國際牙外傷協(xié)會關(guān)于牙外傷治療指南

1、國際牙外傷協(xié)會關(guān)于牙外傷治療指南：1. 恒牙牙折和移位的治療方案摘要：恒牙的牙外傷經(jīng)常發(fā)生于兒童和年輕人。牙冠折斷和牙齒移位是最常見的類型。正確的診斷、治療和隨訪對于愈后非常重要。治療指南應(yīng)該幫助牙醫(yī)和病人決策并提供有效和高效的護理。國際牙外傷協(xié)會通過對文獻回顧及小組討論已經(jīng)提出共同聲明。該小組包括經(jīng)驗豐富的研究人員和各專業(yè)的臨床醫(yī)生。當(dāng)數(shù)據(jù)沒有結(jié)論的情況下，依據(jù)國際牙外傷協(xié)會董事會成員的共同意見提出建議。該指南代表著基于文獻研究和專業(yè)意見的最佳依據(jù)。這些指南主要的目的是為牙外傷急診處理和重要護理提供個方案。第一篇文章將呈現(xiàn)牙折和移位的治療方案。創(chuàng)傷性牙損傷最常發(fā)生于學(xué)齡前、學(xué)齡期兒童及年輕人

2、，占所有因外傷求治的5%。一個對十二年文獻回顧發(fā)現(xiàn)25%的學(xué)齡期兒童經(jīng)歷過牙外傷，33%成年人經(jīng)歷過恒牙列牙外傷，大多數(shù)發(fā)生在19歲之前。乳牙列最常見的牙外傷是脫位性損傷，而在恒牙列中最常見的是牙折。創(chuàng)傷性牙損傷對全世界的臨床醫(yī)生是個挑戰(zhàn)。因此，正確的診斷、治療計劃和隨訪對牙外傷的預(yù)后非常重要。指南應(yīng)該能夠幫助醫(yī)生和其他醫(yī)療專業(yè)人員和病人決策制定。同時應(yīng)該是可靠，容易理解和具有實踐性，目的是能夠提供盡可能有效和高效的恰當(dāng)?shù)淖o理。下面由國際牙外傷協(xié)會制定的指南代表2007出版的原始指南的更新版本。更新版是審查利用embase、medlin和pubmed搜索1996到2011的文獻及2000到20

3、11年牙科創(chuàng)傷學(xué)的研究完成的。搜索詞包括牙折、根折、牙脫位、側(cè)向移位和恒牙、嵌入的恒牙和移位的恒牙。這些指南的主要目的是為創(chuàng)傷性牙損傷提供一個即刻和重要護理的方案。后續(xù)的治療需要二、三級干預(yù)包括專業(yè)咨詢、服務(wù)、初診醫(yī)生可能未使用的方法和材料IADT在2001出版了自己的第一套指南在2007年出版更新版本。工作團隊像以前一樣包括經(jīng)驗豐富的調(diào)查者和從事各專業(yè)的牙科專家。該修訂代表最好的現(xiàn)在有文獻證據(jù)和專家專業(yè)判斷。一般建議和考慮臨床檢查創(chuàng)傷性牙齒損傷臨床評估具體的指南、方法可以在現(xiàn)在課本內(nèi)找到影像學(xué)檢查常規(guī)推薦某些投射方向和角度，但是臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個體需要決定選用影像學(xué)方法。常推薦的影像學(xué)方法有中

4、央束以90度水平角穿過患牙的根尖片、咬合片、通過患牙近遠中側(cè)向投射的根尖片。較先進的影像學(xué)方法如CBCT提供更清楚的影像，特別是在根折和側(cè)向移位、檢測牙齒預(yù)后和并發(fā)征方面。實用性有限，CBCT并不建議常規(guī)使用；但是具體信息在科學(xué)文獻中是很價值的。固定類型和周期對于側(cè)向移位、全脫位、根折的牙齒現(xiàn)在證據(jù)支持短期、非剛性固定。根折和移位的牙齒固定具體的具體方式和時間與預(yù)后密切相關(guān)，操作時應(yīng)考慮將牙齒復(fù)位到正常位置、讓病人舒適及提高功能?？股氐氖褂迷谝莆恍該p傷治療系統(tǒng)性使用抗生素的依據(jù)有限，沒有證據(jù)顯示抗生素的使用能夠提高根折的治療效果。抗生素一般使用在伴有軟組織損傷或其他伴隨需要外科處理的損傷時。

5、另外，病人的身體狀況可能提供抗生素使用的證據(jù)牙敏感試驗敏感試驗（溫度測試或電測試）為了確定牙髓的狀態(tài)。牙齒損傷時，敏感測試經(jīng)常從保出現(xiàn)暫時性的無反應(yīng)。因此，至少有兩種指征和癥狀才能做出牙髓壞死的診斷。定期追蹤對照需要做出牙髓的診斷。年輕恒牙和恒牙年輕恒牙盡可能保留牙髓活力以確保牙根的繼續(xù)發(fā)育。大多生發(fā)生子兒童和青少年的伴有牙組織缺失的牙外傷對他們一生都有影響。年輕恒牙在外傷后有自愈能力。外傷后牙髓暴露可使用保守的牙髓治療方法來保存牙髓活力，使得牙根繼續(xù)發(fā)育。另外較新的技術(shù)如牙髓再生術(shù)可使用在牙髓壞死的年輕恒牙中。研究顯示冠折伴有移位性損傷的牙髓壞死的幾率要大些。對于損傷較嚴重的成熟恒牙牙髓壞死

6、后建議行根管治療治療牙髓鈣化牙髓鈣化更多發(fā)生在根尖孔敞開的損傷嚴重的移位牙齒。這表明牙髓仍有活力。半脫位、嵌入和側(cè)向移位的牙齒牙髓鈣化的幾率更大。亞脫位和冠折牙齒可能發(fā)生牙髓鈣化，盡管幾率較小。另外，根折后也常發(fā)生牙髓鈣化。1. 恒牙和牙槽骨骨折的治療指南牙釉質(zhì)裂紋臨床表現(xiàn)：釉質(zhì)不完全斷裂或裂紋，無牙體組織的缺損；無叩痛，當(dāng)叩擊出現(xiàn)疼痛時提示有牙齒移位或者根折。影像學(xué)檢查：未見異常。推薦根尖片。治療：當(dāng)有明顯的釉質(zhì)裂紋時，用樹脂粘接封閉防治裂紋色素沉著。其他情況下不許處理。隨訪：只有同時存在脫位性損傷或者伴隨其他類型的牙折時需要隨訪較好預(yù)后:沒有癥狀；牙髓測試試驗敏感；年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育不良

7、預(yù)后：出現(xiàn)癥狀；牙髓測試試驗測試不敏感；年輕恒牙牙根停止發(fā)育；牙髓治療牙釉質(zhì)折斷臨床表現(xiàn)：牙釉質(zhì)完全折；釉質(zhì)缺損，無牙本質(zhì)暴露；無叩痛，當(dāng)叩擊出現(xiàn)疼痛時提示有牙齒移位或者根折；正常松動度；牙髓測試試驗影像學(xué)檢查：可見釉質(zhì)缺損；推薦根尖片、咬合片、偏心暴露，目的是排除根折和牙脫位；唇部和頰部影像學(xué)檢查為了是否存在牙折片或外來異物。治療：如果牙折片可用，可以將斷端牙冠復(fù)位粘著；根據(jù)折斷的位置和程度進行磨除尖銳邊緣或者樹脂修復(fù)。隨訪：68周；一年后較好預(yù)后：沒有癥狀；牙髓測試試驗敏感；年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育；持續(xù)到下次檢查不良預(yù)后：出現(xiàn)癥狀；牙髓測試試驗測試不敏感；根尖周炎；年輕恒牙牙根停止發(fā)育；釉質(zhì)

8、牙-本質(zhì)折：臨床表現(xiàn)：釉質(zhì)和牙本質(zhì)折斷，有牙體組織缺損但未暴露牙髓組織，無叩痛，當(dāng)叩擊出現(xiàn)疼痛時提示有牙齒移位或者根折；正常松動度；牙髓測試試驗影像學(xué)檢查：可見釉質(zhì)牙本質(zhì)缺損；推薦根尖片、咬合片、偏心暴露，目的是排除根折和牙脫位；唇部和頰部影像學(xué)檢查為了是否存在牙折片或外來異物。治療：如果牙折片可用，可以將斷端牙冠復(fù)位粘著；另外，可以暫時用玻璃離子覆蓋暴露牙本質(zhì)或者用粘接劑和復(fù)合樹脂或者其他可用的牙體修復(fù)材料進行永久性修復(fù)；如果牙本質(zhì)暴露離牙髓0.5mm內(nèi)（透紅，不出血），使用氫氧化鈣并用玻璃離子覆蓋斷面；隨訪：68周；一年后較好預(yù)后：沒有癥狀；牙髓測試試驗敏感；年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育；持續(xù)到下

9、次檢查不良預(yù)后：出現(xiàn)癥狀；牙髓測試試驗測試不敏感；根尖周炎；年輕恒牙牙根停止發(fā)育；釉質(zhì)牙-本質(zhì)折-牙髓折：臨床表現(xiàn)：釉質(zhì)和牙本質(zhì)折斷，有牙體組織缺損，牙髓組織暴露；正常松動度；無叩痛，當(dāng)叩擊出現(xiàn)疼痛時提示有牙齒移位或者根折；暴露的牙髓組織對刺激敏感影像學(xué)檢查：可見釉質(zhì)牙本質(zhì)缺損；推薦根尖片、咬合片、偏心暴露，目的是排除根折和牙脫位；唇部和頰部影像學(xué)檢查為了是否存在牙折片或外來異物。治療：在牙根未發(fā)育完成的年輕恒牙，通過直接蓋髓或者活髓切斷保存牙髓活力，在牙根完全形成的年輕病人這也是一種選擇；氫氧化鈣是覆蓋牙髓斷面較適宜的一種材料；對于牙根發(fā)育完成的患者，通常采用根管治療；如果牙折片可用，可以將

10、其復(fù)位粘接，對于折斷牙冠可以使用牙科修復(fù)材料修復(fù)。隨訪：68周；一年后較好預(yù)后：沒有癥狀；牙髓測試試驗敏感；年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育；持續(xù)到下次檢查不良預(yù)后：出現(xiàn)癥狀；牙髓測試試驗測試不敏感；根尖周炎；年輕恒牙牙根停止發(fā)育；冠根折不伴有牙髓暴露：臨床表現(xiàn)：牙折累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)，有牙體組織缺損未暴露牙髓；斷折面達齦下；叩痛？冠折片松動；斷折面根部牙髓測試試驗正常影像學(xué)檢查：牙折線的根尖方向的延伸通常不可見；推薦根尖片、咬合片、偏心暴露，目的是檢查牙根部的斷折線治療：應(yīng)急處理 在準確的治療計劃制定之可將松動的斷折片固定于鄰牙上作為應(yīng)急措施； 非應(yīng)急處理 僅拔除斷折片 拔除冠斷斷折片，將根部斷

11、折面暴露于牙齦之上進行修復(fù)（牙齦切除術(shù)，有時需要骨切除）；斷折片去除和牙齦切除術(shù) 拔除冠斷斷折片，進行牙髓治療，然后行樁冠修復(fù)。這個處理應(yīng)先行牙齦切除術(shù)，有時需要去除部分骨質(zhì)；斷折片去除和正畸牽引 拔除冠斷斷折片，進行牙髓治療，正畸牽引剩余的牙根行樁冠修復(fù)；外科拔除 牙根覆蓋 種植隨訪：68周；一年后較好預(yù)后：沒有癥狀；牙髓測試試驗敏感；年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育；持續(xù)到下次檢查不良預(yù)后：出現(xiàn)癥狀；牙髓測試試驗測試不敏感；根尖周炎；年輕恒牙牙根停止發(fā)育；冠根折伴有牙髓暴露：臨床表現(xiàn)：牙折累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)，有牙體組織缺損，伴有牙髓暴露；叩痛？冠折片松動影像學(xué)檢查：牙折線的根尖方向的延伸通常不

12、可見；推薦根尖片、咬合片、偏心暴露，目的是檢查牙根部的斷折線治療：應(yīng)急處理 將松動的斷折片暫時固定于鄰牙上作為應(yīng)急措施；在牙根未發(fā)育完成的年輕恒牙，通過直接蓋髓或者活髓切斷保存牙髓活力，在牙根完全形成的年輕病人這也是一種選擇；氫氧化鈣是覆蓋牙髓斷面較適宜的一種材料；對于牙根發(fā)育完成的患者，通常采用根管治療； 非應(yīng)急處理 斷折片去除和牙齦切除術(shù) 拔除冠斷斷折片，進行牙髓治療，然后行樁冠修復(fù)。這個處理應(yīng)先行牙齦切除術(shù)，有時需要去除部分骨質(zhì)；這種治療方案僅適用于斷折面在腭側(cè)者 斷折片去除和正畸牽引 拔除冠斷斷折片，進行牙髓治療，正畸牽引剩余的牙根行樁冠修復(fù)； 隨訪：68周；一年后較好預(yù)后：沒有癥狀；

13、牙髓測試試驗敏感；年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育；持續(xù)到下次檢查不良預(yù)后：出現(xiàn)癥狀；牙髓測試試驗測試不敏感；根尖周炎；年輕恒牙牙根停止發(fā)育；2. 牙脫位的治療指南根折：臨床表現(xiàn)：冠部斷折片松動移位；叩痛可能敏感；可能出現(xiàn)牙齦滲血；牙髓測試試驗最開始異常，顯示牙髓神經(jīng)暫時性損傷；建議檢測牙髓的狀態(tài)；可能出現(xiàn)暫時性牙冠變色（紅色或者灰色）影像學(xué)檢查：牙折線累及牙根，在水平或傾斜方向可見；水平的牙折線可以通過90度根尖片檢測到；如果斷折平面更傾斜通常出現(xiàn)在根尖1/3處，咬合片或者變化水平角度可以觀察到包括根中1/3的牙折線治療： 如果出現(xiàn)移位，盡可能將冠方斷折部分復(fù)位；影像學(xué)檢查復(fù)位的位置；彈性固定4周，如果

14、根折接近牙頸部，固定時間要更長些（超過4個月）；建議至少隨訪一年確定牙髓狀態(tài)，如果出現(xiàn)牙髓壞死，牙齒冠部進行根冠治療來保存該牙隨訪：4周后拆除固定裝置，68周，4月，6月，1年，5年復(fù)診臨床和影像學(xué)檢查較好預(yù)后：牙髓測試試驗正常；未見根尖周炎指征；不良預(yù)后：出現(xiàn)癥狀；牙髓測試試驗異常；出現(xiàn)根尖周炎或根外炎癥性吸收指征；根據(jù)牙根不同發(fā)育階段采取不同的牙髓治療牙槽骨骨折:臨床表現(xiàn)：骨折累計牙槽骨及鄰近的骨質(zhì)；斷折骨片及相連的數(shù)顆牙齒松動移位；咬合干擾；牙髓測試試驗可能正常也可能不正常 影像學(xué)檢查：牙折線可以出現(xiàn)在從牙槽骨邊緣到根尖方向的任何位置；除了三個角度和咬合片外，其余的影像學(xué)檢查方法如全景片

15、在骨折線的位置有很大的幫助治療：將移位的斷折片復(fù)位固定；縫合撕裂的牙齦；固定4周隨訪：4周后拆除固定裝置，68周，4月，6月，1年，5年復(fù)診臨床和影像學(xué)檢查較好預(yù)后：牙髓測試試驗正常；未見根尖周炎指征；不良預(yù)后：出現(xiàn)癥狀；牙髓測試試驗異常；出現(xiàn)根尖周炎或根外炎癥性吸收指征；根據(jù)牙根不同發(fā)育階段采取不同的牙髓治療牙震蕩：臨床表現(xiàn)：牙齒觸及或輕叩時疼痛，但未見牙齒移位；未見明顯松動；牙髓測試試驗通常顯示正常影像學(xué)檢查：未見明顯異常治療：不需要處理；檢測牙髓狀態(tài)至少一年隨訪：4周，68周，1年復(fù)診臨床和影像學(xué)檢查較好預(yù)后：無癥狀；牙髓測試試驗正常（三個月內(nèi)可能出現(xiàn)假性）；年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育；牙周膜

16、完整不良預(yù)后：出現(xiàn)癥狀；牙髓測試試驗陰性；根外炎癥性吸收；年輕恒牙牙根停止發(fā)育或者出現(xiàn)根尖周炎；根據(jù)牙根不同發(fā)育階段采取不同的牙髓治療措施亞脫位：臨床表現(xiàn)：牙齒觸及或輕叩時疼痛，松動度增加，但未見牙齒移位；牙齦滲血；牙髓測試試驗陰性常顯示牙髓出現(xiàn)暫時性損害；在牙髓狀態(tài)確診之前時刻關(guān)注牙髓的反應(yīng)影像學(xué)檢查：通常未見異常治療：通常不需要處理，但是彈性固定兩周可以讓病人更加舒適隨訪：2周后拆除固定裝置，臨床和放射檢查；4周，68周，6月，1年臨床和放射檢查較好預(yù)后：無癥狀；牙髓測試試驗正常（三個月內(nèi)可能出現(xiàn)假性）；年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育；牙周膜完整不良預(yù)后：出現(xiàn)癥狀；牙髓測試試驗陰性；根外炎癥性吸收；

17、年輕恒牙牙根停止發(fā)育或者出現(xiàn)根尖周炎；根據(jù)牙根不同發(fā)育階段采取不同的牙髓治療措施半脫位臨床表現(xiàn)：牙齒變長，松動明顯；牙髓測試試驗多為陰性；影像學(xué)檢查：根尖部牙周膜增寬治療：復(fù)位至牙槽窩內(nèi)，彈性固定2周；牙髓出現(xiàn)問題時及時行根管治療隨訪：2周后拆除固定裝置，臨床和放射檢查；4周，68周，6月，1年，5年臨床和放射檢查較好預(yù)后：無癥狀；臨床和影像學(xué)檢查牙周膜愈合；牙髓測試試驗有活力（三個月內(nèi)可能有陰性結(jié)果）；復(fù)位以后骨邊緣高于影像學(xué)檢查時所見邊緣；年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育不良預(yù)后：出現(xiàn)癥狀，影像學(xué)顯示根尖周炎；牙髓測試試驗異常；如果邊緣骨塌陷，另外固定34周；牙根外吸收或出現(xiàn)替代性吸收；根據(jù)牙根發(fā)育不

18、同時期采取不同的牙髓治療方案側(cè)向移位臨床表現(xiàn)：牙齒移位，通常唇側(cè)或腭側(cè)移位；通常無松動，叩診時聽到高調(diào)金屬音；伴有牙槽骨骨折；牙髓敏感試驗測試多是陰性結(jié)果影像學(xué)檢查：在偏心暴露或者咬合片時可見牙周膜增寬治療：數(shù)字化復(fù)位或者使用鉗子脫離骨鎖結(jié)，輕輕復(fù)位；彈性固定4周；檢測牙髓活力，當(dāng)牙髓壞死時及時行根管治療預(yù)防牙齒吸收隨訪：2周后拆除固定裝置，臨床和放射檢查；4周，68周，6月，1年，5年臨床和放射檢查較好預(yù)后：無癥狀；臨床和影像學(xué)檢查牙周膜愈合；牙髓測試試驗有活力（三個月內(nèi)可能有陰性結(jié)果）；復(fù)位以后骨邊緣高于影像學(xué)檢查時所見邊緣；年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育不良預(yù)后：出現(xiàn)癥狀，影像學(xué)顯示根尖周炎；牙髓測試試驗異常；如果邊緣骨塌陷，另外固定34周；牙根外吸收或出現(xiàn)替代性吸收；根據(jù)牙根發(fā)育不同時期采取不同的牙髓治療方案牙嵌入臨床表現(xiàn)：牙齒沿軸向移位到牙槽骨內(nèi)；牙齒無松動，叩診可聽及高金屬音調(diào)；牙髓測試試驗多不敏感影像學(xué)檢查：牙周膜間隙部分或全部消失；嵌入牙齒的釉質(zhì)-牙骨質(zhì)聯(lián)合處比臨近未損傷的牙齒更接近根方，同時比牙槽骨邊緣更靠近根方治療：牙根未發(fā)育完成的牙齒：自行萌出；如果幾周內(nèi)未萌出，正畸牽引；如果嵌入超過7mm，使用外科方法或者正畸牽引 牙根發(fā)育完成的牙齒：牙齒嵌入小于3mm，待其自行萌出，24周后未萌出，使用外科或者正畸牽引的方法拉出患牙，避免牙齒固