改善1級為有存活心肌。超聲心動與核素心肌顯像結(jié)果的差異用2檢驗判斷。超聲心動判斷有而核素顯像無存活心肌的患者為假陽性，超聲心動無而核素顯像有存活心肌的患者為假陰性。超聲心動的敏感性和特異性由下式得出：2結(jié)果36例患者中，超聲心動像滿意并有肯定的心肌節(jié)段性運動不良者26例，其存在存活心肌情況及與核素心肌顯像結(jié)果對照見表1。表12

4、6例心肌梗塞患者超聲心動和核素心肌顯像判斷存活心肌對照例數(shù)運動不良節(jié)段有存活心肌節(jié)段數(shù)存活節(jié)段百分比陽性例數(shù)陽性百分比假陽性例數(shù)陰性例數(shù)假陰性例數(shù)超聲心動26713042.3%1454%2129核素心肌斷層26904347.8%2077%6P值0.050.050.050.050.050.0526例與核素心肌顯像比較結(jié)果，超聲心動判斷存活心肌的敏感性為55%，特異性為67%。急性心肌梗塞與陳舊性心肌梗塞患者的存活心肌情況兩種方法未見有顯著性差異。有3例患者的4個節(jié)段，用藥后心肌運動不良等級加重。 3討論超聲心動實時顯示心臟切面，根據(jù)心肌運動的情況判斷心肌的活性，以運動正?；蚬?jié)段性運動不良為判斷心

5、肌活性的指標(biāo)，后者又可分為運動減弱、運動靜止和矛盾運動三種情況。超聲心動的優(yōu)點是操作簡便、價格低廉和可多次重復(fù)等，觀察心肌的節(jié)段性運動不良來診斷心肌梗塞是可靠的，已經(jīng)得到多年的實踐證實和公認(rèn)。以硝酸甘油介入法觀察心肌存活情況近年有諸多報道，國外Dilsizian等1、國內(nèi)劉建中等2均有報道以此法用于核素心肌顯像識別存活心肌，能較好地反映存活心肌情況。國內(nèi)劉望彭等3報道用超聲心動硝酸甘油介入法觀察心肌存活情況，觀察到口含硝酸甘油后原運動不良的89個節(jié)段中62個有運動的改善。硝酸甘油介入試驗判斷存活心肌的機理是增加了梗塞區(qū)的血流量而使冬眠或頓抑心肌暫時恢復(fù)部分功能，心肌血流量的增加在核素心肌顯像上

6、可表現(xiàn)為充盈缺損的改善，而心肌功能的恢復(fù)可表現(xiàn)為超聲心動上心肌節(jié)段性運動不良的改善。本文使用靜脈點滴硝酸甘油的方法，給藥穩(wěn)定確實，以血壓監(jiān)測為標(biāo)準(zhǔn)，效果是可靠的。硝酸甘油介入后在26例患者中超聲心動見到運動不良改善者14例，陽性率54%，而核素心肌顯像結(jié)果的陽性率77%，兩者之間有顯著性差異。以99mTc-MIBI核素心肌顯像結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動判斷存活心肌的敏感性為55%，提示超聲心動在判斷存活心肌方面有一定敏感性，但不高。這種結(jié)果的原因，本文認(rèn)為一是超聲心動觀察心肌運動有其主觀隨意性，嚴(yán)格評判時祛除了某些可疑結(jié)果致陽性率降低；二是從機理考慮，應(yīng)用硝酸甘油可增加心肌血流量，血流量的增加卻并不

7、一定有相應(yīng)的心肌運動功能改善，有心肌運動的部分改善也并不一定都能在超聲心動上有相應(yīng)的視覺表現(xiàn)。所以超聲心動判斷存活心肌的陽性率較核素心肌顯像低是理所當(dāng)然的。本文在核素心肌顯像存活心肌陰性的6例患者中超聲心動有2例假陽性，提示超聲心動對判斷存活心肌的特異性尚好但未達到較高水平。本文例數(shù)尚少不足以對此問題作出肯定結(jié)論。除硝酸甘油介入法外，目前應(yīng)用較多的還有多巴酚丁胺介入法觀察存活心肌，多巴酚丁胺的作用是增強心肌收縮，可使心肌梗塞區(qū)的存活心肌出現(xiàn)運動而得以發(fā)現(xiàn)之?？赡苓@種方法更適合超聲心動判斷存活心肌，而核素心肌顯像對硝酸甘油介入法的增加心肌血流較超聲心動更敏感。目前超聲心動多采用16節(jié)段法觀察心肌

8、運動，本文采取9節(jié)段分段法是為了與核素心肌掃描的分段法相適應(yīng)而使對照更符合。但兩種分段法并非完全一致，曾有作者報道超聲心動與核素心肌顯像診斷心肌梗塞室壁局部表現(xiàn)的符合率為84%。因兩者的結(jié)果仍有差距，故本文未作節(jié)段的對照性分析。作者單位：王捷（北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科100050）參考文獻1Dilsizian V,et al.Myocardial viability in patients with coronary artery disease.Comparison of 99mTc-sestamibi with thallium reinjection and 18F fluorodeoxyglucose.Circulation,1994,89:5782劉建中，等，硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌斷層顯像識別存活心肌.中華核醫(yī)學(xué)