呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理(最終版)

1、.第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理護(hù)理舒丹丹 .第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述組成組成:呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能功能：進(jìn)行氣體交換，并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。 病因病因:以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷及腫瘤等。常見癥狀常見癥狀：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。. 一、咳嗽與咳痰一、咳嗽與咳痰概念概念咳嗽咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。咳痰咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的

2、動作。 .【護(hù)理評估護(hù)理評估】（一）病史（一）病史詳細(xì)詢問詳細(xì)詢問 ？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史 ？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素 ？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等 ？有無風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等 ？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等.【護(hù)理評估護(hù)理評估】（二）身體評估（二）身體評估1咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。 濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)

3、核等。.【護(hù)理評估護(hù)理評估】（二）身體評估（二）身體評估2咳嗽的時間咳嗽的時間 突然發(fā)作的咳嗽突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。 長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。 夜間或晨起時咳嗽加劇夜間或晨起時咳嗽加?。憾嘁娪诼灾夤苎住⒅夤軘U(kuò)張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結(jié)核；左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。.【護(hù)理評估護(hù)理評估】（二）身體評估（二）身體評估3咳嗽的音色咳嗽的音色 金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。 咳嗽聲音嘶啞：見于喉炎、喉癌等。 犬吠樣咳嗽：見

4、于喉部疾病或氣管受壓。.【護(hù)理評估護(hù)理評估】（二）身體評估（二）身體評估4痰的性狀痰的性狀 痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。 白色黏痰：見于慢性支氣管炎。 膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。 血絲痰或血痰：見于肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰鐵銹色痰：見于肺炎球菌肺炎。 粉紅色泡沫狀痰粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫。 惡臭痰惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。.【護(hù)理評估護(hù)理評估】（二）身體評估（二）身體評估5伴隨癥狀伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。 咳嗽伴發(fā)熱發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血咯血：支擴(kuò)

5、、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。 咳嗽伴大量膿性痰：常見于肺膿腫、支擴(kuò)等。 咳嗽伴胸痛胸痛：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等。.【護(hù)理評估護(hù)理評估】（三）心理（三）心理-社會資料社會資料 頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。.【護(hù)理評估護(hù)理評估】（四）輔助檢查（四）輔助檢查 血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。.【護(hù)理護(hù)理診斷診斷】 清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān) 有窒息的危險 與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙等

6、有關(guān).【護(hù)理護(hù)理措施措施】清理呼吸道無效清理呼吸道無效（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1環(huán)境及體位保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜，溫度在1822，濕度在50%60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。2飲食護(hù)理高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。.（二）病情觀察（二）病情觀察 密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標(biāo)本，及時送檢。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理（1）指導(dǎo)病人有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐

7、位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理（2）胸部叩擊： 適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。 病人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以515min為宜，餐后2h至餐前30min進(jìn)行，以免誘發(fā)嘔吐。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理（3）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰

8、困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達(dá)到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫病人。（5）機(jī)械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。 .【護(hù)理護(hù)理措施措施】（四）心理護(hù)理（四）心理護(hù)理 幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】有窒息的危險有窒息的危險l 減少窒息發(fā)生的危險l 病情觀察l 做好搶救準(zhǔn)備

9、.【護(hù)理護(hù)理評價評價】 病人能否進(jìn)行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。.二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難 呼吸困難呼吸困難指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴(yán)重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。 肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留引起。 .【護(hù)理評估護(hù)理評估】(一一)病史病史 詳細(xì)詢問病人有無慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管哮喘等病史。 有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。 有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。.【

10、護(hù)理護(hù)理評估評估】（二）身體評估（二）身體評估1肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難）吸氣性呼吸困難特點特點：吸氣顯著費力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。病因病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。.吸氣性呼吸困難（三凹征）.【護(hù)理護(hù)理評估評估】（二）身體評估（二）身體評估1肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難）呼氣性呼吸困難特點特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。病因病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。.端坐呼吸.張口呼吸.【護(hù)理護(hù)理評估評估】（二）身

11、體評估（二）身體評估1肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難（3）混合性呼吸困難）混合性呼吸困難特點特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。病因病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，見于重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。.【護(hù)理護(hù)理評估評估】（二）身體評估（二）身體評估2呼吸困難的分度呼吸困難的分度輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階。中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。重度：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動。.【護(hù)理護(hù)理評估評估】（二）身體評估（二）身體評估3伴隨癥狀伴

12、隨癥狀呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。.【護(hù)理護(hù)理評估評估】（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況 呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。.【護(hù)理護(hù)理評估評估】( (四四) ) 輔助檢查輔助檢查動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、CT檢查：病因診斷。.【護(hù)理護(hù)理診斷診斷】1氣體交換受損氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。

13、2活動無耐力活動無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】（一）氣體交換受損（一）氣體交換受損1環(huán)境與體位病房間內(nèi)應(yīng)避免刺激性氣體或放置花草、羽毛等易引起過敏的物質(zhì)。 重癥病人置于呼吸病監(jiān)護(hù)病房。協(xié)助病人采取身體前傾坐位或半臥位，有利于病人的呼吸。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】（一）氣體交換受損（一）氣體交換受損2病情觀察密切觀察病人呼吸困難的特點、呼吸頻率、深度、節(jié)律及動脈血氣分析結(jié)果，如有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】（一）氣體交換受損（一）氣體交換受損3氧療護(hù)理 缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳潴留者，可用面罩給氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，給予鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。根據(jù)病

14、情和血氣分析結(jié)果采取不同的氧流量和濃度，以緩解癥狀。 .【護(hù)理護(hù)理措施措施】（一）氣體交換受損（一）氣體交換受損4用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑、祛痰藥及呼吸興奮劑，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。5心理護(hù)理對病人進(jìn)行心理安慰，增加巡視次數(shù)，以緩解其緊張情緒。病人煩躁時設(shè)法分散其注意力，指導(dǎo)病人作深而慢的呼吸，以緩解癥狀。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】（二）活動無耐力（二）活動無耐力1休息與活動休息與活動合理安排休息與活動2呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。詳見本章第三節(jié)。.三、咯血三、咯血 咯血：咯血： 指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。

15、.【護(hù)理護(hù)理評估評估】（一）病史（一）病史 詳細(xì)詢問詳細(xì)詢問？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌及肺炎等病史。？有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。 在我國，肺結(jié)核肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。.【護(hù)理護(hù)理評估評估】（二）身體評估（二）身體評估1咯血程度咯血程度小量咯血小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血中等量咯血： 24h咯血量100500ml。大咯血大咯血： 24h咯血量達(dá)500ml以上或一次咯血量達(dá)300ml以上，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。.【護(hù)理護(hù)理評估評估】（二

16、）身體評估（二）身體評估2伴隨癥狀伴隨癥狀伴發(fā)熱、膿痰：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫及支擴(kuò)等。伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺梗死及二狹等。伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。伴杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫及肺癌等。.【護(hù)理護(hù)理評估評估】（二）身體評估（二）身體評估3窒息表現(xiàn)窒息表現(xiàn) 大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息，應(yīng)立即報告醫(yī)師配合搶救。.【護(hù)理護(hù)理評估評估】（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況 大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及

17、家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。.【護(hù)理護(hù)理評估評估】（四）輔助檢查（四）輔助檢查 明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。.【護(hù)理護(hù)理診斷診斷】1 1恐懼恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。關(guān)。2 2有窒息的危險有窒息的危險與大咯血引起氣道阻與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。塞有關(guān)。.【護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)】 病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。情緒穩(wěn)定。 .【護(hù)理護(hù)理措施措施】（一）恐懼（一）恐懼 大咯血病人異常緊張，護(hù)士應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引

18、流不暢形成血塊導(dǎo)致窒息。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】 （二）有窒息的危險（二）有窒息的危險1休息與體位休息與體位 病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對肺結(jié)核病人可防止病灶擴(kuò)散。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】（二）有窒息的危險（二）有窒息的危險2飲食護(hù)理飲食護(hù)理大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。3病情觀察病情觀察 密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救。.【護(hù)理護(hù)理措施措施】 （二）有窒息的危險（二）有窒息的危險4窒息的搶救配合窒息的搶救配合 立即置病人頭低足高45俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。及時清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣