醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案

1、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院2012年醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案20122012 年是深化公立醫(yī)院改革之年，醫(yī)教科將全力支持和快速適應公 立醫(yī)院改革。開展三好一滿意活動，平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，持續(xù)改善質量、 保障醫(yī)療安全。緊緊抓住二級醫(yī)院的評審標準，針對 20112011 年存在的問題， 制定 20122012 年醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案。一、樹立質量管理指導思想 實行全程質量管理的指導思想?？茖W管理、全面監(jiān)控、獎懲結合， 做 到全心全意為人民服務的醫(yī)療質量管理方針。 明確醫(yī)療質量是醫(yī)院工作的 核心，使職工能自覺地提高醫(yī)療質量和服務水平，樹立起醫(yī)院的良好信譽，逐步實現醫(yī)療、保健全程優(yōu)質服務，做到全面質

2、量管理、規(guī)范管理、并持 續(xù)改進。二、健全院、科兩級質量管理體系建立全程質量控制流程和全程質量 管理體系完善以院長為首的醫(yī)療質量管理委員會，成員由相應職能科室負責人 以及有關科室科主任組成。該委員會是醫(yī)療質量管理的核心組織，負責定 期對醫(yī)療質量問題進行研究、決策。醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會下設醫(yī)療質 量管理辦公室（設在醫(yī)務科），負責醫(yī)療質量管理的日常工作，主要負責 質量管理的設計、策劃、協(xié)調、控制、評價等。從組織管理、制度管理、 計劃管理和信息反饋管理四個方面對醫(yī)療質量進行動態(tài)管理，并負責對各 項管理制度落實的檢查、監(jiān)督和考核，提出整改意見，并負責宣傳貫徹質 量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開

3、展對全院醫(yī)務人員的質量意 識教育和質量安全意識教育工作?？剖医⒁钥浦魅螢槭椎馁|量控制小組 （QCQC 小組），是醫(yī)療質量管理 操作層，主持科室醫(yī)療質量管理工作，健全科室醫(yī)療質量管理制度，確定 質量管理目標，開展質量控制活動，組織質量考評，將質量活動落實到每 一個人，人人參與質量管理，自覺執(zhí)行質量標準，自我檢查，自我控制。 院、科兩級醫(yī)療質量管理組織應定期開展醫(yī)療質量的分析評價，及時反饋 醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質量持續(xù)改進和不斷提高。三、質量管理持續(xù)改進的方法1 1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度江蘇省衛(wèi)生廳確定的 1414 個核心制度是：首診負責制度、三級醫(yī)師查 房制度、分級護理制度、疑難

4、病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制 度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷 書寫與管理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。 我院將上述 1414 個核心制度的具體內容進行收集整理，注有詮釋，并編印 成冊，每個醫(yī)務人員人手一冊， 要求各科室在各工作環(huán)節(jié)中必須嚴格執(zhí)行， 將執(zhí)行制度規(guī)范融會貫徹在整個工作過程的始終。2 2、注重住院醫(yī)師基礎培訓，強化“三基三嚴”訓練 醫(yī)院長期堅持對住院醫(yī)生的基礎培訓工作，按照市衛(wèi)生局的要求開展 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，注重帶教規(guī)范，辦好培訓基地。同時不斷強化“三基 三嚴”訓練和質量、安全教育，不斷提高全員質量和安全意識，增

5、強全院醫(yī) 務人員參與質量管理與改進的自覺意識和能力。（1 1）、強化基礎理論學習。將江蘇省三基訓練指南作為醫(yī)務人員 學習范圍，結合衛(wèi)生行政管理部門出臺的各種法律法規(guī)、規(guī)章制度進行自 我培訓和學習，雙月定期或不定期由醫(yī)務科組織 4545 歲以下醫(yī)、藥、技人 員進行一次三基理論考試，考核結果與獎金掛鉤，并作為晉升及評聘分開 的重要依據之一。（2 2）、加強業(yè)務學習和培訓，提高臨床診療水平。為加強對年輕醫(yī)生 的基本技能培訓，醫(yī)院全年將為年輕醫(yī)生提供 2-32-3 次大型基本技能培訓的 機會，結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)師資格考試，對全院 4545 歲內各級各 類醫(yī)生進行換藥、無菌技術、 CPRCPR

6、、呼吸機、腰穿、腹穿、胸穿、除顫等 基本技能操作的培訓。安排部分住院醫(yī)生、主治醫(yī)師、參加市級基本技能 操作比賽。通過這些形式將有效提高年輕醫(yī)生的基礎理論和基本操作技 能，規(guī)范醫(yī)療行為，進一步提高醫(yī)療質量。（3 3）、醫(yī)院將選派年青醫(yī)師有針對性的到外院進修、學習，有計劃有 組織的安排醫(yī)師外出參加各種學術會議。有選擇性開展學術講座，以便了 解各學科發(fā)展動態(tài)，提高業(yè)務水平。3 3、加強基礎質量管理，規(guī)范醫(yī)療工作行為（1 1）、強化三級查房制度。三級查房是保證醫(yī)療質量的重要措施之一， 各科科主任必須堅持每周一次的科內大查房，由科主任確定科內大查房日 期，醫(yī)務科及質量管理科負責對科主任（首席醫(yī)師）查房制

7、度落實情況的 監(jiān)督檢查，并將三級查房制度落實情況及時反饋。（2 2）、進一步落實手術分級管理，強化術前討論制度、疑難危重病例討 論制度、死亡病例討論制度。根據省衛(wèi)生廳手術分級目錄的頒發(fā)，對三、 四級手術和特殊手術開展術前討論，對術前診斷、手術適應癥、禁忌癥、 可能出現的并發(fā)癥以及出現這些情況的應對措施進行充分的討論，制定具 體的手術方案。規(guī)定我院各級手術醫(yī)師權限，對臨床工作中疑難病例及時 組織科內、院內討論，必要時請總院專家協(xié)助， 明確診斷， 確定治療方案。對死亡病例按時組織討論，認真分析死亡原因，總結經驗，吸取教訓，提 高醫(yī)務人員的救治能力。(3)(3)、完善院內會診制度，強化院外會診管理。

8、各科室每天均要有專人 負責科間會診工作。原則上科間會診須由主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師或科主 任同意后填寫會診申請單。除急會診外，院內會診由主治醫(yī)師或以上人員 擔任，普通會診 2424 小時內完成，急會診隨請隨到。為保證院外會診質量， 院外會診、手術由副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師擔任。未經醫(yī)院許可任何 人不得私自外出會診、手術。請外院專家來我院會診、手術必須先報醫(yī)務 科備案。(4)(4)、強化請示報告制度。遇有嚴重工傷、重大車禍、大批中毒、重大 手術、甲類傳染病及大型搶救時須及時向職能科室及院領導報告，根據需 要確定是否啟動應急預案。緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時須向 科主任及醫(yī)務科報告。發(fā)生醫(yī)

9、療事故或嚴重差錯須及時向醫(yī)務科及分管院 長匯告并認真填寫醫(yī)療不良事件報告。(5)(5)、規(guī)范醫(yī)療行為。在醫(yī)療工作中堅決執(zhí)行江蘇省衛(wèi)生廳頒布的“三 合理規(guī)范”，在實際工作中切實落實合理檢查、合理用藥、合理治療和抗 菌藥物臨床應用指導原則 。醫(yī)務科及質量管理科負責對各科室落實情況 進行監(jiān)督檢查，并將檢查情況及時通報。(6)(6)、培訓侵權責任法中醫(yī)療損害章節(jié)，增進醫(yī)患溝通，充分尊重患者 知情同意權，充分履行告知權。知情同意權是指患方對疾病診斷、治療等 真實情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權。在醫(yī)療活動中，各級醫(yī) 護人員應自覺遵守法律、法規(guī)和醫(yī)療護理技術操作常規(guī)，醫(yī)務人員應當將 患者的病情、醫(yī)療

10、措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，經患者本人或其親屬 知情同意的情況下，醫(yī)患雙方履行相關簽字手續(xù)，方可實施操作。在具體 的臨床工作中，繼續(xù)實行授權委托書 、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書 、特殊檢查同意書 、特殊治療同意書 、自費醫(yī) 療服務同意書 等各種同意書的簽訂。 醫(yī)務人員要及時將病人的診療計劃， 計劃的必要性及疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后，以患者能夠接受的方式，與患 者及親屬充分溝通，維護其知情同意權，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。4 4、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，嚴格執(zhí)行手術審批制度(1)(1)、嚴格按江蘇省第四版病歷書寫規(guī)范及鎮(zhèn)江市病歷書寫規(guī)范 四版實施細則書寫病歷及其它醫(yī)療文書。每年都將組織對全院臨

11、床住院 醫(yī)生進行病歷書寫規(guī)范培訓。進一步規(guī)范醫(yī)療文書的書寫。(2)(2)、每月對現住院、出院病歷、門診病歷及處方抽檢 1212 次，同時將 各項醫(yī)技申請單的書寫納入病歷考核中，加大對現住院病歷的內涵質量檢 查的力度， 采用隨機抽取集中檢查的方法， 對病歷書寫質量進行量化考核， 實行優(yōu)獎劣懲；使住院病歷甲級率90%90%，門診病歷處方合格率90%90%。(3)(3)、每年舉行病歷比賽 1 1 一 2 2 次，對甲級病歷合格率百分之百的科室 及優(yōu)勝個人給予物質獎勵及精神鼓勵。4 4)、加強電子病歷的管理，完善二級?？撇v模板，根據時間節(jié)點 監(jiān)督核心制度的落實。（5 5）、大力推動臨床路徑的開展，規(guī)

12、范診療行為。（6 6）、嚴格執(zhí)行手術審批制度， 實行手術分級管理， 對外院會診、 新、 特、致殘等手術必須有醫(yī)務科或分管領導審批。5 5、加強醫(yī)技科室的質控工作提高 X X 線、DRDR、CTCT 檢查陽性率，提高甲片率及報告書寫合格率，定期請總院專家讀片，審片和相關培訓。加強復核制度，努力提高診斷準確 率。檢驗科開展室內、間質控，醫(yī)技科室要堅持臨床隨訪制度，凡急診檢 查結果和特殊異常結果要及時實行“危急值”報告制度，并定期召開臨床醫(yī) 技科室聯合討論會，加強與臨床一線的聯系和配合，滿足臨床需求。縮短 檢查、檢驗報告出具時間。6 6、落實技術準入制度和實施程序 為規(guī)范新醫(yī)療技術和項目的引進開展，

13、防范醫(yī)療風險，必須經院醫(yī)學 倫理委員會批準報市衛(wèi)生局備案，明確新技術、新業(yè)務開展的審批準入程 序、安全評估等內容。制定相應的處置預案，及如何中止該項技術等作出 明確規(guī)定。對二、三類技術根據醫(yī)院實際情況開展申報工作。7 7、建立健全三級醫(yī)療風險預警機制 建立一套完整的三級醫(yī)療風險預警機制，加強對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全 的重點科室、重點項目和重點人員進行風險預警管理，實行早期干預，對 隱患及時發(fā)出預警信號，迅速采取處理措施，杜絕醫(yī)療隱患釀成醫(yī)療差錯 或醫(yī)療事故。8 8、暢通醫(yī)療投訴渠道，協(xié)調醫(yī)患關系各部門按醫(yī)院規(guī)定的投訴處理程序，對患者及社會群眾的投訴進行報 告和處理，不得發(fā)生隱瞞、壓制，甚至打擊報復

14、現象。醫(yī)務科、客服部是 受理和調查處理投訴的部門，對任何投訴都將熱情接待、認真調查、尊重 事實、耐心解釋、公正處理。建立良好的醫(yī)患溝通平臺和互信基礎，不得 發(fā)生推諉投訴或越級上訪現象。醫(yī)務科定期召開醫(yī)療糾紛總結分析會，總 結經驗、吸取教訓，并對其中缺陷提出整改要求，落實改進措施。對發(fā)生 糾紛投訴的科室和個人，根據醫(yī)院的有關規(guī)定進行處理。四、質量管理與持續(xù)改進的保證措施1 1、營造醫(yī)院文化醫(yī)院文化是新形勢下形成的一種獨特的企業(yè)文化，是醫(yī)院在長期的經 營中逐步形成的管理思想、管理方式、群體意識和行為規(guī)范的總和。醫(yī)院 文化貫穿在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、經營管理、職工思想政治教育、職工培訓以及 醫(yī)療行為等整個過

15、程中，為醫(yī)院運行提供強大的凝聚力和推動力。醫(yī)院管 理從過去的行政管理到目前的經驗管理，再到將來的文化管理，這是一種 發(fā)展趨勢，也是一種發(fā)展規(guī)律。質量管理是醫(yī)院文化管理中的一個核心內 容，要提高醫(yī)療質量，把一切以病人為中心，以提高病人滿意度為目的的 質量理念融入到醫(yī)療工作行為中，就必須廣泛地營造和掌握新形勢下形成 的醫(yī)院文化，將其良好的質量管理理念融入到整個醫(yī)療工作生活中。我們 爭取在 2-32-3 年內通過各種形式，積極開展醫(yī)院文化營造，制定醫(yī)院質量行 為規(guī)范手冊，使醫(yī)院每一位職工在自覺和不自覺的醫(yī)院文化教育學習過程 中醫(yī)療行為得以規(guī)范。2 2、規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量開展三好一滿意

16、活動，繼續(xù)開展一切以病人為中心，以提高服務質量 為主題的醫(yī)療服務年活動。強化醫(yī)患溝通制度、醫(yī)務人員語言規(guī)范、儀表 規(guī)范、公民基本道德規(guī)范和醫(yī)德醫(yī)風的學習。認真履行尊重病人的權利和 告知義務、做到首問負責制， 嚴禁推諉、拒診患者。 維護患者的合法權益， 端正服務行為，完善醫(yī)德醫(yī)風建設制度，完善獎懲措施并認真落實?？刂?醫(yī)療費用不合理增長。梳理、擬定各種疾病診療流程，制作醫(yī)院疾病診療 標準作業(yè)流程。大力推動臨床路徑，落實抗生素臨床合理應用，努力為人 民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。3 3、樹立全面質量管理意識，注重環(huán)節(jié)質量管理 現代醫(yī)療質量管理要求實現全面質量管理，強調的是全員參與、全

17、部 門控制、全過程控制。因此在廣泛營造醫(yī)院文化的同時，樹立全院職工人 人參預、醫(yī)療行為全過程參預質量管理意識。環(huán)節(jié)質量是醫(yī)院醫(yī)療活動過 程中的醫(yī)療工作質量，是醫(yī)療質量三級管理中的重要組成部分。加強環(huán)節(jié) 質量管理可帶動整個醫(yī)療質量的提高。計劃每年組織科主任、護士長培訓 班，進一步提高他們的質量管理能力。4 4、加強對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理和持續(xù)改進制定醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理標準和實施措 施，重點抓措施落實和質量持續(xù)改進， 保證了關鍵、 要害環(huán)節(jié)的醫(yī)療質量， 就保證了醫(yī)療安全。醫(yī)院確定的醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、 重點部門和重要崗位有： 急危重病人、 圍手術期病人、

18、 輸血病人、 藥物不良反應病人、 有創(chuàng)診療操作、 病歷書寫； 手術室、胃鏡室、急診科、產房等。遵守診療操作技術規(guī)范和常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現 并整改醫(yī)療質量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重 要崗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根據執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī) 療事故處理條例等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。5 5、實行醫(yī)療質量管理責任追究制 制定較為完善的醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案和獎懲辦法，對醫(yī)療質 量管理和醫(yī)療安全實行責任追究制。每月對醫(yī)療質量管理情況進行檢查考 評，按醫(yī)院相關規(guī)定追究存在問題的當事人和有關責任人的責任，及時改 進缺陷和差錯。6 6、改善就診環(huán)境和優(yōu)化服務流程，開展預約掛號 保證基礎醫(yī)療設備運轉良好，緊跟醫(yī)療技術發(fā)展的步伐，積極引進新 技術，新項目，提高我院的診治水平，提高醫(yī)療質量和服務水平，全年進 行基礎醫(yī)療儀器設備的保養(yǎng)和更新換代，并保持在某些設備上處于同級醫(yī) 院的領先水平。