高血壓腦病的影像診斷

1、高血壓腦病的影像診斷概述v高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy,HE ）血壓急劇升高引起的一種暫時(shí)性急性腦功能礙綜合癥。于1928 年由Oppenheimer和Fishberg 首先提出。 臨床表現(xiàn)三聯(lián)征：頭痛，癲癇，意識(shí)障礙概述v可逆性腦后部白質(zhì)腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,PRLS) 作為一個(gè)放射學(xué)臨床綜合癥由Hinche等 在 1996年首次提出v腦后部可逆性腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES）（200

2、0以后）病因v各種原因所致的血壓急劇升高 如惡性高血壓、高血壓病、子癇 、急進(jìn)型腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等v藥物毒性 免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物如環(huán)孢素 A、他克莫司等 發(fā)病機(jī)制 -尚不十分清楚v“過度調(diào)節(jié)”學(xué)說： 血壓急劇升高，腦血管舒縮功能調(diào)節(jié)過度，引起腦小動(dòng)脈痙攣，進(jìn)入毛細(xì)血管床血流減少，使毛細(xì)血管和神經(jīng)元缺血，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體進(jìn)入細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致腦水腫 DSA，MRA顯示少數(shù)PRES有大血管痙攣，但主要出現(xiàn)在子癇前期和子癇患者。 發(fā)病機(jī)制v自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說（高灌注學(xué)說 ）： 平均動(dòng)脈壓在60-180mmhg范圍內(nèi)，自主調(diào)節(jié)毛細(xì)血管前小動(dòng)脈的舒縮張力而維持腦

3、灌注的相對(duì)恒定；平均動(dòng)脈壓迅速升高到180mmhg以上時(shí)，超過了腦自主調(diào)節(jié)的上限，腦小動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，血管由收縮變?yōu)楸粍?dòng)擴(kuò)張，腦血流量急劇增加、過度過度灌注灌注，即自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰，BBB功能受損，使血管內(nèi)壓超過腦間質(zhì)壓，腦血管床內(nèi)液體外流而迅速出現(xiàn)腦水腫-血管源性水腫-顱內(nèi)壓升高發(fā)病機(jī)制 大腦前部血管系統(tǒng)有來自頸上節(jié)的豐富的交感神經(jīng)分布，椎動(dòng)脈系統(tǒng)相對(duì)缺少交感神經(jīng)分布。血壓在正常范圍波動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)對(duì)血管運(yùn)動(dòng)張力幾無作用。在嚴(yán)重的急性高血壓時(shí)交感刺激可引起持續(xù)劇烈的血管收縮，大腦前部血管的收縮對(duì)腦前部的循環(huán)起保護(hù)作用，防止過度灌注；而椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺乏這種保護(hù)，出現(xiàn)過度灌注。 發(fā)病機(jī)制v血

4、管內(nèi)皮損傷: 腦血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制中小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈, 同時(shí)接受肌源性和神經(jīng)源性調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)。在子癇和移植應(yīng)用環(huán)孢霉素等藥物的病例中, 可能存在的內(nèi)皮毒性物質(zhì)或抗體損傷了血管內(nèi)皮, 使其釋放血管內(nèi)皮素、前列腺素或凝血惡烷A2等, 加重或阻止了小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈的肌源性反應(yīng)，從而發(fā)生調(diào)節(jié)障礙。病理v典型表現(xiàn)：腦組織不同區(qū)域明顯充血、水腫、滲出-可逆v毛細(xì)血管破裂出血、微梗死形成v高灌注持續(xù)存在 ,可導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫、腦梗死臨床表現(xiàn)v血壓突然急劇升高，舒張壓常達(dá)120mmHg以上。v頭痛、嘔吐、視物模糊、癲癇、煩躁、不同程度的精神和/或意識(shí)障礙。v少有局灶性定位體征。v血壓控制后癥狀迅速緩解（1272小

5、時(shí))。影像學(xué)表現(xiàn)v大多位于皮層下白質(zhì)也可累及皮層v典型者見于頂枕葉 兩側(cè)對(duì)稱或不對(duì)稱v頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)的病灶一般見于特別嚴(yán)重的病 例, 且通常與椎基底動(dòng)脈供血區(qū)病灶同時(shí)出現(xiàn)v偶可僅表現(xiàn)為腦干或小腦半球受累 ,有作者稱為“高血壓腦干腦白質(zhì)病”影像學(xué)表現(xiàn)vCT表現(xiàn) 平掃：斑片低密度 ，鄰近腦溝、裂、池可狹窄 增強(qiáng)：輕度斑片或斑點(diǎn)狀強(qiáng)化 灌注：CBF,CBV改變 影像學(xué)表現(xiàn)vMR表現(xiàn) T1WI：斑片狀低信號(hào) T2WI：斑片狀高信 FLAIRFLAIR：斑片狀高信號(hào) DWIDWI： 通常等信號(hào) ，可稍低或高（ T2 廓清效應(yīng): ADC值升高和T2WI高信號(hào)的綜合結(jié)果造成 DWI等信號(hào) ） ADCADC值

6、值：明顯升高 T1WI增強(qiáng)：增強(qiáng)：輕度斑片或斑點(diǎn)狀強(qiáng)化DTI:局灶彌散增強(qiáng)- 各向異性的降低PWI: CBF,CBV改變MRS:Cho,Cr增高,NNA輕度降低62歲 男 因高血壓意識(shí)障礙并頭痛v 男，51歲，高血壓病史5年，因頭痛、雙下肢無力3天入院。血壓260/160mmhg，神志清，精神差，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，肌力、肌張力、正常，感覺無異常，腦膜刺激征（），雙側(cè)Chaddock征（），Babinski征（）。 v男，36歲，高血壓病史數(shù)年，情緒激動(dòng)后，突然出現(xiàn)四肢抽搐，短暫意識(shí)喪失，小便失禁半小時(shí)，伴有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊。血壓220/170mmhg。神清，語(yǔ)言流利，四肢肌力

7、V級(jí)，左偏身痛覺減退，雙側(cè)Babinski征（），Chaddock征（），腦膜刺激征（）。 11歲 女 腎性高血壓并頭痛 治療前后59歲 男 因高血壓意識(shí)障礙治療前（AB）后（C）68歲 高血壓患者 治療前后前（A、B），后（C、D）67歲 男性 高血壓治療前2周后復(fù)查67歲 男性 高血壓治療前2周后復(fù)查23歲 孕婦 基礎(chǔ)血壓125/75mmHg200/103mmHg 子癇34歲 孕33W 基礎(chǔ)血壓104/60mmHg153/102mmHg 子癇前期診斷v血壓急劇增高+頭痛、抽搐、意識(shí)障礙+腦后部異常密度或信號(hào)可診斷。v經(jīng)治療血壓降低后，數(shù)小時(shí)至數(shù)日癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)迅速消失，則進(jìn)一步確診

8、。鑒別診斷v急性腦梗死急性腦梗死v上矢狀竇栓塞上矢狀竇栓塞靜脈性腦梗死靜脈性腦梗死vWernicke腦病鑒別診斷v急性腦梗死急性腦梗死 急性腦梗死-細(xì)胞毒性水腫。高血壓腦病-血管源性水腫 。T2 WI均呈高信號(hào)。血管源性水腫因?yàn)榧?xì)胞外水分的增加表現(xiàn)為擴(kuò)散升高 ,ADC ,DWI ,而細(xì)胞毒性水腫則表現(xiàn)為擴(kuò)散受限 ,ADC ,DWI 。DWI是將其與急性腦梗死區(qū)分開的最佳影像學(xué)檢查方法 鑒別診斷 基底動(dòng)脈尖綜合征(TOBS) 是以基底動(dòng)脈頂端為中心直徑2cm范圍內(nèi)的左、右大腦后動(dòng)脈,左、右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端交叉部位的血液循環(huán)障礙導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)損害綜合征。特殊類型的腦梗死（7.6%）（198

9、0年由Caplan提出）常出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上梗死灶,且臨床表現(xiàn)多樣。分為：腦干首端梗死和大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死。 鑒別診斷 腦干首端梗死 多見，多為深穿支或終末支供血,并直接從大血管發(fā)出,易造成血管的損傷。表現(xiàn)為： 1、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（麻痹） 2、瞳孔異常 （大、不規(guī)則、光反應(yīng)消失） 3、意識(shí)障礙和幻覺 影像表現(xiàn)腦干梗死鑒別診斷 大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死 主要表現(xiàn)為視覺障礙及行為異常。影像特征是雙側(cè)丘腦對(duì)稱性成蝶形梗死灶,小腦、枕葉、中腦和顳葉內(nèi)側(cè)也常見到梗死灶,但發(fā)現(xiàn)率較低。鑒別診斷v上矢狀竇栓塞上矢狀竇栓塞靜脈性腦梗死靜脈性腦梗死 MRI:皮質(zhì)和皮質(zhì)下交界區(qū)雙側(cè)片狀異常信號(hào),T1WI ,T2WI FLAIR , MRV:可直接顯示栓塞部位及范圍,PRES患者M(jìn)RV顯示腦靜脈、靜脈竇通暢,無狹窄、異常擴(kuò)張及血栓形成征象鑒別診斷vWernicke腦病 VitB1及煙酸缺乏所致，常見于嗜酒者。俗稱“腦型腳氣病”。好發(fā)年齡5060歲。與血壓無關(guān)。典型癥狀和體征是精神、神經(jīng)異常，眼球運(yùn)動(dòng)障礙及共濟(jì)失調(diào)。 MRI:主要累及雙側(cè)丘腦和腦干 ,較少累及頂枕葉。T1WI ,T2WI FLAIR呈對(duì)稱性高信號(hào),急性期可明顯強(qiáng)化。在MRI 矢狀位測(cè)量乳頭體平均縮小60 % 。 DWI , ADC。MRS: 乙酰天門冬氨酸(