醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

1、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院2012年醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案20122012 年是深化公立醫(yī)院改革之年，醫(yī)教科將全力支持和快速適應(yīng)公 立醫(yī)院改革。開(kāi)展三好一滿(mǎn)意活動(dòng)，平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，持續(xù)改善質(zhì)量、 保障醫(yī)療安全。緊緊抓住二級(jí)醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì) 20112011 年存在的問(wèn)題， 制定 20122012 年醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案。一、樹(shù)立質(zhì)量管理指導(dǎo)思想 實(shí)行全程質(zhì)量管理的指導(dǎo)思想。科學(xué)管理、全面監(jiān)控、獎(jiǎng)懲結(jié)合， 做 到全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量管理方針。 明確醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的 核心，使職工能自覺(jué)地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，樹(shù)立起醫(yī)院的良好信譽(yù)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、保健全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到全面質(zhì)

2、量管理、規(guī)范管理、并持 續(xù)改進(jìn)。二、健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系建立全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量 管理體系完善以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成員由相應(yīng)職能科室負(fù)責(zé)人 以及有關(guān)科室科主任組成。該委員會(huì)是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組織，負(fù)責(zé)定 期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究、決策。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)療質(zhì) 量管理辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科），負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的日常工作，主要負(fù)責(zé) 質(zhì)量管理的設(shè)計(jì)、策劃、協(xié)調(diào)、控制、評(píng)價(jià)等。從組織管理、制度管理、 計(jì)劃管理和信息反饋管理四個(gè)方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，并負(fù)責(zé)對(duì)各 項(xiàng)管理制度落實(shí)的檢查、監(jiān)督和考核，提出整改意見(jiàn)，并負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì) 量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開(kāi)

3、展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意 識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作?？剖医⒁钥浦魅螢槭椎馁|(zhì)量控制小組 （QCQC 小組），是醫(yī)療質(zhì)量管理 操作層，主持科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確定 質(zhì)量管理目標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，組織質(zhì)量考評(píng)，將質(zhì)量活動(dòng)落實(shí)到每 一個(gè)人，人人參與質(zhì)量管理，自覺(jué)執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，自我檢查，自我控制。 院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量的分析評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋 醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和不斷提高。三、質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的方法1 1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度江蘇省衛(wèi)生廳確定的 1414 個(gè)核心制度是：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查 房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難

4、病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制 度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷 書(shū)寫(xiě)與管理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。 我院將上述 1414 個(gè)核心制度的具體內(nèi)容進(jìn)行收集整理，注有詮釋?zhuān)⒕幱?成冊(cè)，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)， 要求各科室在各工作環(huán)節(jié)中必須嚴(yán)格執(zhí)行， 將執(zhí)行制度規(guī)范融會(huì)貫徹在整個(gè)工作過(guò)程的始終。2 2、注重住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練 醫(yī)院長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)住院醫(yī)生的基礎(chǔ)培訓(xùn)工作，按照市衛(wèi)生局的要求開(kāi)展 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，注重帶教規(guī)范，辦好培訓(xùn)基地。同時(shí)不斷強(qiáng)化“三基 三嚴(yán)”訓(xùn)練和質(zhì)量、安全教育，不斷提高全員質(zhì)量和安全意識(shí)，增

5、強(qiáng)全院醫(yī) 務(wù)人員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的自覺(jué)意識(shí)和能力。（1 1）、強(qiáng)化基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。將江蘇省三基訓(xùn)練指南作為醫(yī)務(wù)人員 學(xué)習(xí)范圍，結(jié)合衛(wèi)生行政管理部門(mén)出臺(tái)的各種法律法規(guī)、規(guī)章制度進(jìn)行自 我培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，雙月定期或不定期由醫(yī)務(wù)科組織 4545 歲以下醫(yī)、藥、技人 員進(jìn)行一次三基理論考試，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為晉升及評(píng)聘分開(kāi) 的重要依據(jù)之一。（2 2）、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高臨床診療水平。為加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)生 的基本技能培訓(xùn)，醫(yī)院全年將為年輕醫(yī)生提供 2-32-3 次大型基本技能培訓(xùn)的 機(jī)會(huì)，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)師資格考試，對(duì)全院 4545 歲內(nèi)各級(jí)各 類(lèi)醫(yī)生進(jìn)行換藥、無(wú)菌技術(shù)、 CPRCPR

6、、呼吸機(jī)、腰穿、腹穿、胸穿、除顫等 基本技能操作的培訓(xùn)。安排部分住院醫(yī)生、主治醫(yī)師、參加市級(jí)基本技能 操作比賽。通過(guò)這些形式將有效提高年輕醫(yī)生的基礎(chǔ)理論和基本操作技 能，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。（3 3）、醫(yī)院將選派年青醫(yī)師有針對(duì)性的到外院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，有計(jì)劃有 組織的安排醫(yī)師外出參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議。有選擇性開(kāi)展學(xué)術(shù)講座，以便了 解各學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，提高業(yè)務(wù)水平。3 3、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療工作行為（1 1）、強(qiáng)化三級(jí)查房制度。三級(jí)查房是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施之一， 各科科主任必須堅(jiān)持每周一次的科內(nèi)大查房，由科主任確定科內(nèi)大查房日 期，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)對(duì)科主任（首席醫(yī)師）查房制

7、度落實(shí)情況的 監(jiān)督檢查，并將三級(jí)查房制度落實(shí)情況及時(shí)反饋。（2 2）、進(jìn)一步落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理，強(qiáng)化術(shù)前討論制度、疑難危重病例討 論制度、死亡病例討論制度。根據(jù)省衛(wèi)生廳手術(shù)分級(jí)目錄的頒發(fā)，對(duì)三、 四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)開(kāi)展術(shù)前討論，對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及出現(xiàn)這些情況的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行充分的討論，制定具 體的手術(shù)方案。規(guī)定我院各級(jí)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，對(duì)臨床工作中疑難病例及時(shí) 組織科內(nèi)、院內(nèi)討論，必要時(shí)請(qǐng)總院專(zhuān)家協(xié)助， 明確診斷， 確定治療方案。對(duì)死亡病例按時(shí)組織討論，認(rèn)真分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提 高醫(yī)務(wù)人員的救治能力。(3)(3)、完善院內(nèi)會(huì)診制度，強(qiáng)化院外會(huì)診管理。

8、各科室每天均要有專(zhuān)人 負(fù)責(zé)科間會(huì)診工作。原則上科間會(huì)診須由主治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師或科主 任同意后填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。除急會(huì)診外，院內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師或以上人員 擔(dān)任，普通會(huì)診 2424 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診隨請(qǐng)隨到。為保證院外會(huì)診質(zhì)量， 院外會(huì)診、手術(shù)由副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任。未經(jīng)醫(yī)院許可任何 人不得私自外出會(huì)診、手術(shù)。請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)我院會(huì)診、手術(shù)必須先報(bào)醫(yī)務(wù) 科備案。(4)(4)、強(qiáng)化請(qǐng)示報(bào)告制度。遇有嚴(yán)重工傷、重大車(chē)禍、大批中毒、重大 手術(shù)、甲類(lèi)傳染病及大型搶救時(shí)須及時(shí)向職能科室及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，根據(jù)需 要確定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)須向 科主任及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。發(fā)生醫(yī)

9、療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)須及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及分管院 長(zhǎng)匯告并認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)療不良事件報(bào)告。(5)(5)、規(guī)范醫(yī)療行為。在醫(yī)療工作中堅(jiān)決執(zhí)行江蘇省衛(wèi)生廳頒布的“三 合理規(guī)范”，在實(shí)際工作中切實(shí)落實(shí)合理檢查、合理用藥、合理治療和抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 。醫(yī)務(wù)科及質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)對(duì)各科室落實(shí)情況 進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將檢查情況及時(shí)通報(bào)。(6)(6)、培訓(xùn)侵權(quán)責(zé)任法中醫(yī)療損害章節(jié)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，充分尊重患者 知情同意權(quán)，充分履行告知權(quán)。知情同意權(quán)是指患方對(duì)疾病診斷、治療等 真實(shí)情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權(quán)。在醫(yī)療活動(dòng)中，各級(jí)醫(yī) 護(hù)人員應(yīng)自覺(jué)遵守法律、法規(guī)和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將 患者的病情、醫(yī)療

10、措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，經(jīng)患者本人或其親屬 知情同意的情況下，醫(yī)患雙方履行相關(guān)簽字手續(xù)，方可實(shí)施操作。在具體 的臨床工作中，繼續(xù)實(shí)行授權(quán)委托書(shū) 、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療同意書(shū) 、特殊檢查同意書(shū) 、特殊治療同意書(shū) 、自費(fèi)醫(yī) 療服務(wù)同意書(shū) 等各種同意書(shū)的簽訂。 醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)將病人的診療計(jì)劃， 計(jì)劃的必要性及疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，以患者能夠接受的方式，與患 者及親屬充分溝通，維護(hù)其知情同意權(quán)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。4 4、規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度(1)(1)、嚴(yán)格按江蘇省第四版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及鎮(zhèn)江市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 四版實(shí)施細(xì)則書(shū)寫(xiě)病歷及其它醫(yī)療文書(shū)。每年都將組織對(duì)全院臨

11、床住院 醫(yī)生進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。(2)(2)、每月對(duì)現(xiàn)住院、出院病歷、門(mén)診病歷及處方抽檢 1212 次，同時(shí)將 各項(xiàng)醫(yī)技申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)納入病歷考核中，加大對(duì)現(xiàn)住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢 查的力度， 采用隨機(jī)抽取集中檢查的方法， 對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行量化考核， 實(shí)行優(yōu)獎(jiǎng)劣懲；使住院病歷甲級(jí)率90%90%，門(mén)診病歷處方合格率90%90%。(3)(3)、每年舉行病歷比賽 1 1 一 2 2 次，對(duì)甲級(jí)病歷合格率百分之百的科室 及優(yōu)勝個(gè)人給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)及精神鼓勵(lì)。4 4)、加強(qiáng)電子病歷的管理，完善二級(jí)專(zhuān)科病歷模板，根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn) 監(jiān)督核心制度的落實(shí)。（5 5）、大力推動(dòng)臨床路徑的開(kāi)展，規(guī)

12、范診療行為。（6 6）、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度， 實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理， 對(duì)外院會(huì)診、 新、 特、致殘等手術(shù)必須有醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)審批。5 5、加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)控工作提高 X X 線、DRDR、CTCT 檢查陽(yáng)性率，提高甲片率及報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率，定期請(qǐng)總院專(zhuān)家讀片，審片和相關(guān)培訓(xùn)。加強(qiáng)復(fù)核制度，努力提高診斷準(zhǔn)確 率。檢驗(yàn)科開(kāi)展室內(nèi)、間質(zhì)控，醫(yī)技科室要堅(jiān)持臨床隨訪制度，凡急診檢 查結(jié)果和特殊異常結(jié)果要及時(shí)實(shí)行“危急值”報(bào)告制度，并定期召開(kāi)臨床醫(yī) 技科室聯(lián)合討論會(huì)，加強(qiáng)與臨床一線的聯(lián)系和配合，滿(mǎn)足臨床需求?？s短 檢查、檢驗(yàn)報(bào)告出具時(shí)間。6 6、落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入制度和實(shí)施程序 為規(guī)范新醫(yī)療技術(shù)和項(xiàng)目的引進(jìn)開(kāi)展，

13、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，必須經(jīng)院醫(yī)學(xué) 倫理委員會(huì)批準(zhǔn)報(bào)市衛(wèi)生局備案，明確新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展的審批準(zhǔn)入程 序、安全評(píng)估等內(nèi)容。制定相應(yīng)的處置預(yù)案，及如何中止該項(xiàng)技術(shù)等作出 明確規(guī)定。對(duì)二、三類(lèi)技術(shù)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況開(kāi)展申報(bào)工作。7 7、建立健全三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 建立一套完整的三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)項(xiàng)目和重點(diǎn)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，實(shí)行早期干預(yù)，對(duì) 隱患及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，迅速采取處理措施，杜絕醫(yī)療隱患釀成醫(yī)療差錯(cuò) 或醫(yī)療事故。8 8、暢通醫(yī)療投訴渠道，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系各部門(mén)按醫(yī)院規(guī)定的投訴處理程序，對(duì)患者及社會(huì)群眾的投訴進(jìn)行報(bào) 告和處理，不得發(fā)生隱瞞、壓制，甚至打擊報(bào)復(fù)

14、現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)科、客服部是 受理和調(diào)查處理投訴的部門(mén)，對(duì)任何投訴都將熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重 事實(shí)、耐心解釋、公正處理。建立良好的醫(yī)患溝通平臺(tái)和互信基礎(chǔ)，不得 發(fā)生推諉投訴或越級(jí)上訪現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)科定期召開(kāi)醫(yī)療糾紛總結(jié)分析會(huì)，總 結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，并對(duì)其中缺陷提出整改要求，落實(shí)改進(jìn)措施。對(duì)發(fā)生 糾紛投訴的科室和個(gè)人，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。四、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的保證措施1 1、營(yíng)造醫(yī)院文化醫(yī)院文化是新形勢(shì)下形成的一種獨(dú)特的企業(yè)文化，是醫(yī)院在長(zhǎng)期的經(jīng) 營(yíng)中逐步形成的管理思想、管理方式、群體意識(shí)和行為規(guī)范的總和。醫(yī)院 文化貫穿在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)管理、職工思想政治教育、職工培訓(xùn)以及 醫(yī)療行為等整個(gè)過(guò)

15、程中，為醫(yī)院運(yùn)行提供強(qiáng)大的凝聚力和推動(dòng)力。醫(yī)院管 理從過(guò)去的行政管理到目前的經(jīng)驗(yàn)管理，再到將來(lái)的文化管理，這是一種 發(fā)展趨勢(shì)，也是一種發(fā)展規(guī)律。質(zhì)量管理是醫(yī)院文化管理中的一個(gè)核心內(nèi) 容，要提高醫(yī)療質(zhì)量，把一切以病人為中心，以提高病人滿(mǎn)意度為目的的 質(zhì)量理念融入到醫(yī)療工作行為中，就必須廣泛地營(yíng)造和掌握新形勢(shì)下形成 的醫(yī)院文化，將其良好的質(zhì)量管理理念融入到整個(gè)醫(yī)療工作生活中。我們 爭(zhēng)取在 2-32-3 年內(nèi)通過(guò)各種形式，積極開(kāi)展醫(yī)院文化營(yíng)造，制定醫(yī)院質(zhì)量行 為規(guī)范手冊(cè)，使醫(yī)院每一位職工在自覺(jué)和不自覺(jué)的醫(yī)院文化教育學(xué)習(xí)過(guò)程 中醫(yī)療行為得以規(guī)范。2 2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量開(kāi)展三好一滿(mǎn)意

16、活動(dòng)，繼續(xù)開(kāi)展一切以病人為中心，以提高服務(wù)質(zhì)量 為主題的醫(yī)療服務(wù)年活動(dòng)。強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度、醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言規(guī)范、儀表 規(guī)范、公民基本道德規(guī)范和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)。認(rèn)真履行尊重病人的權(quán)利和 告知義務(wù)、做到首問(wèn)負(fù)責(zé)制， 嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 維護(hù)患者的合法權(quán)益， 端正服務(wù)行為，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度，完善獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)?？刂?醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。梳理、擬定各種疾病診療流程，制作醫(yī)院疾病診療 標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。大力推動(dòng)臨床路徑，落實(shí)抗生素臨床合理應(yīng)用，努力為人 民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。3 3、樹(shù)立全面質(zhì)量管理意識(shí)，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理要求實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，強(qiáng)調(diào)的是全員參與、全

17、部 門(mén)控制、全過(guò)程控制。因此在廣泛營(yíng)造醫(yī)院文化的同時(shí)，樹(shù)立全院職工人 人參預(yù)、醫(yī)療行為全過(guò)程參預(yù)質(zhì)量管理意識(shí)。環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)過(guò) 程中的醫(yī)療工作質(zhì)量，是醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)管理中的重要組成部分。加強(qiáng)環(huán)節(jié) 質(zhì)量管理可帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量的提高。計(jì)劃每年組織科主任、護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn) 班，進(jìn)一步提高他們的質(zhì)量管理能力。4 4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理和持續(xù)改進(jìn)制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施措 施，重點(diǎn)抓措施落實(shí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)， 保證了關(guān)鍵、 要害環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量， 就保證了醫(yī)療安全。醫(yī)院確定的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、 重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位有： 急危重病人、 圍手術(shù)期病人、

18、 輸血病人、 藥物不良反應(yīng)病人、 有創(chuàng)診療操作、 病歷書(shū)寫(xiě)； 手術(shù)室、胃鏡室、急診科、產(chǎn)房等。遵守診療操作技術(shù)規(guī)范和常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 并整改醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重 要崗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī) 療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。5 5、實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制 制定較為完善的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案和獎(jiǎng)懲辦法，對(duì)醫(yī)療質(zhì) 量管理和醫(yī)療安全實(shí)行責(zé)任追究制。每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行檢查考 評(píng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究存在問(wèn)題的當(dāng)事人和有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，及時(shí)改 進(jìn)缺陷和差錯(cuò)。6 6、改善就診環(huán)境和優(yōu)化服務(wù)流程，開(kāi)展預(yù)約掛號(hào) 保證基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好，緊跟醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐，積極引進(jìn)新 技術(shù)，新項(xiàng)目，提高我院的診治水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，全年進(jìn) 行基礎(chǔ)醫(yī)療儀器設(shè)備的保養(yǎng)和更新?lián)Q代，并保持在某些設(shè)備上處于同級(jí)醫(yī) 院的領(lǐng)先水平。