心臟大血管影像解剖講義

1、心臟和大血管影像解剖（8學(xué)時(shí)）教學(xué)內(nèi)容：一、 心臟大血管解剖要點(diǎn)二、心臟大血管常用影像檢查方法：X線、CT、MRI、（USG、SPECT）三、影像解剖：1. 心臟大血管X線平片的影像解剖：后前位、右前斜位、左前斜位、左側(cè)位。2. X線冠狀動(dòng)脈造影的影像解剖3. 心臟大血管CT和MRI的影像解剖4. 冠狀動(dòng)脈的CT和MRI影像解剖5. 心包的CT和MRI影像解剖熟悉和掌握心臟解剖與生理是學(xué)習(xí)心血管影像學(xué)的關(guān)鍵。心血管疾病的診斷常需要應(yīng)用多種影像學(xué)檢查。目前心臟大血管影像檢查方法除了傳統(tǒng)的普通X線檢查、超聲、核醫(yī)學(xué)、心血管造影外，多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）技

2、術(shù)和MRI快速成像序列的開發(fā)，進(jìn)一步拓展了心臟大血管檢查的領(lǐng)域，成為心臟大血管檢查的重要手段。透視：作為常規(guī)檢查，心臟透視已不再重要。攝片：可以初步觀察心臟形態(tài)，估計(jì)心臟各房室大小，評(píng)價(jià)肺血多少，并間接反映心功能情況。心血管造影：可以觀察心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的改變與血流方向，估計(jì)心臟瓣膜功能、心室容量與心室功能，但是它屬于創(chuàng)傷性檢查，目前主要用于復(fù)雜先天性心臟病，冠狀動(dòng)脈檢查及介入治療。超聲心動(dòng)圖：可實(shí)時(shí)顯示心臟大血管的斷面形態(tài)、運(yùn)動(dòng)規(guī)律和血流狀態(tài)，并可對心臟功能進(jìn)行測量。MSCT：能顯示心臟大血管輪廓及其與縱隔內(nèi)器官、組織的毗鄰關(guān)系。由于心肌與心腔內(nèi)血液X線衰減值（影像學(xué)密度）差異很小，因此CT平掃

3、顯示心肌和心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的價(jià)值有限。對比劑的引入和心電門控的應(yīng)用可提高心臟CT檢查價(jià)值和準(zhǔn)確性，可反映解剖和形態(tài)學(xué)的改變并可評(píng)估心功能等情況。電子束CT（electron beam CT，CT）對心臟大血管的檢查有獨(dú)到之處，但因設(shè)備昂貴，檢查費(fèi)用高，有X線輻射，需要注射對比劑等缺點(diǎn)，加之MSCT和MRI的挑戰(zhàn)，限制了其廣泛應(yīng)用。MRI：目前的心血管MRI可實(shí)現(xiàn)心臟大血管的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，且具有良好的組織分辨率。能清楚顯示心臟大血管的解剖及形態(tài)學(xué)，并可評(píng)估心功能、血流狀態(tài)、心肌灌注、心肌活性等情況。而且心血管MRI檢查無射線損傷，無需含碘對比劑。因此一次心臟MRI檢查可得到心臟的全部信息，被稱為是“一

4、站式（one stop shop）”檢查。第一節(jié) 心臟大血管X線平片的影像解剖一、X線攝影方法1. 后前位：焦點(diǎn)至膠片的距離為2米的后前位片稱為遠(yuǎn)達(dá)片，為心臟X線檢查的最基本方法。一般在平靜吸氣下屏氣投照為宜。遠(yuǎn)達(dá)片心臟影像的放大率不超過5，可用于心臟及其徑線的測量。2. 右前斜位：又稱第一斜位，為右前斜45，在檢查時(shí)應(yīng)該同時(shí)服鋇劑觀察左心房與食管之間的關(guān)系。3. 左前斜位：又稱第二斜位，為左前斜60，是觀察主動(dòng)脈全貌和分析房室增大的重要體位。4. 側(cè)位：一般取左側(cè)位。二、正常X線表現(xiàn)心影是心壁各層組織和心腔內(nèi)血液的復(fù)合影像。四個(gè)心腔和大血管在X線上的投影彼此重疊，平片上僅能顯示各腔室和大血管

5、的輪廓，不能顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)和分界。心臟輪廓內(nèi)的軟組織結(jié)構(gòu)因被影像密度相似的血池所掩蓋而不能顯示。心臟表面有心包（臟層和壁層）覆蓋，正常情況下心包缺乏對比不會(huì)顯影。1. 后前位：在后前位片上，心臟大血管的影像有左、右兩個(gè)邊緣。右心緣分為上、下兩段，兩者之間有淺的切跡。上段為上腔靜脈及升主動(dòng)脈的復(fù)合投影；下段由右心房組成。心緣與膈之間的交角為心膈角，亦有左右之分。有時(shí)右心膈角可見略向右下方傾斜的三角形影像，即為下腔靜脈，深吸氣時(shí)更為明顯。左心緣由三段組成。上段由主動(dòng)脈弓構(gòu)成的球形突出為主動(dòng)脈結(jié)。中段由主肺動(dòng)脈干左緣構(gòu)成，稱為肺動(dòng)脈段，可成平直線或略有凸凹。下段最大，由左心室構(gòu)成。有時(shí)左心耳可投影于左

6、心室段與肺動(dòng)脈段之間，形成長約1cm的一小段，正常時(shí)與左心室段不易區(qū)分。左心室的左下端為心尖部。肥胖者有時(shí)可在心尖部外側(cè)（左心膈角）見到三角形、密度較低的心包脂肪墊。后前位片上右心室和左心房不構(gòu)成心緣。將主動(dòng)脈結(jié)與左心室段連線的內(nèi)側(cè)部分稱為心腰部。由于肺動(dòng)脈與左心室在心臟搏動(dòng)不同時(shí)相的運(yùn)動(dòng)方向相反，兩者相交的點(diǎn)稱為相反搏動(dòng)點(diǎn)。后前位2. 右前斜位（第一斜位，45）：心后緣上段為升主動(dòng)脈后緣、弓部、氣管及上腔靜脈的重疊組成。下段由心房構(gòu)成，上部較長段為左心房，略呈弧形，膈上的小部分為右心房，有時(shí)于后心膈角處可見向下后斜行的下腔靜脈影。降主動(dòng)脈和食管位于心后緣與脊柱之間的心后間隙。食管與左心房后緣

7、相鄰，鋇劑充盈食管時(shí)，食管顯影，從而間接顯示左心房有無增大。心前緣自上而下為升主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈干和右心室漏斗部（圓錐部），下段大部分為右心室段，僅膈上的一小部分為左心室心尖部。兩心室構(gòu)成心前緣的比例因人而稍有差異。心前緣與胸壁之間的三角形透亮區(qū)稱為心前間隙或胸骨后區(qū)。右前斜位3. 左前斜位（第二斜位，60）：此位置投照時(shí)，室間隔與X線方向接近平行。心前緣上段主要由升主動(dòng)脈構(gòu)成并略向前凸隆，下段為右心室，右心耳部位于兩者之間，呈一斜行弧影。心后緣與脊柱分開，分為上下兩段。下段為房室陰影，其上緣一小部分為左心房（左心耳），其下大部分為向后膨凸的左心室。左心室段的下端?？梢娨磺雄E，即室間溝，為左、右

8、心室分界的標(biāo)志，深吸氣時(shí)或垂位形心臟更容易見到。上段主要為血管結(jié)構(gòu)，以展開的主動(dòng)脈弓為主，弓下的透明區(qū)稱為主肺動(dòng)脈窗，其內(nèi)有氣管分叉、左主支氣管及其伴行的左肺動(dòng)脈。心前緣與胸壁之間有一自上而下的斜行長方形間隙心前間隙。降主動(dòng)脈自弓部向下垂行于心后間隙內(nèi)或與脊柱相重疊。4. 左側(cè)位：心臟大血管居中偏前，自心尖到心底由前下向后上傾斜。心前緣與胸骨間的倒三角形透亮區(qū)稱為心前間隙或胸骨后間隙。心前緣下段為右心室，其上部的漏斗部與向后并略向上延伸的主肺動(dòng)脈干相連。升主動(dòng)脈在主肺動(dòng)脈上方構(gòu)成上段，幾乎垂直走形或略向前膨隆。上腔靜脈、頭臂血管和氣管位于主動(dòng)脈升降部之間，且部分與升主動(dòng)脈影重疊。右心室下段僅小

9、部分與前胸壁相連，但正常變異范圍較大。心后緣上段一小部分為左心房，大部分為輕度后凸的左心室，兩者無明確分界。后心膈角的三角形陰影為下腔靜脈。心影上部主動(dòng)脈弓及其下方的主肺動(dòng)脈窗都比左前斜位小。窗內(nèi)于氣管分叉前緣的圓形影為右肺動(dòng)脈的橫斷面，其下方為右肺動(dòng)脈分支。左肺動(dòng)脈在左主支氣管上緣向后下走形并分支。降主動(dòng)脈走形在心后間隙內(nèi)。左側(cè)位5. 心臟大血管的形態(tài)在后前位片上正常心臟大血管的形態(tài)可分為三種類型：橫位心、斜位心和垂位心。橫位心指心臟的長徑與水平線的夾角小于45，多見于矮胖體形者；胸廓寬短，膈位置高，心膈接觸面大。斜位心指心臟的長徑與水平線的夾角約為45，該心型最為常見；胸廓適中，心與膈接觸

10、面適中。垂位心指心臟的長徑與水平線的夾角大于45，多見于瘦高體形者；胸廓狹長，膈位置低，心與膈接觸面小。6. 心臟大血管的大小心胸比率是常用來估計(jì)心臟大小的指標(biāo)，是確定心臟有無增大的最簡單方法，其計(jì)算方法如下：心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比。心影最大橫徑是心影左右緣最突出點(diǎn)至胸廓中線的垂直距離之和。胸廓最大橫徑是在右膈頂平面兩側(cè)胸廓肋骨內(nèi)緣間連線的長度。正常人心胸比率通常50%。正常心臟大血管影像的形態(tài)和大小受年齡、呼吸、體位等諸多因素的影響。嬰幼兒心影接近球形，橫徑較大，左右半心大致對稱。由于胸腺較大，心底部較寬，心胸比率可達(dá)55%，712歲為50%。老年人胸廓較寬，膈位置較高，心臟趨于橫位

11、。平靜呼吸，心影形狀、大小無明顯改變，深吸氣時(shí)，膈下降，心影伸長，心臟趨于垂位。深呼氣時(shí)情況相反。呼吸運(yùn)動(dòng)還可改變胸腔內(nèi)壓力和各心腔血容量，如閉住聲門作強(qiáng)迫呼氣時(shí)（Valsavas試驗(yàn)），心影可縮小。平臥時(shí)由于心上移，膈升高，體靜脈回流增加，上腔靜脈影增寬，心影增大。立位時(shí)心影伸長。右側(cè)臥位時(shí)，心影向右偏移，右心房弧度加深；左側(cè)臥位時(shí)，心向左偏移，右心房弧度變淺，下腔靜脈可清楚顯示。心臟形態(tài) 心胸比率第二節(jié) X線冠狀動(dòng)脈造影的影像解剖選擇性X線冠狀動(dòng)脈造影是通過一種特殊構(gòu)形的左、右冠脈導(dǎo)管，從周圍動(dòng)脈（一般為股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）逆血流插入并送到冠狀動(dòng)脈開口處，將造影劑直接注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，使左、右冠

12、狀動(dòng)脈分別顯影的方法。一、冠狀動(dòng)脈解剖要點(diǎn)復(fù)習(xí)二、環(huán)與袢的概念心臟在胸腔內(nèi)居中略偏左，心尖指向左前方。從胸腔截面觀，心臟縱軸指向左前方，縱軸與胸腔矢狀面的夾角呈4560。左右房室溝呈環(huán)狀或圓形；前后室間溝呈袢狀或鉤狀；后室間溝和房間溝與左右房室溝在心臟后面呈十字形交叉，稱為十字交叉（crux），是重要的解剖標(biāo)志。前室間溝和房室溝并不交叉，因?yàn)椤敖徊鎱^(qū)域”被主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈占據(jù)。所謂冠狀動(dòng)脈環(huán)袢概念，系旋支主干位于左房室溝內(nèi)，組成環(huán)的左側(cè)；右冠主干位于右房室溝內(nèi)，組成環(huán)的右側(cè)；前降支位于前室間溝內(nèi)，組成袢的前側(cè)，后降支位于后室間溝內(nèi)，組成袢的后側(cè)。而且環(huán)與袢大致垂直。了解了環(huán)袢在胸腔內(nèi)的位置使造影

13、醫(yī)師和技師能采用不同投照位置滿意地顯示冠狀動(dòng)脈各支和各段。冠狀動(dòng)脈呈立體分布于心臟表面，某一體位對某些冠狀動(dòng)脈顯示很好，而對另一些冠狀動(dòng)脈則顯示不好，掌握環(huán)袢的概念后，就能有目的地觀察所要觀察的冠狀動(dòng)脈。一般來說，左前斜位適合于顯示“環(huán)”，右前斜位適合于顯示“袢”。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，冠狀動(dòng)脈的投照應(yīng)該采用多軸位多方向投照，才能達(dá)到全面觀察的目的。環(huán)和袢的概念三、冠狀動(dòng)脈的正常形態(tài)冠狀動(dòng)脈充盈造影劑后，表現(xiàn)為從近端到遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)，并沿途發(fā)出分支。主干和分支走形自然、柔順，輪廓光滑整齊，均勻分布在心臟表面。當(dāng)心臟收縮時(shí)，冠狀動(dòng)脈迂曲，互相靠攏；心臟舒張時(shí)，冠狀動(dòng)脈伸直，互相分離。一般左冠狀動(dòng)脈主干和右

14、冠狀動(dòng)脈近段的管徑大致相似。應(yīng)當(dāng)指出，X線冠狀動(dòng)脈造影僅顯示冠狀動(dòng)脈管腔，而對管壁及周圍結(jié)構(gòu)的情況則不能直接顯示。因?yàn)閷儆谕墩帐匠上?，所以圖像顯示的冠狀動(dòng)脈有重疊和短縮的現(xiàn)象；且投照角度非常重要，一般切線位顯示病變最為準(zhǔn)確。四、常規(guī)投照位置與冠狀動(dòng)脈各主支走形的關(guān)系冠狀動(dòng)脈呈立體分布于心臟，若選用沿人體縱軸旋轉(zhuǎn)方向進(jìn)行投照，則只能顯示部分冠狀動(dòng)脈，另一部分冠狀動(dòng)脈可能發(fā)生重疊，呈半軸位或軸位而顯示為影像短縮或呈園點(diǎn)狀。因此，冠狀動(dòng)脈的X線投照要用多方向多軸位投照，目的是使所有冠狀動(dòng)脈及其分支充分顯示。下面列舉了臨床常規(guī)選用的幾個(gè)投照位置，但在實(shí)際應(yīng)用中，還可根據(jù)需要選用其他投照位置。目的是為了

15、把欲觀察的部位顯示清楚。（一） 左冠左前斜5565加足向1530（蜘蛛位）1. 投照位置：患者仰臥，增強(qiáng)器和管球沿患者縱軸旋轉(zhuǎn)成左前斜60，然后再沿患者橫軸旋轉(zhuǎn)1530，管球在患者的頭側(cè)，增強(qiáng)器在患者足側(cè)。X線從患者背面的右后頭側(cè)射向患者前面的左前足側(cè)。2. 圖像解釋：左主干首先顯影，如樹干，起始部在下，末稍在上。旋支近段從“樹干末稍”分出，為指向圖像右側(cè)的分支；于此支右上方又分出一支即為第一鈍緣支。前降支近段也從“樹干末稍”分出，為指向圖像左側(cè)的分支；于此支左側(cè)又分出一支即為第一對角支。因其外觀如蜘蛛，故以此命名。（二） 左冠左前斜5565加頭向30（左肩位）1. 投照位置：患者仰臥，增強(qiáng)器

16、和管球沿患者縱軸旋轉(zhuǎn)成左前斜60，然后再沿患者橫軸旋轉(zhuǎn)30，管球在患者的足側(cè)，增強(qiáng)器在患者頭側(cè)。X線從患者背面的右后足側(cè)射向患者前面的左前頭側(cè)。2. 圖像解釋：左主干首先顯影，呈管狀指向右下方。主干末端分出前降支和旋支。前降支在圖像的左側(cè)，自左主干分出后向左下走行，第一對角支則自前降支右側(cè)發(fā)出，而后向右下走行。旋支在圖像的右側(cè)，自左主干分出后向右下走形，第一鈍緣支在其左側(cè)分出，向左下走形。此位置也能很好地展現(xiàn)左主干遠(yuǎn)端、前降支和旋支起始部、第一對角支即第一鈍緣支起始部。（三） 左冠右前斜30加足向2535（肝位）1. 投照位置：患者仰臥，增強(qiáng)器和管球沿患者縱軸旋轉(zhuǎn)成右前斜30，然后再沿患者橫軸

17、旋轉(zhuǎn)2530，管球在患者的頭側(cè)，增強(qiáng)器在患者足側(cè)。X線從患者背面的左后頭側(cè)射向患者前面的右前足側(cè)。2. 圖像解釋：左主干首先顯影，隨即前降支、旋支及其分支顯影，但它們是分開的，消除了相互間的重疊。圖像的右上方為前降支，且最長，直達(dá)心尖，并有前室間隔支發(fā)出。前降支的左下為對角支，它較前降支短小，而且無前室間隔支發(fā)出。圖像的左側(cè)為旋支。冠狀動(dòng)脈各主支的位置依所加足向角度的不同而不同。（四） 左冠右前斜30加頭向1535（右肩位）1. 投照位置：患者仰臥，增強(qiáng)器和管球沿患者縱軸旋轉(zhuǎn)成右前斜30，然后再沿患者橫軸旋轉(zhuǎn)1535，管球在患者的足側(cè)，增強(qiáng)器在患者頭側(cè)。X線從患者背面的左后足側(cè)射向患者前面的右

18、前頭側(cè)。2. 圖像解釋：左主干顯影后，前降支和旋支近段及其分支顯影。圖像的右上方為前降支，并有前室間隔支發(fā)出，前降支的右上方為對角支。圖像左側(cè)為旋支。（五） 右冠右前斜30加頭向20301. 投照位置：患者仰臥，增強(qiáng)器和管球沿患者縱軸旋轉(zhuǎn)成右前斜30，然后再沿患者橫軸旋轉(zhuǎn)2030，管球在患者的足側(cè)，增強(qiáng)器在患者頭側(cè)。X線從患者背面的左后足側(cè)射向患者前面的右前頭側(cè)。2. 圖像解釋：右冠狀動(dòng)脈主干顯影后，各分支顯影。右冠主干自圖像的左上伸至左下，然后延續(xù)成后降支，后者向右上方向發(fā)出許多呈毛刷狀的后室間隔支；右房室支則自右冠主干遠(yuǎn)端與后降支起始點(diǎn)相交處發(fā)出，伸向右上方，并有左室后支發(fā)出。第三節(jié)心臟大血管CT和MRI的影像解剖二、斷層解剖與CT和MRI的影像解剖對照看幻燈10個(gè)胸片三、以心軸定位的CT和MRI影像解剖心軸與體軸并不平行。與體軸正交的層面（橫斷面、冠狀位、矢狀位）雖然可提供許多有